Lembar Uji Petik 4

Skor Nilai
No Pertanyaan Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
A Proses pembentukan Tim Pengadaan

Apakah ada pembentukan Tim Pengadaan yang

Berita Acara pembentukan Tim
(a) Compliance independen (dibuktikan dengan Berita Acara dan 1 100
Pengadaan, termasuk lampirannya
Pakta Integritas) ...?

Data SIM dibandingkan dengan realisasi

Apakah data pembentukan Tim Pengadaan konsisten dokumen pembentukan Tim Pengadaan.
(b). Accuracy 1 100
terisi dalam Modul 2 SIM

Dokumen RKM dibandingkan dengan

Apakah pembentukan Tim Pengadaan dilakukan dokumen Berita Acara pembentukan Tim
(c). Time Liness 1 100
setelah RKM disetujui Pengadaan.

B Proses Pengadaan

Data RKM (perencanaan) dibandingkan

(a) Compliance Konsistensi antara Spesifikasi Teknis, Harga Satuan 1 100
dengan data realisasi pengadaan

Data RKM dibandingkan dengan data

Kesesuaian pemaketan dan metode pengadaan
(b). Accuracy SIM perencanaan pengadaan (Modul 2) 1 100
antara RKM dengan data SIM Modul 2 & 4
dan realisasi pengadaan (Modul 4).

Apakah tanggal tanda tangan kontrak pengadaan Dokumen kontrak pengadaan

(c). Time Liness 1 100
setelah diterbitkan PKS dibandingkan dengan PKS

C Dokumen Proses Pengadaan

Apakah dokumen proses pengadaan tersimpan
dengan baik (dibukukan) di KKM? dan dapat diakses
(a) Compliance Check List dokumen Proses Pengadaan 1 100
oleh masyarakat

Konsistensi antara dokumen proses pengadaan

Data SIM dibandingkan dengan real
(b). Accuracy dengan Juknis dan data SIM Modul 4 (tahapan 1 100
dokumen proses pengadaan
pengadaan dan substansi sesuai format dalam Juknis)

Apakah serah terima dokumen dilakukan, setelah Data SIM dibandingkan dengan real
(c). Time Liness 1 100
selesainya kegiatan pengadaan/uji fungsi dokumen proses pengadaan

Total 9 100
 Skor Nilai
No Pertanyaan Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
2. Sarana Air Minum dan Sanitasi Sekolah
Compliance a. Apakah pelaksanaan konstruksi telah sesuai dengan Gambar rencana dan fisik terbangun
gambar rencana(serta perubahannya) 1 100

b. Material yang digunakan sesuai dengan spesifikasi Chek Material on site

1 100
teknis yg ditentukan
c. Apakah ada dokumen hibah/ijin pakai, dan ijin dilewati Surat hibah/ijin sesuai dengan
untuk setiap bangunan SPAM penempatan sarana 1 100

a. Apakah pelaksanaan kegiatan konstruksi sudah Kesesuaian Progres fisik terbangun dan
sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang telah Jadwal pelaksanaan konstruksi yang
Timeliness direview sesuai dengan ketersediaan material dan telah di review 1 100
ketersediaan tenaga (kurva S)
Total 4 100
3. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
A Kegiatan Hasil Pemicuan dan Promosi Kesehatan
1 Apakah ada tim STBM yang terbentuk di tingkat desa? meninjau dokumen;berita acara disertai
dengan wawancara dengan aparat desa, 1 100
bidan desa, sanitarian
2 Apakah 8 Kegiatan dalam BOK puskesmas dilaksanakan di masyarakat?
a. Apakah pemicuan dilaksanakan dengan difasilitasi meninjau dokumen;berita acara disertai
oleh Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas dengan wawancara dengan aparat desa, 1 100
(sanitarian) ? bidan desa, sanitarian
b. Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau dokumen;berita acara dan hasil
(sanitarian) terlibat dalam proses Identifikasi masalah IMAS disertai dengan wawancara dengan
dan analis situasi (IMAS) perilaku kesehatan aparat desa, bidan desa, sanitarian 1 100

c. Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau draft kontrak sosial, Rencana
(sanitarian) serta kader AMPL melakukan monitoring aksi masyarakat, dan wawancara dengan
secara rutin paska pemicuan Tim monitoring/tim STBM desa 1 100

d Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau dokumen berupa peta sanitasi
(sanitarian) melakukan pendampingan rutin dan buku kader disertai wawancara ke
pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader kader AMPL, bidan desa, sanitarian, 1 100
aparat desa

e Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas meninjau produk promosi kampanye

(sanitarian) melakukan pendampingan rutin tentang
kampanye cuci tangan pakai sabun
Compliance
f Apakah Kampanye Hygiene sanitasi sekolah
difasilitasi oleh Puskesmas
g Apakah Puskesmas terkait melakukan surveilans
Kualitas air (pra dan paska kontruksi)
CTPS, dan melakukan wawancara
dengan bidan desa, sanitarian dan 1 100
aparat desa
meninjau produk kampanye hygiene
sanitasi sekolah dan wawancara bidan 1 100
desa, sanitarian
wawancara ke Sanitarian, kader AMPL,
Kader kesehatan dan fasilitator, serta
pengecekan berkas hasil uji kualitas air 1 100

No Pertanyaan
h Apakah Tim STBM Kecamatan/petugas puskesmas
(sanitarian) melakukan verifikasi Stop Buang air besar dan wawancara dengan sanitarian, bidan
sembarangan (SBS)
3 Apakah tim STBM Desa memantau dan mencatat
perkembangan akses sanitasi (perubahan perilaku
SBS dan CTPS di masyarakat dan sekolah serta
sarana jambannya.
4 Apakah tim STBM Kecamatan dan Kabupaten pernah
datang untuk melakukan verifikasi data akses sanitasi
(perubahan perilaku, jamban, dan cuci tangan)
5 Apakah sudah ada aturan masyarakat atau aturan
desa yang memuat aturan atau sanksi terkait PHBS
dan Stop BABS bagi warga setempat?
1 apakah anggota tim STBM Desa sudah memenuhi
keterwakilan komponen masyarakat khususnya
masyarakat miskin dan disabilitas ?
2 Selain dana BOK Puskesmas, apakah desa
menyediakan anggaran untuk perubahan perilaku dan
percepatan stop BABS?
3 Apakah data dasar sanitasi (Jamban sehat permanen,
jamban sehat semi permanen dan sharing) hasil IMAS
sudah sesuai dengan data yang diupdate di MIS
maupun STBM?
Accuration 4 Apakah penambahan jumlah KK yang berubah
perilaku dan membangun jamban paska pemicuan
sesuai dengan RKM serta kesanggupan masyarakat?
5 apakah aturan desa tentang sanksi jika masih
ditemukan BABS benar benar berlaku, adakah
himbauan atau papan aturan yang dipasang di tempat
umum?
1 Apakah pemicuan dilakukan sebelum penyusunan
RKM?
Timeline
2 Apakah pencapaian ODF sesuai dengan target waktu
yang direncanakan di RKM ?
B Kegiatan promosi kesehatan masyarakat dan sekolah
Skor Nilai
Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
meninjau dokumen berita acara verifikasi
1 100
desa, kader AMPL
wawancara dengan Sanitarian, Kader
AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa,
dan Fasilitator, serta pengecekan hasil 1 100
catatan di buku kader/update peta sosial
wawancara dengan Sanitarian, Kader
AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa,
dan Fasilitator serta pengecekan berita 1 100
acara verifikasi
meninjau dokumen perdes/surat
1 100
interview dengan Tim STBM desa
1 100
Interview dengan Tim STBM desa,
kepala desa, bidan desa, sanitarian dan 1 100
fasilitator
Pengecekan dokumen dan membuka
data di MIS maupun STBM melalui
mobile (HP), serta didukung proses 1 100
interview ke sanitarian, fasilitator dan tim
STBM desa
meninjau ulang dokumen RKM dan
wawancara ke Sanitarian, Kader AMPL,
1 100
Kader Kesehatan, Bidan Desa
pengecekan papan informasi yang berisi
himbauan/aturan/sanksi tentang PHBS
dan larangan BABS sudah terpasang di
tempat umum serta didukung dengan
1 100
wawancara ke masyarakat apakah
aturan tersebut sudah disosialisasikan
meninjau dokumen berita acara
pemicuan, serta wawancara dengan
Sanitarian, Kader AMPL, Kader 1 100
Kesehatan, Bidan Desa, dan Fasilitator
wawancara ke Kader AMPL, Kader
Kesehatan, Bidan Desa, aparat Desa 1 100
sambil meninjau dokumen RKM
 Skor Nilai
No Pertanyaan Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1 Apakah kegiatan promosi kesehatan untuk perubahan wawancara dengan Sanitarian, Kader
perilaku yang diterapkan di masyarakat/sekolah sudah AMPL, Kader Kesehatan, Bidan Desa, 1 100
Compliance dilakukan oleh KKM? dan Fasilitator
2 Apakah guru UKS dilibatkan dalam pemantauan wawancara ke guru UKS, siswa sekolah
1 100
sarana sanitasi dan perilaku murid?
1 Apakah kegiatan promosi kesehatan untuk perubahan Sanitarian, Kader AMPL, Kader
perilaku (Kampanye SBS & CTPS) yang diterapkan di Kesehatan, Bidan Desa, dan Fasilitator,
masyarakat/sekolah sesuai dengan RRK (Rancangan perwakilan masyarakat, sarana CTPS
1 100
Rinci Kegiatan) Komponen kesehatan dalam RKM dan terbangun, ketersediaan sabun
dilakukan di lokasi sasaran PAMSIMAS

Accuration 2 apakah kegiatan promosi kesehatan (demonstrasi meninjau hasil monitoring paska kegiatan
CTPS, kampanye SBS dan CTPS melalui berbagai promosi apakah ada catatan
media lokal yang tersedia seperti : poster, baliho, masyarakat/siswa yang berubah perilaku
leaflet, spanduk, banner, kalender, stiker, tugu, dll) tidak BABS dan menerapkan CTPS,
berpengaruh terhadap perubahan perilaku untuk Stop wawancara ke bidan desa, sanitarian,
BABS dan 100% CTPS guru UKS, kader AMPL, tim STBM desa,
masyarakat
Timeline Apakah pelaksanaan promosi/kampanye/penyuluhan meninjau dokumen RRK di RKM,
kesehatan (masyarakat/sekolah) dilakukan sesuai wawancara dengan kader AMPL,
rencana waktu yang tertuang dalam RRK di Rencana sanitarian 1 100
kerja masyarakat?

4. Penyiapan APBDesa
a Aparat Pemdes (Dokumen APBDes)
Apakah Pemerintah Desa mengalokasikan dana
minimal 10% dari nilai RKM untuk pembangunan,
Compliance pemanfaatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana 1 100
kesehatan, air bersih dan sanitasi lingkungan
tercantum dalam dokumen APBDesa ?
b Apakah data alokasi dana APBDesa minimal 10% dari
Accuracy 1 100
nilai RKM sesuai dengan data SIM? Data SIM
c Apakah pengalokasian APBDesa untuk RKM sebesar Aparat Pemdes (Dokumen APBDes)
Timeliness minimal 10% masuk dalam APB Desa tahun 1 100
sebelumnya?
Total 3 100
5. Pencairan BLM Tahap I
Apakah dokumen pencairan dana tahap I sudah Cek dokumen yang tersedia di KKM
a. lengkap sesuai dengan tahapan pencairan ? 1 100

Apakah kas KKM dan satlak pernah lebih dari Rp 2 Cek buku tabularis (kas) dan kas
b. juta dalam kurun waktu lebih dari 5 hari dalam waktu 1 dipegang bendahara 1 100
bulan terakhir
Compliance Apakah masih ada bukti pembayaran yang belum di Cek dokumen bon dan nota toko serta
c. catatkan atau baru dicatatkan dalam pembukuan buku tabularis KKM 1 100
seminggu setelah transaksi?
 Skor Nilai
No Pertanyaan Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
Apakah transaksi pengadaan dengan nilai di atas Rp Cek buku rekening bank, invoice pihak
d. 10,000,000 dilakukan melalui mekanisme transfer? ketiga, serta bukti transfer 1 100

Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil Pengecekan antara hasil aplikas MK
a. pengukuran kinerja di aplikasi MK dengan Pembukuan KKM 1 100
Accuracy
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap I pada SIM Pengecekan antara data MIS dengan
b. sesuai dengan dokumen LPD Tahap I di KKM 1 100
dokumen LPD KKM
a. Apakah penyaluran dana BLM Tahap 1 dilakukan Schedul pencairan dana sesuai dengan
sesuai dengan waktu yang di tetapkan? yang sudah ditetap dalam rencana kerja 1 100
tahunan
Timeliness
Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap
b. 1 sudah mulai dipersiapkan untuk pengajuan tahap wawancara dengan bendahara KKM 1 100
selanjutnya?
Total 8 100
6. Pelatihan Tingkat Masyarakat
a. Daftar Hadir Pelatihan
Apakah peserta pelatihan terdiri dari keterwakilan
kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan 1 100
Compliance antara jumlah laki-laki dan perempuan dimana peserta
perempuan minimal 40% dari total peserta?
b. Apakah 4 pelatihan telah dilaksanakan dan Berita Acara Pelaksanaan Pelatihan
pelaksanaannya dilakukan terpisah? 1 100

a. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan

cara menyambung pipa yang baik dan benar dalam 1 100
pelatihan Teknis SAMS?
b. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan
Pembukuan KKM dalam pelatihan Administrasi 1 100
Keuangan ?
Accuracy c. Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang Materi/Modul Pelatihan
CTPS yang baik dan benar dalam pelatihan kesehatan 1 100
?
d. Apakah Data peserta pelatihan pada Data SIM Modul Data SIM Modul 4 dan Berita Acara
4 sesuai dengan data yang tercantum pada Berita Pelaksanaan pelatihan
Acara Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat 1 100
(Daftar Hadir)?
Apakah kegiatan pelatihan tingkat masyarakat di Berita Acara Pelaksanaan Pelatihan
Timeliness laksanakan sebelum pelaksanaaan kegiatan RKM ? 1 100

Total 7 100
Lembar Uji Petik 5

Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Sarana Air Minum
a. Apakah sarana yang dibangun kualitasnya sesuai dengan Gambar rencana dan fisik terbangun
spesifikasi teknis, kelengkapan sarana terpenuhi dan 1 100
memperhatikan pengamanan sarana

b. Apakah penggunaan pipa PVC telah ditanam sesuai kedalaman Gambar rencana dan fisik terbangun
yang disyaratkan ( minimal 50 CM) 1 100
Compliance
c. Apakah telah dilengkapi SPAL untuk sarana umum sehingga Gambar rencana dan fisik terbangun
tidak ada genangan air disekitar sarana 1 100
d. Apakah telah memenuhi disain universal (ada hendrill, ramp, Gambar rencana dan fisik terbangun
kloset duduk, ukuran ruangan) untuk KU/HU dan Jamban 1 100
Sekolah, CTPS
a. Apakah realisasi jumlah penerima manfaat sama dengan Dokumen RKM dan daftar pelanggan KP-
SPAMS 1 100
minimal yang direncanakan
Accuracy b. Apakah sudah ada pendaftaran dan progres pembayaran biaya Dokumen RKM dan bukti pembayaran
pemasangan sambungan rumah minimal 30% dari target RKM pemasangan SR pada KP-SPAMS 1 100

B Sarana Air Minum dan Sanitasi Sekolah

a. Apakah pelaksanaan konstruksi selesai sesuai dengan batas Kesesuaian antara Jadwal pelaksanaan
Timeliness waktu yang ditentukan dalam PKS konstruksi (kurva S) dan fisik terbangun 1 100

Total 7 100
2. Kegiatan Hasil Pemicuan dan Promosi Kesehatan Masyarakat
1 Apakah kegiatan sanitasi (membangun jamban sehat dan meninjau Dokumen RPJMDesa, PJM Pro
kampanye perubahan perilaku) masuk dalam perencanaan aksi, wawancara dengan aparat desa, 1 100
anggaran desa? bidan desa

Compliance 2 Apakah desa ikut berkontribusi untuk memberikan subsidi ke meninjau Berita acara pemberian subsidi
masyarakat miskin yang tidak mempunyai kemampuan bagi masyarakat miskin, Peta sosial
membangun jamban sehat, melalui anggaran APBD desa? sanitasi dan wawancara dengan aparat 1 100
desa, bidan desa

1 Apakah dalam dokumen PJM Pro aksi desa sudah menuangkan meninjau dokumen PJM Pro aksi desa
target 100% sanitasi? 1 100

2 Apakah kegiatan paska pemicuan (pemicuan lanjutan, meninjau RRK dalam RKM, wawancara
kampanye perubahan perilaku stop BABS dan penerapan dengan kader AMPL, bidan desa,
Accuration
CTPS, monitoring berkelanjutan, verifikasi desa, update peta sanitarian, fasilitator, aparat desa
sosial, dll) sudah dilaksanakan sesuai yang tertuang dalam 1 100
RKM atau sesuai dengan rencana kegiatan yang sudah disusun
oleh desa melalui kegiatan dana desa?

1 apakah desa memiliki komitmen Stop BABS/ 100% akses meninjau Surat Pernyataan Komitmen,
Timeline sanitasi pada tahun pelaksanaan PAMSIMAS tersebut? Kepala Desa 1 100

Total 5 100
 Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
3. Promosi Kesehatan dan Layanan HS sekolah
1 Apakah desa berpartisipasi aktif dalam mendukung peningkatan wawancara dengan kader AMPL, Bidan
PHBS sekolah dengan ikut terlibat dalam pembangunan sarana Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah
sanitasi (jamban dan sarana CTPS)? 1 100

Compliance
2 Apakah Kader AMPL desa ikut terlibat kegiatan pemicuan, wawancara dengan kader AMPL, Bidan
demonstrasi CTPS maupun pemantauan secara rutin di Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah
1 100
sekolah?

1 Apakah jumlah sarana sanitasi (Jamban sehat dan sarana wawancara dengan kader AMPL, Bidan
CTPS) yang terbangun di sekolah sudah memenuhi kapasitas Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah
1 100
guru dan siswa?

Accuration 2 apakah produk produk kampanye Stop BABS dan CTPS meninjau lokasi pemasangan produk
terdistribusikan baik di sekolah dan dipasang pada tempat yang produk kampanye stop BABS dan CTPS,
seharusnya serta wawancara dengan guru UKS, wali 1 100
kelas, bidan desa, kader AMPL

1 Apakah kegiatan promosi kesehatan untuk guru dan siswa wawancara dengan kader AMPL, Bidan
Timeline (kampanye stop BABS dan CTPS) sudah menjadi kegiatan rutin Desa, Guru UKS dan Kepala sekolah 1 100
UKS?
Total 10 100
4. Pencairan APBDesa dan dana lainnya (DAK, HAMP, APBD murni, dst)
a. Aparat Pemdes (Dokumen LPJ APBDes)
Apakah pencairan APBDesa dan dana lainnya (DAK, HAMP,
Compliance APBD murni, dst) dicairkan untuk pembangunan, pemanfaatan 1 100
dan pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan, air bersih
dan sanitasi lingkungan kegiatan di RKM?
b
Accuracy Apakah realisasi pencairan dana APBDesa dan dana lainnya 1 100
(DAK, HAMP, APBD murni, dst) sesuai dengan data SIM? Data SIM
c Aparat Pemdes (Dokumen LPJ APBDes)
Apakah kegiatan yang dibiayai APBDesa dan dana lainnya
Timeliness (DAK, HAMP, APBD murni, dst) dilaksanakan pada tahun 1 100
berjalan atau setelah tahun berjalan (maksimal 1 tahun setelah
tahun berjalan) ?
Total 3 100
5. Pencairan dana swadaya masyarakat dan in-kind
Compliance a. Apakah ada pihak lain yang membantu menalangi kontribusi in Daftar kontribusi
cash masyarakat? 1 100
b. Apakah terdapat jadwal melakukan kerja gotong royong sebagai Jadwal Kontribusi in kind
wujud kontribusi in kind masyarakat? 1 100
c. Apakah terdapat daftar bahan/material yang diberikan Jadwal Kontribusi in kind
1 100
masyarakat?
Accuracy a. Apakah nilai kontribusi masyarakat yang tercantum pada Data Data SIM Modul 2 dan Realisasi
SIM Modul 2 dengan Nilai Kontribusi realisasi sama? 1 100
b. Apakah terdapat daftar masyarakat yang memberikan kontribusi Daftar kontribusi
in cash dan in kind? 1 100
 Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
Timeliness a. Apakah kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (in Rek KKM
cash) telah tercantum pada Rekening KKM sebelum pencairan 1 100
Dana BLM termin I?
b. Apakah kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai (in Rek KKM
cash) telah 100% terkumpul pada rekening sebelum pencairan 1 100
Dana BLM Termin III?
Total 7 100
6. Pencairan BLM Tahap II (UP-5)
Apakah dana kas satlak hanya dipegang oleh bendahara satlak/KKM Wawancara dengan bendahara, koordinator,
a. 1 100
dan tidak dipegang oleh orang lain? serta anggota KKM
Compliance
Apakah semua dokumen pembukuan dan pelaporan tersedia setiap Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
c 1 100
saat di sekretariat KKM? pendukung di KKM
Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil pengukuran Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
a. 1 100
kinerja di aplikasi MK? pendukung di KKM
Accuracy
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap II pada SIM sesuai dengan Pengecekan antara data MIS dengan
b.
dokumen LPD KKM 1 100
dokumen LPD Tahap I di KKM?
Apakah penyaluran dana BLM Tahap 2 dilakukan sesuai dengan waktu Schedul pencairan dana sesuai dengan yang
a. yang di tetapkan? sudah ditetap dalam rencana kerja tahunan 1 100
Timeliness
Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap 2 sudah mulai
b. Wawancara dengan bendahara KKM 1 100
dipersiapkan untuk pengajuan tahap selanjutnya?
Total 6 100
7. Pencairan BLM Tahap III (UP-5)
Apakah dokumen pembukuan dan pelaporan keuangan KKM tersedia Cek pembukuan, pelaporan, dan bukti
a. 1 100
di sekretariat KKM? pendukung di KKM
Apakah transaksi dengan nominal di atas 10juta dilengkapi dengan Cek buku rekening bank, invoice pihak ketiga,
Compliance
b. 1 100
bukti transfer ke supplier/vendor? serta bukti transfer
Apakah bendahara memegang uang KKM kurang dari 2 juta selama 5 Cek buku kas, tabularis, bukti-bukti transaksi
c. hari ke belakang? serta wawancara dengan bendahara KKM 1 100

Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil pengukuran Pengecekan antara hasil aplikas MK dengan
a. 1 100
Accuracy kinerja di aplikasi MK? Pembukuan KKM
Apakah RPD Tahap I dan LPD Tahap II pada SIM sesuai dengan Pengecekan antara data MIS dengan
b. 1 100
dokumen LPD Tahap I di KKM? dokumen LPD KKM
Apakah penyaluran dana BLM Tahap 3 dilakukan sesuai dengan waktu
Schedul pencairan dana sesuai dengan sudah
a. yang di tetapkan? 1 100
ditetap dalam rencana kerja tahunan
Timeliness Apakah penyusunan laporan penggunaan dana tahap 3 sudah mulai
b. Wawancara dengan bendahara KKM 1 100
dipersiapkan untuk pengajuan tahap selanjutnya?
Apakah dana yang belum termanfaatkan sudah dikembalikan ke Kas Cek Berita Acara pengembalian dana ke Kas
c. 1 100
Negara ? Negara
Total 14 100
Lembar Uji Petik 6

Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Penyelesaian kegiatan konstruksi , uji fungsi & Berita Acara
Serah Terima/BAST & Penyiapan O& P
Compliance a. Kualitas konstruksi sarana air minum terbangun Chek fisik dilapangan
sesuai dengan spesifikasi teknis (penyambungan
1 100
pipa, kedalaman penanaman pipa, tidak ada
kebocoran, dll)
b. Sarana sanitasi sekolah yang dibangun dapat Chek fisik dilapangan
dimanfaatkan? Dan telah dilengkapi dengan 1 100
pemenuhan kebutuhan air
c. Kualitas air minum yang diditribusikan tidak berbau, Chek di unit pelayanan dan
1 100
tidak berasa, dan tidak berwarna hasil uji kualitas air
d. Sarana unit pelayanan air minum yang dibangun Chek sarana unit pelayanan
(HU/KU/SR) sudah mencukupi dengan kebutuhan dilapangan (jumlah SR,
pemanfaat pelayanan air minum jumlah KU, jumlah HU 1 100
terhadap pemanfaat air
minum)
e. KP-SPAMS telah mempunyai ADART dan telah Chek dokumen KPSPAMS
mempersiapkan mekanisme penerapan iuran
dimana besaran iuran yang ditetapkan sudah 1 100
mencukupi untuk biaya pengoperasian dan
pemeliharaan sarana
f. KP-SPAMS telah mempersiapkan kegiatan Chek dokumen KPSPAMS-
operasional dan pemeliharaan meliputi administrasi pengumpulan
pengumpulan biaya untuk biaya sambungan rumah iuran untuk biaya sambungan
rumah, wawancara dengan 1 100
warga masyarakat yang
melaksanakan SR

Accuracy a. Apakah realisasi penerima manfaat air minum telah Wawancara dengan KP-
sesuai dengan dengan data yang diinput dalam SIM SPAMS dan SIM Modul 4 -
1 100
Modul 4 realisasi pemanfaat air
minum
b. Apakah kelengkapan dokumen Penyelesaian Chek dokumen
Kegiatan telah terpenuhi (LP2K, SP3K, Berita
1 100
Acara Uji Fungsi, Berita Acara Serah
Terima Kegiatan Kepada KSPAMS)
 Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
c. Apakah sarana air minum dan sanitasi yang Chek fisik dilapangan 1 100
dibangun telah mempertimbangkan pada layanan
dan infrastruktur air minum dan sanitasi (SPAMS)
yang memenuhi kebutuhan setiap orang dalam
masyarakat: perempuan dan laki-laki, anak
perempuan dan anak laki-laki, penyandang
disabilitas, orang-orang yang sakit atau terluka,
orang tua, wanita hamil dan kelompok lain.

Timeliness a. Apakah penyelesaian kegiatan RKM telah sesuai Chek Dokumen PKS
dengan PKS dan bila terjadi perubahan waktu
1 100
penyelesaian kegiatan telah dilengkapi dengan
Amandemen PKS
Total 10 100
2. Alih Kelola
a Satker Kabupaten/ Surat
Apakah diterbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian Pernyataan Penyelesaian
1 100
Kegiatan (SP3K) oleh Ketua DPMU Kabupaten sebelum Kegiatan (SP3K)
Compliance menandatangani Berita Acara Serah Terima?
b KPSPAMS/ Berita Acara Serah
Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS Terima Pengelolaan SPAMS 1 100
sudah diterbitkan?
a Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS KPSPAMS/ Berita Acara Serah
sudah dilengkapi dengan tanda tangan Koordinator Terima Pengelolaan SPAMS
1 100
KKM, Ketua SPAMS, Fasilitator Senior, FM CD dan Kepala
Accuracy Desa?
b Apakah Infrastruktur/ bangunan dan kelengkapan yang KPSPAMS/ Berita Acara Serah
diserahkan oleh KKM sesuai dengan yang diterima oleh Terima Pengelolaan SPAMS 1 100
KP-SPAMS?
KPSPAMS/ SIM
Timeliness Apakah Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS 1 100
diterbitkan sesuai dengan jadwal yang ditentukan?
Total 5 100
3. Tindak Lanjut pemicuan dan perubahan perilaku
Compliance a. Apakah di dalam Struktur KP SPAMS terdapat unit Meninjau dokumen dan
kesehatan yang berperan dalam pemantauan menuju wawancara dengan aparat desa 1 100
Stop Buang air besar sembarangan?
b. Apakah desa memiliki komitmen untuk SBS 100% dan wawancara dengan aparat desa,
1 100
CTPS 100%? bidan desa
 Skor Nilai
No Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
Accuration a. Apakah promosi PHBS dilaksanakan melalui keluarga, wawancara dengan aparat desa, Media promosi PHBS yang
institusi desa, fasilitas umum seperti sekolah, tempat bidan desa, BP SPAMS diterapkan boleh salah satu atau
1 100 semuanya yang ada di desa
ibadah, dan atau melalui media massa baik cetak atau
elektronik? tersebut
b. Apakah ada upaya pemantauan dan verifikasi terhadap meninjau dokumen;berita acara
perubahan perilaku di masyarakat yang dilaksanakan disertai dengan wawancara
secara partisipatif oleh kader, KP-SPAMS, aparat desa, dengan aparat desa, bidan
1 100
tokoh agama/adat/masyarakat yang dikoordinasikan oleh desa, sanitarian, kader AMPL
sanitarian

Timeline a. Apakah dusun sasaran PAMSIMAS pada akhir wawancara dengan aparat desa,
pembangunan SAM, perubahan perilaku masyarakat bidan desa, BP SPAMS
1 100
untuk Stop Buang Air besar Sembarangan terjadi
(mencapai Dusun SBS)?
Total 5 100
Lembar Uji Petik 7

Skor Nilai
No. Pertanyaan METODE Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. Penerapan Tarif
a. Apakah masih terdapat pemakai air yang tidak membayar iuran? Wawancara dengan KPSPAM 1 100
Compliance
Apakah iuran telah mencukupi untuk menutup biaya operasional?
c Cek penetapan iuran dan BOP 1 100
Apakah masih ada yang tidak membayar iuran karena distribusi air Cek pentapan besarnya iuran dan
a. 1 100
dirasa tidak adil? distribusi air
Accuracy
Apakah beban biaya operasional masih dirasa terlalu tinggi? Pengecekan antara data MIS
b.
dengan dokumen LPD KKM 1 100
Apakah iuran sudah dicatat dalam buku bantu iuran wajib dan iuran Cek pembukuan
a. 1 100
Timeliness bulanan sesuai ketemtuan?
Apakah pemanfaatan iuran sudah dicatat dalam buku bantu iuran
b. Wawancara dengan KPSPAMS 1 100
wajib dan buku bantu iuran bulanan?
Total 6 100
2. Pengetesan Kualitas Air secara Rutin
Compliance a Apakah ada pengecekan air yang dilakukan secara periodik Meninjau dokumen dan 1 100
dan terbiayai untuk menjamin seluruh sumber air dan air hasil wawancara dengan aparat
olahan di sarana PAMSIMAS memenuhi standar? desa, KP-SPAMS, Sanitarian,
bidan desa
b Apakah pengambilan sampel air dilakukan oleh sanitarian atau Meninjau dokumen dan 1 100
petugas yang memiliki ketrampilan khusus? wawancara dengan sanitarian,
bidan desa, KP-SPAMS dan
aparat desa
Accuration a Apakah hasil pengujian kualitas air diberikan kepada KP- Meninjau dokumen dan 1 100
SPAMS sebagai pengelola untuk dokumentasikan dan wawancara dengan KP-
diinformasikan kepada warga. SPAMS, sanitarian, bidan desa

b Apakah hasil pengujian kualitas air dipublikasikan yang Meninjau dokumen dan 1 100
didalamnya memuat rekomendasi serta saran tindak lanjut jika wawancara dengan KP-
terdapat parameter ukur yang tidak memenuhi standar SPAMS, sanitarian, bidan desa
kesehatan?
Timeline a Apakah setelah sarana air minum terbangun dan air sudah Meninjau dokumen dan 1 100
dapat mengalir maka dilakukan uji kualitas air kembali untuk wawancara dengan KP-
memastikan kualitas air yang disalurkan untuk warga SPAMS, sanitarian, bidan
memenuhi standar kesehatan? desa, aparat desa
Total 5 100

3. Operasional dan Pemeliharaan pada tahap kegiatan pengembangan SPAMS dan keberlanjutan

a. Apakah iuran/tarif air minum telah diatur legalitasnya, Chek dokumen KP-SPAMS 1 100
melalui Peraturan Desa tentang legalitas penerapan
iuran
 Skor Nilai
No. Pertanyaan METODE Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
b. Apakah KPSPAMS telah memiliki Laporan Rutin tentang Chek dokumen KP-SPAMS 1 100
iuran ? tentang pembukuan
penerimaan iuran dan
pengeluaran
c. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan telah berperan Chek dokumen KPSPAMS
Compliance dalam pengembangan pelayanan oleh KPSPAMS dalam dalam pengembagan untuk
rangka mendukung pencapaian Akses Universal Tahun pencapaian akses universal
1 100
2019 melalui program Kemitraan dan realisasi program
Kemitraan

d. KPSPAMS telah mempunyai daftar asset Chek dokumen KP-SPAMS

1 100
e. KPSPAMS telah melakukan pengujian kualitas air secara Chek periode hasil uji
1 100
rutin (maximal setiap 6 bulan) kualitas air
a. Kesesuaian kondisi administrasi keuangan (pembukuan) Chek pembukuan
KPSPAMS dengan SIM modul 7.3 KPSPAMS dengan data
1 100
yang diinput SIM Modul 7.3

b. Kesesuaian kondisi iuran SAM dengan yang diinput SIM Wawancara dengan KP-
modul 7.3 SPAMS dan SIM Modul 7.3 1 100
- iuran
c. Kesesuaian keberfungsian SAM dengan SIM modul 7.3 Chek fisik dilapangan
Accuracy 1 100
dengan SIM Modul 7.3
d. Kesesuaian penerima manfaat air minum dengan SIM Wawancara dengan
modul 7.3 KP=SPAMS, Chek fisik
1 100
dilapangan dengann SIM
Modul 7.3
e. Kesesuaian jumlah SR dengan SIM modul 7.3 Dokumen KP-SPAMS
tentang pelanggan SR dan 1 100
SIM Modul 7.3
a. KPSPAMS sudah mempunyai rencana pengembangan Chek dokumen KP-SPAMS 1 100
layanan air minum dan sanitasi untuk tercapainya tentang rencana pelayanan
pelayanan 100% paling lambat tahun 2019 100% (RKM 100%,
Timeliness
PJMproAksi yang telah
diintegrasikan dalam
RPJMDesa)
Total 11 100
 Skor Nilai
No. Pertanyaan METODE Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
4. Prioritas Pemanfaat Penyandang Disabilitas dan Warga Termiskin Dalam Desa
Compliance a. Apakah Desain pelayanan SAM dan sarana sanitasi Wawancara denngan 1 100
sesuai dengan kondisi penduduk berkebutuhan khusus KPSPAMS, Check
dokumen RKM dan sarana
yang terbangun, dan peta
sosial pelayanan
b. Apakah masyarakat miskin sudah termaasuk pelayanan Wawancara denngan 1 100
prioritas SAM KPSPAMS, Check
dokumen RKM dan sarana
yang terbangun, dan peta
sosial pelayanan
Accuracy a. Apakah masyarakat mudah (misalnya jarak, proporsional dalam Masyarakat berkebutuhan 1 100
desain, dll) dalam mengakses SAM dan sarana sanitasi yang khusus dan miskin
terbangun
b. Apakah jumlah masyarakat miskin dan berkebutuhan khusus Data SIM Modul 4 dan 7.3 dan 1 100
pengguna sam dan sarana sanitasi sesuai dengan data Modul 4 check kondisi lapangan
dan 7.3
Timeliness a. Apakah pemanfaat masyarakat miskin dan berkebutuhan Data SIM Modul 4 dan 7.3 dan 1 100
khusus pengguna sam dan sarana sanitasi secara rutin check kondisi lapangan
terupdate di modul 7.3
Total 5 100
5. Gap Menuju Akses 100% Air Minum dan Sanitasi
Compliance a. Apakah dokumen RKM 100% telah memuat target akses 100%
air minum dan sanitasi tingkat desa 1 100
b. Apak sudah ada perhitungan kebutuhan dana , rencana sumber
pendanaan, serta tahapan pelaksanaan untuk pencapaian akses
air minum dan sanitasi 100% 1 100
Accuracy a.
Apakah data penduduk yang belum akses air minum dan
sanitasi pada M.7.3 sama dengan di dokumen RKM 100% 1 100
b.
Apakah kebutuhan dana , rencana sumber pendanaan, serta
tahapan pelaksanaan untuk pencapaian akses air minum dan
sanitasi 100% sudah termuat dalam PJM ProAKSI dan
terintegrasi dengan RPJM dan/atau RKP Desa 1 100
Timeliness a. Apakah dokumen RKM 100% telah tersedia pada saat
penyusunan dokumen anggaran Desa setiap tahun 1 100
Total 5 100