CASE REPORT

SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :

dr. M. Riza Syah, SpKJ

Dibuat Oleh:

Johanes Mayolus Davy Putra

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA 2019
1
 KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Nama : Johanes Mayolus Davy Putra Tanda Tangan

NIM : 11.2017.002

Pembimbing : dr. M. Riza Syah, SpKJ.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FH Pendidikan : S1
Umur : 31 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Penggangguran Tanggal masuk :
Alamat :

ANAMNESIS
Alloanamnesis pada hari sabtu 12 januari 2019 pukul 22.00
Autoanamnesis pada hari sabtu 12 januari 2019 pukul 22.00

Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh ibu dengan keluhan tidak bisa diam selama kurang lebih 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh ibu dengan keluhan tidak bisa diam selama kurang lebih 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Ibu mengatakan pasien baru dibawa saat ini karena ibu sudah tidak dapat
menghadapinya dan adanya kendala transportasi, selama 1 bulan ini pasien sering tidak dapat

2
tidur, dan meskipun bisa hanya sebentar saja. Selama tidak dapat tidur, selalu ada yang
dilakukan oleh pasien seperti membongkar motor lalu ditinggal begitu saja, menaruh
peralatan masak yang digantung ke lantai, mencabuti daun dan lain-lain. Ibu juga mengatakan
bahwa kesehariannya pasien hanya duduk dan merokok saja, sehari pasien dapat
menghabiskan 2 bungkus lebih rokok. Ibu juga mengatakan pasien sulit untuk disuruh mandi
dan makan, pasien beberapa kali dapat mandi sendiri namun hanya seadanya saja atau
dimandikan secara paksa oleh ibu, sama halnya dengan konsumsi makanan. Selain itu, pasien
suka keluar rumah, dan berkeliling ke toko-toko atau warung makan untuk meminta uang,
dan pasien tidak marah jika tidak diberikan, lalu kemudian uang hasil memintanya diberikan
kepada ibunya lalu melanjutkan kebiasaan sehari-harinya. Ibu juga mengeluhkan bahwa
pasien suka berbicara sendiri dalam bahasa yang sulit dimengerti dan suka tertawa dan
tersenyum tanpa sebab yang jelas, dan pasien mengatakan bahwa pasien sering diberitahu
orang bahwa ayah pasien mati ditembak oleh orang tak dikenal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan bahwa sebelum ayah pasien meninggal karena penyakit 100 hari yang lalu,
pasien sering dibawa kontrol ke RSJ Soeharto Heerdjan, dan selama mengkonsumsi obat,
keluarga pasien merasa bahwa pasien lebih baik, semua keluhan dirasakan berkurang dan
pasien dapat tidur serta dapat melakukan kegiatan sehari-hari meskipun tidak seperti orang
normal, dan kurang lebih selama 2,5 bulan, pasien sudah tidak minum obat kontrol. Pada
tahun 2016 dan 2018 pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan dengan keluhan yang sama, 1
bulan saat dirawat tahun 2016 dan 3 minggu tahun 2018. Riwayat trauma, penyakit jantung,
hipertensi dan gula disangkal oleh ibu pasien dan dikatakan bahwa sebelum tahun 2010
pasien baik-baik saja. Dan ibu pasien juga menyangkal adanya riwayat penggunaan obat-
obatan terlarang dan alkohol

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, 3 saudara pasien adalah perempuan dan
semua sudah menikah. Pasien sekarang tinggal bersama dengan ibu

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien datang dari keluarga yang cukup, ibu pasien mengatakan bahwa mulai Nampak
perbedaan pada pasien saat cintanya ditolak oleh anak tetangga.

3
 Pohon Keluarga Pasien

68 65
Tahun tahun

42 40 40 37 35
38 38 Tahun
Tahun tahun Tahun tahun Tahun
tahun

Laki-laki, meninggal Pasien

Laki-laki, hidup Perempuan, hidup

TANDA - TANDA VITAL

Keadaan Umum : tampak tidak sakit

Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 127/89 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7 0C

STATUS INTERNUS
Mata : mata cekung (+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorak
Cor : BJ I, II murni reguler, Mur-mur (-) gallop (-)
Pulmo : Suara nafas normovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

4
Abdomen : turgor kulit normal, bising usus (+) , nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : edema (-/-) akral dingin (-/-)

STATUS NEUROLOGIS
Saraf kranial (I-XII) : Baik
Rangsang meningeal : Baik
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), tremor (-),
distonia (-), disdiadokokinesis (-)

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan : Pasien seorang laki-laki, berusia 35 tahun, tampak sesuai usia,
menggunakan kaos berwarna merah dengan celana panjang motif tentara, tampak tenang
dan tidak terawat
 Kesadaran : kompos mentis, tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
 Perilaku : pasien berbaring dengan tenang diatas ranjang periksa IGD, dan menatap
wajah pemeriksa saat dilakukan wawancara.
 Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif
 Pembicaraan : bicara baik dan spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi kurang
baik

Alam Perasaan (Emosi)

 Mood : eutim
 Afek : luas
 Keserasian : serasi

5
Gangguan Persepsi
 Halusinasi : ( + ) tanpak perilaku halusinatorik (tiba-tiba berbicara sendiri dengan
bahasa yang tidak jelas, lalu mengatakan kepada pemeriksa jika dia diberitahu ayahnya
mati ditembak)
 Ilusi :(-)
 Depersonalisasi : ( - )
 Derealisasi :(-)

Proses Pikir
 Arus Pikir
o Produktifitas : kaya ide
o Kontinuitas : flights of idea
o Hendaya Bahasa :(-)
 Isi Pikir
o Preokupasi :(-)
o Waham : waham kejar ( + )
o Obsesi :(-)
o Fobia :(-)

Pengendalian Impuls
Baik ( pasien berbaring dengan tenang, berbicara dengan baik, beberapa kali memotong
pembicaraan pemeriksa untuk sebuah ide)

Daya Nilai
 Daya Nilai Sosial : terganggu (pasien merasa tidak salah untuk minta minta uang di
warung-warung dan tempat makan)
 Uji Daya Nilai : tidak terganggu (pasien mengumpulkan uang untuk diberikan kepada
ibu atau keponakan)
 Daya Nilai Realita: tidak terganggu (pasien mengetahui bahwa sedang di rumah sakit
karena dibawa oleh ibunya)

6
Tilikan
Derajat 2 (kesadaran sedikit bahwa memiliki gangguan, tetapi menyangkal bahwa
memerlukan pertolongan)

Reliabilitas
Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Cek darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit)
 Elektrolit darah (Na, K, Cl, GDS)
 Fungsi ginjal (ureum kreatinin)

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Halusinasi auditorik berupa bisikan yang memberikan sebuah ide
 Waham kejar berupa menyatakan bahwa ayah pasien mati ditembak oleh orang tak
dikenal
 Perilaku kacau yang didapati dari alloanamnenis dimana pasien suka membongkar
motor, mencabuti daun dan meletakkan alat masak yang di gantung ke lantai
 Bicara kacau yang didapati dari alloanamnesis dimana pasien suka bicara sendiri dengan
bahasa yang sulit untuk dimengerti
Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, degeneratif, infeksi,
penyakit vaskuler, trauma, epilepsi, neoplasma, toxic, herediter).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan
adanya riwayat:Terdapat perilaku halusinatorik. Terdapat waham kebesaran
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada

7
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Tidak ada.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
GAF HLPY: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik).
DIAGNOSA MULTIAKSIAL

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

 Aksis II : Tidak ada
 Aksis III : Tidak ada
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V :
o GAF current: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).
o GAF HLPY: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).

PENATALAKSANAAN

Non farmakologis

 Psikoedukasi keluarga pasien

 Rawat inap

Farmakologis

 Risperidon 2 x 2 mg/ hari

PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Sanam : dubia ad bonam
Quo Ad fungionam : dubia ad bonam