LAPORAN PENDAHULUAN TONSILITIS

Nama : Aprilia Wulandari

NIM : G3A17239
Pembimbing HADI SUTIKNO, S.Kep.Ns
Tanggal Pengumpulan januari 2019
Saran Pembimbing

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017/2018
 Resume Asuhan Keperawatan

Tanggal / Jam masuk rumah sakit : 7 januari 2019

Tanggal / Jam pengkajian : 9 januari 2019
No. Registrasi : 499138
Diagnosa Medis : Tumor Mammae Dextra
Tindakan Operasi : Eksisi
Jenis Anastesi : General Anastesi

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku / Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kendal
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian benjolan payudara sebelah kanan
2. Saat Pengkajian
Pasien mengeluhkan terasa nyeri saat ditekan pada benjolan di payudaranya.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien mengeluhkan ada benjolan di payudaranya sudah 2 bulan dan awalnya tidak
terasa nyeri, setelah 2 minggu terakhir ini benjolan terasa nyeri saat di tekan ataupun
saat tidak ditekan, lalu pasien di diagnose menderita tumor mammae lalu pasien
dianjurkan untuk dilakukan operasi eksisi, kemudian pasien mendapatkan jadwal
 operasi pada tanggal 9 januari 2019 di instalasi bedah sentral RSUD. Dr. H.
Soewondo Kendal.
C. ANALISA DATA
1. Pre Operasi
a) Analisa Data
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS :
- Pasien
mengeluhkan
nyeri pada
bagian
benjolan
payudaranya
sebelah kanan
DO :
- Pasien tampak
memegang
payudaranya Tumor Nyeri Kronik
- P : nyeri saat
ditekan atau
tidak ditekan
- Q : seperti
ditusuk-tusuk
- R : benjolan
pada payudara
sebelah kanan
- S : skala 4
- T : saat
bergerak
ataupun tidak
bergerak
b) Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronik berhubungan dengan tumor
c) Perencanaan
No Waktu/ Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
Tanggal Tindakan
1. kamis, 9 Setelah dilakukan 1. Kaji factor 1. Menentukan
Januari tindakan keperawatan penyebab, sejauhmana
2019 selama 1x1 jam kualitas, nyeri yang
pasien menunjukkan lokasi, dirasakan dan
tentang proses frekuensi, dan untuk
penyakit dengan skala nyeri memudahkan
kriteria hasil : member
1. Pasien intervensi
menunjukkan selamjutnya
penurunan 2. Monitor 2. Dapat
skala nyeri tanda-tanda mengidentifik
2. Pasien vital, asi rasa sakit
menggambark perhatikan dan
an rasa takikardia, ketidaknyama
nyaman dari hipertensi, dan nan
rileks peningkatan
pernafasan
3. Ajarkan 3. Membanttu
teknik pasien
distraksi dan menjadi rileks,
relaksasi menurunkan
rasa nyeri,
serta mampu
mengalihkan
 perhatian
pasien dari
nyeri yang
dirasakan

d) Tindakan keperawatan
WAKTU Dx. TINDAKAN / RESPON PARAF
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PASIEN
09.30 nyeri kronik b/d 1. Mengkaji S: APRIL
tumor factor - pasien
penyebab, mengataka
kualitas, lokasi, n nyeri
frekuensi, dan pada
skala nyeri bagian
2. Memonitor benjolan
tanda-tanda payudara
vital, perhatikan kanan
takikardia, O:
hipertensi, dan - P : nyeri
peningkatan saat
pernafasan ditekan
3. Mengajarkan atau tidak
teknik distraksi ditekan
dan relaksasi - Q : seperti
ditusuk-
tusuk
- R:
benjolan
pada
payudara
sebelah
 kanan
- S : skala 4
- T : saat
bergerak
ataupun
tidak
bergerak

1. Persiapan Pre Operasi :

Persiapan pasien
- Pasien dipuasakan sebelum operasi
- Pemeriksaan laboratorium
- Informt consent pasien dan keluarga dengan tanda tangan bersedia
dilakukan operasi
- Serah terima dari pearawat ruangan kepada perawat bedah
- Mengantar pasien keruang bedah
2. Persiapan kamar bedah
- Alat operasi steril
- Meja/tempat tidur operasi siap digunakan
- Monitor
- Standar infs
- Elektrik couter
3. Persiapana alat
- Cucing berisi alcohol dan betadin
- Klem desinfeksi
- Meja mayo
- Pisau bedah
- Benang steril
- Nolvooder
- Gunting benang
- Gunting jaringan
 - Pinset anatomis
- Pinset sirugis
- Langgen hak
- Bengkok
- Couter
- Klem arteri
2. Intra Operasi
Pasien masuk ruang operasi dalam keadaan sadar dan di tidurkan pada meja operasi
setelah sudah dipersiapkan semua alat dan pasien segera di berikan general anastesi
dan keadaan pasien dengan tanda-tanda vital TD : 110/90 mmHg, HR : 92x/menit,
SPO2 : 98%, RR : 20x/menit. Suhu : 36, 2 ˚ C
a) Analisa Data
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS : -
DO :
- TD : 110/90
mmHg Resiko Pendarahan Prosedur Pembedahan
- HR :
92x/menit
- SPO2 : 98%
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36, 2 ˚
C
b) Diagnose Keperawatan
Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur pembedahan
c) Perencanaan
No Waktu/ Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
Tanggal Tindakan
2. kamis, 9 Setelah dilakukan 1.Pasang 1. Untuk antisipasi
Januari tindakan keperawatan tranfusi set jika
2019 selama 1x1 jam bila perlu membutuhkan
pasien menunjukkan donor darah
tentang proses
penyakit dengan 2.Bantu 2. Agar tidak
kriteria hasil : operator kehilangan darah
1. Klien tidak menutup terlalu banyak
mengalami semua
kehilangan perdarahan
darah yang terjadi
3.Gunakan alat 3. Gunakan kassa
unruk untuk mengedep
menyedep/me darah yang
mberhentikan keluar
darah yang
keluar
d) Tindakan keperawatan
WAKTU Dx. TINDAKAN / RESPON PARAF
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PASIEN
09.30 resiko pendarahan 1. Memasang S:- APRIL
berhubungan tranfusi set bila O:
prosedur perlu - Pasien
pembedahan 2. Membantu diberikan
operator general
menutup semua anastesi
perdarahan yang
terjadi
3. Menggunakan
alat untuk
menyedep/mem
berhentikan
darah yang
keluar

1. Persiapan Intra Operasi

Persiapan pasien
- Pasien diposisikan di meja operasi dengan keadaan composmetis
- Perawat anastesi memasang manset tekanan darah dan saturasi SPO2 pada
tangan yang tidak terapat infus
- Pasien dilakukan tindakan anastesi (general anastesi)
- Perawat melakukan cuci tangan
- Perawat memakai APD steril
- Perawat melakukan desinfeksi area yang akan dilakukan pembedahan
menggunakan betadine dan alcohol
- Perawat melakukan time out dan berdoa terlebih dahulu
- Operator memulai melakukan insisi pada bagian yang akan di bedah atau
adanya benjolan dan mengeksisi benjolan yang ada
 - Operator melakukan penjahitan dan asisten operator memberikan betadin
untuk membersihkan dari darah dan menutup memakai kassa dan betadin
- Perawat membersihkan alat kotor dan membersihkan pasien dari darah
- Perawat anastesi mengecek keadaan pasien dan memindahkan dari ruang
operasi ke ruang recovery
3. Post operasi
Pasien sudah selesai dilakukan pembedahan tetapi masih dalam keadaan tidur karena
pengaruh anstesi dan setelah selesai pasien dibawa ke ruang recovery untuk
pemantauan kesadaran dan tanda-tanda vitalnya sampai siap untuk dibawa atau
dijemput ke bangsal tempat pasien rawat inap.
Tanda-tanda vital D : 120/80 mmHg, HR : 94x/menit, SPO2 : 99%, RR : 22x/menit
Suhu : 36, 8 ˚C
a) Analisa Data
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
DS : -
DO :
- TD : 120/80
mmHg Resiko Jatuh Efek Anastesi
- HR :
94x/menit
- SPO2 : 99%
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36, 8 ˚C

b) Diagnose Keperawatan
Resiko jatuh berhubungan dengan Efek anastesi

c) Perencanaan
No Waktu/ Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
 Tanggal Tindakan
1. kamis, 9 Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Waspada agar
Januari tindakan keperawatan kondisi saat pasien sudah
2019 selama 1x1 jam pasien saat sadar tidak
pasien menunjukkan sudah sadar langsung
tentang proses bangunatau
penyakit dengan duduk
kriteria hasil : 2. Pasang 2. Agar saat pasien
1. Klien tidak pengaman sadar dan
jatuh bed pada merubah posisi
pasien tidurnya agar
tidak jatuh
3. Siapkan alat 3. Agar pasien
seperti terasa nyaman
bantal untuk
membantu
agar pasien
nyaman dan
sesuai
dengan
keadaan

d) Tindakan keperawatan
WAKTU Dx. TINDAKAN / RESPON PARAF
 KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PASIEN
09.30 resiko pendarahan 1. Memantau S:- APRIL
berhubungan kondisi pasien O:
prosedur saat sudah - Pasien
pembedahan sadar masih
2. Memasang dalam
pengaman bed keadaan
pada pasien tidur
3. Menyiapkan karena efek
alat seperti anastesi
bantal untuk
membantu agar
pasien nyaman
dan sesuai
dengan
keadaan
1. Persiapan Post Operasi
Persiapan pasien
a) Memonitor status ABCD
A : airways clear, tidak terdapat suara tambahan
B :pola nafas regular, pasien terpasang O2 nasal kanul 3liter dan oppa
C :akral teraba dingin SPO2 99%, nadi 94x/menit
D : tidur karena anastesi
E :terdapat luka operasi post operasi tumor mammae
b) Memonitor vital sign
TD : 120/80 mmHg
HR : 94x/menit
RR :24x/menit
S : 36,8˚C

D. CATATAN PERKEMBANGAN
 NO WAKTU / EVALUASI PARAF
DIAGNOSA TANGGAL
1. 9 Januari S:- APRIL
2019 O:
- Pasien tampak masih tidur karena efek
dari anastesi
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 94x/menit
- RR :24x/menit
- S : 36,8˚C
A:
- masalah teratasi eksisi tumor mammae
dextra
P:
- lanjut intervensi di ruangan (ganti
balut/pagi, lakukan pengecekan infeksi
pada luka bekas pembedahan)