Lampiran Surat

Nomor : UM.01.02/SATKER/PPK2/IX/2020/230
Hal : Persetujuan Daftar Desa Uji Petik 4, 5, 6, dan 7 program Pamsimas III
Tanggal : 3 September 2020

Lembar Uji Petik 4

PELAKSANAAN RKM

Lokasi Uji Petik Pelaku Uji Petik

Desa : Pangkoh Sari Nama : ...........................................................
Kabupaten : Pulang Pisau Jabatan : ...........................................................
Provinsi : Kalimantan Tengah Instansi : ...........................................................
Tanggal Uji Petik : ...........................................................

Penerapan Protokol kesehatan yang perlu diperhatikan saat pelaksanaan Uji Petik:
1. Sebelum pelaksanaan wawancara baik pelaku uji petik maupun peserta pertemuan dipastikan:
a. Dalam kondisi sehat, suhu badan tidak lebih atau sama dengan 37,3 derajat Celcius.
b. Minimal mengenakan masker.
c. Melakukan prosedur cuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir dan/atau hand sanitizer .
2. Jika wawancara atau pertemuan dilakukan di dalam ruangan maka sirkulasi udara diupayakan tetap berjalan baik. Baik pelaku dan peserta pertemuan menerapkan
physical distancing (jarak aman minimal 1 meter).

Skor Nilai
No. Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
1. PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT
A. Proses Pembentukan Tim Pengadaan
Apakah ada pembentukan Tim Pengadaan sesuai kriteria Berita acara pembentukan tim pengadaan
Compliance a.
dalam juknis (dibuktikan berita acara & Pakta Integritas)? termasuk lampirannya.

Apakah data pembentukan Tim Pengadaan konsisten Data SIM dibandingkan dengan realisasi dokumen
Accuracy b.
terisi dalam modul 2 SIM? pembentukan tim pengadaan.

Apakah pembentukan Tim pengadaan dilakukan setelah Dokumen RKM dibandingkan dengan dokumen
Timeliness c.
RKM disetujui? berita acara pembentukan tim pengadaan.
B. Proses Pengadaan
Data RKM dibandingkan dengan data realisasi
Apakah terdapat kesesuaian antara spesifikasi teknis dan
Compliance a. pengadaan terutama material dan jasa yang
harga satuan?
dominan.
Data RKM dibandingkan dengan data SIM
Apakah terdapat kesesuaian pemaketan dan metode
Accuracy b. perencanaan pengadaan (modul 2) dan realisasi
pengadaan antara RKM dengan data SIM modul 2 & 4?
pengadaan (modul 4).

Apakah tanggal tanda tangan kontrak pengadaan setelah Dokumen kontrak pengadaan dibandingkan
Timeliness c.
diterbitkan PKS? dengan PKS.
C. Dokumen Proses Pengadaan
Apakah dokumen proses pengadaan tersimpan dengan
Compliance a. baik (dibukukan) di KKM dan dapat diakses oleh Cek list dokumen proses pengadaan.
masyarakat?
Konsistensi antara dokumen proses pengadaan dg juknis
Data SIM dibandingkan dengan realisasi dokumen
Accuracy b. dan data SIM modul 4 (tahapan pengadaan dan substansi
proses pengadaan.
sesuai format dalam juknis)?
Apakah dokumen proses pengadaan sudah
Data SIM dibandingkan dengan realisasi dokumen
Timeliness c. diserahterimakan kepada KKM sebelum kegiatan uji
proses pengadaan.
fungsi?
2. SARANA AIR MINUM DAN SANITASI SEKOLAH
Apakah pelaksanaan konstruksi telah sesuai dengan
1. Gambar rencana dan fisik terbangun.
gambar rencana (serta perubahannya)?

Material yang digunakan sesuai dengan spesifikasi teknis

Compliance 2. Cek material on site .
yang ditentukan?

Apakah ada dokumen hibah/izin pakai dan ijin dilewati Surat hibah/izin sesuai dengan penempatan
3.
untuk setiap bangunan SPAM? sarana.

Apakah pelaksanaan kegiatan konstruksi sudah sesuai

Cek jadwal rencana dibandingkan dengan realisasi
Timeliness 1. dengan jadwal pelaksanaan yang telah direview sesuai
sesuai dengan pelaksanaan (kurva S).
dengan ketersediaan material dan tenaga (kurva S)?
3. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
A. Kegiatan Hasil Pemicuan
Apakah ada natural leader (kader STBM) yang terbentuk Wawancara dengan aparat desa, bidan desa dan
1.
pasca kegiatan pemicuan? sanitarian.

Apakah ada kegiatan pemicuan lanjutan yang Meninjau dokumen, berita acara disertai dengan
2. dilaksanakan oleh Tim STBM Kecamatan/ petugas wawancara dengan aparat desa, bidan desa dan
Puskesmas (Sanitarian)/bidan desa/kader Masyarakat? sanitarian.
Apakah Tim STBM Kecamatan /petugas Puskesmas
Meninjau produk promosi kampanye CTPS, dan
melakukan pendampingan tentang kampanye cuci tangan
3. melakukan wawancara dengan bidan desa,
pakai sabun (CTPS) baik di masyarakat maupun di
sanitarian dan aparat desa.
sekolah?
Wawancara ke aparat desa, bidan desa dan kader
Compliance Apakah ada petugas puskesmas/sanitarian yang
4. AMPL, serta pengecekan berkas hasil uji kualitas
melakukan surveilans kualitas air pra konstruksi?
air.
Apakah Tim STBM desa/ Kader/Bidan Desa memantau
Wawancara dengan sanitarian, kader AMPL, kader
dan mencatat perkembangan akses sanitasi (perubahan
kesehatan, bidan desa, dan fasilitator, serta
5. perilaku SBS mencatat perkembangan akses sanitasi
pengecekan hasil di catatan buku kader/update
(perubahan perilaku SBS dan CTPS di masyarakat dan
peta sosial.
sekolah serta sarana jambannya?

Selain dana BOK Puskesmas, apakah desa menyediakan

Interview dengan kader STBM desa, kepala desa,
6. anggaran untuk perubahan perilaku dan percepatan stop
bidan desa, sanitarian dan fasilitator.
BABS?

Apakah data natural leader (kader STBM desa ) sudah

Accuracy 1. Interview dengan kader STBM desa.
sesuai dengan data SIM?
Apakah kegiatan kampanye peningkatan hygiene sanitasi
Wawancara dengan sanitarian, kader AMPL, kader
1. sudah dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
kesehatan, bidan desa dan Fasilitator.
Timeliness disusun?
Apakah pengujian kualitas air pra konstruksi (non sumur
2. Mengecek berkas hasil uji kualitas air.
bor) sudah dilaksanakan?
 Skor Nilai
No. Pertanyaan Responden/Data Pendukung Penjelasan
Ya=1, Tidak=0 1=100, 0=0
B. Kegiatan Promosi Kesehatan Masyarakat/Sekolah
Apakah kegiatan promkes yang diterapkan di Wawancara dengan sanitarian, kader AMPL, kader
1.
masyarakat/sekolah sudah dilakukan oleh KKM? kesehatan, bidan desa dan fasilitator.
Compliance
Apakah guru UKS dilibatkan dalam kegiatan Promkes
2. Wawancara dengan guru UKS dan siswa sekolah.
Sekolah?

Apakah kegiatan promkes (kampanye SBS & CTPS) yang

Wawancara dengan sanitarian, kader AMPL, kader
diterapkan di masyarakat/sekolah sesuai dengan RKK
1. kesehatan, bidan desa, dan fasilitator. Perwakilan
(Rancangan Rinci Kegiatan) Komponen Kesehatan dalam
masyarakat.
Accuracy RKM dan dilakukan di lokasi sasaran Pamsimas?

Apakah kegiatan pelaksanaan promkes di masyarakat

Meninjau data SIM modul 4 terkait realisasi
2. dan sekolah (kampanye SBS & CTPS) datanya sesuai
pelaksanaan Promkes.
dengan yang diinput dalam SIM Pamsimas?

Apakah pelaksanaan promkes sudah dilakukan sebelum Wawancara dengan bidan desa, kader AMPL dan
Timeliness 1.
kegiatan konstruksi? unit kesehatan KKM.
C. Penerapan
Apakah sudah terdapat peralatan yang mendukung Pengecekan terhadap thermo gun , masker, sarana
1.
pencegahan Covid-19 bagi pelaksana di lapangan? CTPS/hand sanitizier .
Compliance Apakah penerapan protokol kesehatan seperti cek suhu,
2. penggunaan APD (masker) dan cuci tangan pakai sabun Pengecekan penerapan protokol kesehatan.
(CTPS).

Apakah penerapan protokol kesehatan dilaporkan oleh

Pengecekan laporan penerapan protokol
Accuracy 3. KKM ke Kabupaten melalui Fasilitator sesuai dengan
kesehatan.
format yang sudah diberikan?
4. PENYIAPAN APBDesa
Apakah Pemerintah Desa mengalokasikan dana minimal
Compliance a. 10% dari nilai RKM untuk pembangunan sarana air bersih Pengecekan ke Aparat Pemerintah Desa.
dan sanitasi?

Apakah data alokasi dana APBDesa minimal 10% dari

Accuracy b. Pengecekan Data SIM.
nilai RKM sesuai dengan data SIM?

Apakah pengalokasian APBDesa untuk RKM sebesar

Timeliness c. Aparat Pemerintah Desa (Dokumen APBDes).
minimal 10% dapat terealisasi tahun ini?
5. PENCAIRAN BLM TAHAP I
Apakah dokumen pencairan dana tahap I sudah lengkap Cek dokumen yang tersedia di KKM (RPD, BAPPD,
a.
sesuai dengan tahapan pencairan? kwitansi, fotokopi PKS, SK penerima BLM).

Apakah kas KKM dan Satlak pernah lebih dari

b. Cek buku kas dan kas dipegang bendahara.
Rp2.000.000,- dalam kurun waktu lebih dari 5 hari?

Apakah masih ada bukti pembayaran yang belum Cek dokumen bon dan nota took serta buku
c.
dicatatkan sampai dengan kunjungan uji petik? tabularis (kas) bendahara.

Compliance Apakah transaksi pengadaan dengan nilai di atas Cek buku rekening bank, invoice pihak ketiga serta
d.
Rp10.000.000,- dilakukan melalui mekanisme transfer? bukti transfer.

Cek bukti RPDB, dan siapa saja yang

Apakah penarikan dana menggunakan RPDB yang sudah
e. menandatangani, kroscek dengan keterangan FM,
diperiksa oleh FM dan FS dan diketahui oleh DC?
FS dan DC.

Cek uang tunai apakah berada di bendahara satlak

f. Apakah uang kas di pegang oleh Bendahara Satlak? atau pihak lain (lakukan wawancara apakah
bendahara mengetahui uang masuk dan keluar).

Apakah penggunaan dana sesuai dengan RPD yang Pengecekan antara hasil PK FM dengan
a.
diajukan sebelumnya? pembukuan KKM

Apakah pembukuan KKM sudah sesuai dengan hasil PK
Accuracy b.
(Pengukuran Kinerja ) dari FM?
Apakah saldo Buku Kas dan Buku Bank sama dengan
c. saldo di cash-on-hand bendahara satlak dan buku
rekening KKM?
Apakah penyaluran dana BLM tahap I (dari KPPN ke
a.
rekening KKM) dilakukan sesuai waktu yang ditetapkan?
Pengecekan antara Realisasi penggunaan dana
dengan RPD dan bila tidak sesuai perlu dilengkapi
Lihat saldo di pembukuan dan lakukan cash
opname ke bendahara satlak dan buku rekening
KKM.
Jadwal pencairan dana sesuai dengan yang sudah
ditetapkan dalam rencana penyerapan BLM
(Termin 1 untuk DIPA 1 paling lambat akhir Juni
2020, DIPA revisi 3 paling lambat akhir Juli 2020).

Timeliness Apakah pembukuan KKM (Buku Bank dan Buku

Cek Buku bank dan buku penerimaan dan
b. penerimaan dan pengeluaran) ditutup setiap tgl 25 dan
pengeluaran.
ditandatangani oleh Koordinator KKM & FM?

Apakah KKM menyusun Laporan Keuangan KKM rutin

c. Lihat laporan keuangan KKM.
setiap tanggal 25?
6. PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT
Apakah peserta pelatihan terdiri dari keterwakilan
a. kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan untuk RKM dan Daftar Hadir Pelatihan.
Compliance setiap jenis pelatihan?

Apakah semua pelatihan masyarakat telah dilaksanakan

b. Berita Acara Pelaksanaan pelatihan.
dan dilakukan secara terpisah?

Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang

a. cara menyambung pipa yang baik dan benar dalam Materi/modul pelatihan.
pelatihan teknis SAMS?
Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang
b. pembukuan KKM dalam pelatihan administrasi Materi/modul pelatihan.
Accuracy keuangan?
Apakah KKM dan Satlak mendapatkan materi tentang
c. Materi/modul pelatihan.
CTPS yang baik dan benar dalam pelatihan kesehatan?

Apakah data peserta pelatihan pada data SIM modul 4

Data SIM modul 4 dan Berita Acara Pelaksanaan
d. sesuai dengan data yang tercantum pada Berita Acara
Pelatihan.
Pelaksanaan Pelatihan Tingkat masyarakat (daftar hadir)?
Apakah Pelatihan Konstruksi SAMS dilaksanakan
a. sebelum dilakukan Kegiatan Pembangunan Konstruksi Wawancara dengan KKM & Satlak.
SAMS?
Apakah Pelatihan Adm & Pembukuan dilaksanakan
Timeliness b. Wawancara dengan KKM & Satlak.
sebelum bendahara menyusun pembukuan KKM?

Apakah Pelatihan Promosi Kesehatan dilaksanakan

c. Wawancara dengan KKM & Satlak.
sebelum dilakukan Kegiatan Promosi Kesehatan?

SUB RATA-RATA NILAI:

TOTAL RATA-RATA NILAI: