3.

Undang – Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi

Propinsi Papua (Lembaran Negara RI Tahun 2001 Nomor 135,
Tambahan Lembaran Negara Republik Inidonesia Nomor 4151)
Alamat Kantor : Jln. Sele Be Solu II Km.12 Klawalu - Sorong Telp. 335955 & Fax ( 0951) 335954 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang 35 Tahun 2008
tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2008 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG 21 Tahun 2001 tentang Otonomi khusus bagi Provinsi Papua menjadi
NOMOR : 445 / / 2018 Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
TENTANG 4884);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
PENETAPAN FORMULARIUM PADA RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG
Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
4456);
dan untuk menjamin ketersedian obat yang aman, bermanfaat serta
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
bermutu dengan harga terjangkau dalam jumlah dan jenis yang cukup,
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan
maka perlu Penetapan Formularium RSUD SELE BE SOLU Kota
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
Sorong;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
b. Formularium merupakan dasar dalam penggunaan obat-obatan dan Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Standar Terapi pada RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong; Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
8. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas, perlu
9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
ditetapkan dengan surat Keputusan Direktur RSUD SELE BE SOLU
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Kota Sorong.
Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5256);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10,
11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
2. Undang – Undang Nomor 45 Tahun 1999, tentang Pembentukan
39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
Propinsi Irian Jaya Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten Paniai,
12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya dan Kota Sorong
Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi,
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 173,
dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3894) sebagaimana telah
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 8737);
diubah dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2000 tentang
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Perubahan atas Undang-Undang Nomor 45 Tahun 1999 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Pembentukan Propinsi Irian Jaya Tengah, Irian Jaya Barat, Kabupaten
Daerah;
Paniai, Kabupaten Mimika, Kabupaten Puncak Jaya dan Kota Sorong
14. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 72,
Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3960);
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5044);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
16. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
29);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);
19. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
21. Keputusan Menkes Nomor 938/MENKES/SK/XI/1992 tanggal 12
November 1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit;
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;
24. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 189/Menkes/SK/III/2006
tentang Kebijakan Obat Nasional;
25. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
26. Keputusan Menkes Republik Indonesia Nomor
1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit;
27. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/MENKES/SK//V/ 2014
tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional;
28. Peraturan Walikota Sorong Nomor 24 Tahun 2008, tentang Uraian
Tugas Sub Bagian, Sub Bidang, dan Seksi pada Inspektorat, Bappeda,
dan Lembaga Teknis;
29. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 8 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Kota Sorong;
30. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 17 Tahun 2015 tentang Pokok-
Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Sorong
Tahun 2015 Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kota Sorong
Nomor 17);
31. Peraturan Walikota Sorong Nomor 23 Tahun 2013 tentang Pedoman
Penerapan Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah Kota
Sorong;
32. Peraturan Walikota Sorong Nomor 25 A Tahun 2015 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit Umum Daerah SELE BE SOLU Kota Sorong;
33. Peraturan Walikota Sorong Nomor 39 A Tahun 2015 tentang Sistim
Akuntansi Rumah Sakit Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
34. Peraturan Walikota Sorong Nomor 66 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 12 Tahun 2016 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Pekerja SELE BE SOLU Kota
Sorong sebagai Badan Layanan Umum Daerah;
35. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/86A/2014 tentang penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong sebagai Badan
Layanan dengan status Penuh;
36. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/169/2014 tentang
Penunjukan/Pengangkatan Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
37. Keputusan Walikota Sorong Nomor 445/75/2015 tentang penetapan
Standar Pelayanan Minimal pada BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong Kota Sorong;
38. Keputusan Walikota Sorong Nomor 800.05/104/2016 tentang
Perubahan Lampiran Keputusan Walikota Sorong Nomor
800.05/13/2015 tentang Pembentukan Dewan Pengawas dan
Sekretaris Dewan Pengawas Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Sele Be Solu Kota Sorong;
39. Keputusan Direktur RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong Nomor
445/202.1/2016 tanggal 11 Januari 2016 tentang Peraturan Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pemberlakuan Formularium RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Formularium RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong sebagaimana dimaksud
diktum PERTAMA merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
tersedia pada Instalasi Farmasi (Apotek) sebagai acuan/pedoman
penggunaan obat-obatan termasuk pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional.
 KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong, dapat mengunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Komite Farmasi dan Terapi dan Komite
Medik serta mendapatkan instruksi Direktur RSUD SELE BE SOLU Kota
Sorong untuk pengadaan obat dimaksud.
KEEMPAT : Penambahan dan / atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam
Formularium RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong ditetapkan oleh Direktur
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Farmasi dan Terapi serta Komite Medik.
KELIMA : Pembinaan dan Pengawasan atas pelaksanaan keputusan Direktur
RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong ini dilaksanakan oleh Dewan
Pengawas, Satuan Pengawas Internal (SPI), Komite Farmasi dan Terapi,
serta Komite Medik sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sorong
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG,

dr. MARIA CH. HUWAE

PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
NIP. 196303021995032001
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :
1. Walikota Sorong di Sorong (sebagai laporan;
2. Dewan Pengawas BLUD RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
3. Ketua SPI RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
4. Kepala Bidang Pelayanan Medis RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
5. Kepala Bidang Pengembangan RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
6. Kepala Bidang Keuangan RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong di Sorong;
7. Komite Medik RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
8. Komite Farmasi dan Terapi RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
9. Komite Keperawatan RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
10. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya RSUD SELE BE SOLU Kota Sorong;
11. Pertinggal,-.