ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

G DI RUANG UPIP
RSJ DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

RUANG RAWAT: UPIP TANGGAL DIRAWAT: 28 JUNI 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Tanggal pengkajian : 2 JULI 2018
Inisial : Tn. G
No RM : 000394xx
Umur : 49 tahun (31 Juli 1968)
Alamat : DS Punggur Sugih, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Informan : Hasil data pengkajian dari klien dan rekam medik.
II. ALASAN MASUK
Klien marah-marah, dan mau mencekik ibunya pada siang hari.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien marah-marah dan mau mencekik ibunya, 1 minggu sejak masuk di rumah
sakit jiwa pasien menolak berobat. Pasien tidak tidur, ingin bertemu istri dan
anak akan tetapi tidak dibolehkan oleh keluarga.
Klien tidak ada mengalami penganiayaan fisik maupun seksual. Klien dengan
saudaranya kurang komunikasi dan tidak ada teman untuk bercerita. Dari status
keluarga klien bahwa keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Klien merasa pengalaman yang tidak menyenangkan baginya adalah diceraikan
oleh istrinya. Klien sudah 7 kali dirawat di rumah sakit ini dan pertama kalinya
ditahun 2005.
IV. FISIK
Hasil pengukuran tanda-tanda vital klien adalah tekan darah = 140/90 mmHg,
nadi = 92 x/menit, pernapasan = 20 x/menit, suhu = 36,7 °C. Ukuran berat badan
 klien adalah 70 Kg, tinggi badan adalah 167 cm dan IMT klien 21,2 yang
merupakan dalam ketegori normal.
Pada bagian kepala klien tampak rambut sedikit panjang berwarna hitam rapi,
tidak ada benjolan dan nyeri tekan. Pada wajah bentuk simetris, tidak ada
benjolan atau lebam, tampak kusam, mata simetris, mulut dan gigi tampak
kurang bersih dan sering mengeluarkan air liur, telingah simetris dan tampak
sedikit kotor. Leher tidak ada pembekakan dan nyeri tekan. Kedua ekstremitas
atas dapat digerakkan dengan baik, tampak kusam dan kuku tangan sedikit kotor.
Kedua ekstremitas bawah gerakan normal dan simetris, tidak ada gangguan
gerak, telapak dan kuku kaki tampak kotor. Klien mengatakan tidak ada keluhan
pada anggota tubuhnya. Masalah keperawatan yang muncul adalah defisit
perawatan diri.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

tn. G

Keterangan:
: Pasien
: Tinggal bersama dalam satu rumah

Klien mengatakan memiliki 6 saudara, klien anak ke 5 dari 6 bersaudara.

Klien juga tidak ingat jumlah dari sudara isterinya dan anak keberapa. Klien
mengatakan mempunyai anak 2 orang anak laki-laki sudah besar. Klien
tinggal dirumah bersama ibunya. Masalah keperawatan yang muncul adalah
 gangguan daya ingat karena klien tidak mampu menyebutkan struktur
keluarganya.
2. Konsep diri
Gambaran diri: klien menyukai semua anggota tubuhnya. Klien dapat
menerima kondisinya sekarang.
Identitas diri: klien adalah seorang wiraswasta dan senang dengan kerjaannya.
Klien senang menjadi seorang laki-laki.
Peran: klien adalah sebagai orang tua. Klien merupakan seorang wiraswasta
mau bekerja/sekolah lagi.
Ideal diri: klien ingin ada keinginan untuk sembuh dari sakit dan klien ingin
berguna dilingkungannya.
Harga diri: klien merasa kesulitan dalam berbicara kadang mengelurakan
liurnya.
Masalah keperawatan yang muncul adalah harga diri rendah.
3. Hubungan sosial
Klien mengatakan tidak ada teman untuk bercerita ketika ada masalah pribadi
dan keluarganya. Dan orang yang dekat dengan klien saat ini ialah ibunya,
terdapat hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. Tidak pernah
dilibatkan.
Masalah keperawatan yang muncul adalah isolasi sosial.
4. Spiritual
Klien mengatakan biasanya dirumah melakukan ibadah, lebih sering sendiri.
klien mengatakan ibadah adalah kewajiban yang dilaksanakan. Saat dirawat
klien jarang melakukan ibadah.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rambut tampak sedikit panjang dan berantakan, pemakaian baju tampak tidak
rapih. Klien tampak lesuh dan kurang semangat.
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan suara tinggi dan keras. Bicara banyak dan lari dari
topik pembicaraan, kontak mata melotot, menantang dan tidak fokus. Tidak
mampu untuk berkonsentrasi.
3. Aktivitas motorik
Klien tampak tegang, tampak sering mondar-mandir seperti ingin pulang.
4. Alam perasaan
Klien tampak khawatir dan ketakutan.
5. Afek
Klien akan bareaksi lebih jika diberikan stimulus, tetapi tidak sesuai dengan
stimulus. Eksperesi wajah ada.
6. Interaksi selama wawancara
Klien menjawab pertanyaan yang diberikan tetapi tidak maksimal. Kontak
mata melotot dengan lawan bicara, tampak banyak bicara tetapi tidak jelas.
Bicara terkadang keluar dari topik pembicaraan dan mudah tersinggung.
7. Persepsi
Klien tidak ada mengalami gangguan persepsi.
8. Proses pikir
Pembicaraan klien kadang tiba-tiba terhenti dan belum sampai pada tujuan
karena klien tidak ingat beberapa topik pembicaraan. Sering mengulang
pembicaraan yang pernah diceritakan.
9. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dan mencurigai
orang lain.
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak terlihat bingung dan klien orientasi baik. klien juga kadang lupa
dengan orang dan kurang mampu untuk mengingatnya.
11. Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dimana klien tidak
mampu mengingat kejadian sebelumnya. Klien juga kadang mudah lupa
dengan kejadian sekarang.
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien butuh waktu untuk mengingat suatu hal, tidak mampu untuk
konsentrasi. Klien bisa berhitung dengan baik dan mudah teralihkan.
13. Kemampuan penilaian
Klien belum bisa dalam pengambilan keputusan dalam melakukan kegiatan
rutin harian.
14. Daya tilik diri
Klien kadang belum menyadari kondisinya saat ini dan mengingkari penyakit
yang diderita.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi habis, klien tampak suka dengan
makanan yang diberikan dan klien makan menggunakan sendok. Pasien alergi
dengan makanan seafood. Klien belum mampu menyiapkan dan
membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK
Klien jika mau BAB/BAK selalu menggunakan toilet dan setelah selesai klien
membersihkannya.
3. Mandi
Klien mandi kadang 2 kali dan kadang 1 kali. Jika mandi klien menyiram
kepala, mandi menggunakan sabun, sikat gigi kadang-kadang.
4. Berpakaian
Klien menggunakan pakaian sudah sesuai dengan penggunaannya, mengganti
pakaian apabila disuruh ganti dan pakaian diambilkan. Berpakaian masih
tampak belum rapih.
5. Istrahat dan tidur
Klien tidur malam nyenyak dan tidur siang dengan nyenyak. Saat mau tidur
klien berdoa, setelah bangun tidur klien tidak merapikan tempat tidur dan
tidak langsung mandi.
 6. Penggunaan obat
Klien menggunakan obat sesuai dengan jadwal pemberian obat dan obat
langsung diminum klien.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mendapatkan perawatan lanjutan dirumah dan masih lanjut obat. Klien
mendapatkan dukungan perawatan dirumah oleh keluarga dan pelayanan
kesehatan.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien belum mampu melakukan kegiatan sehari-hari untuk memenuhi
kebutuhannya dirumah.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah sendiri dan butuh
pengawasan.
VIII. MEKANISME KOPING
Respon adaptif: klien mampu berbicara dengan orang lain, mengikuti kegiatan
olahraga, mau minum obat, dapat mengikuti saran yang diberikan.
Respon maladaptif: kadang menghindar, memberontak, mata melotot, bicara
dengan nada yang keras, berbicara dengan topik yang berbeda-beda, reaksi
kadang lambat.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Klien merasa tidak terlalu mendapat dukungan dari kelompok sekitarnya
sehingga klien jarang melakukan hubungan dengan lingkungan sekitar.
Klien terkadang cepat merasa marah dan hilang kendali jika ada yang
mengganggu perasaannya. Pelayanan kesehatan yang selalu membantu
memberikan perawatan dan tidak ada masalah.
Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan
X. PENGETAHUAN
Klien belum memahami tentang penyakit jiwa, faktor penyebabnya dan
bagaimana cara untuk mengatasinya. Klien belum mengetahui bagaimana dalam
memanfaatkan sistem pendukung secara maksimal dan penggunaan obat secara
teratur.
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia paranoid
Terapi medik : olanzopin 1x10 mg, merejolam 1x2 mg.

ANALISA DATA
Data Masalah
Subjektif:
Klien mengatakan merasa malu dengan lingkungan sekitar,
Klien mengatakan tidak mampu untuk mengatasi masalah,
Klien merasa kesulitan dalam berbicara. Harga diri
Objektif: rendah
Klien kadang tampak diam, bingung, kadang tampak
menghindar dan menolak.
Subjektif:
Klien mengatakan malas mandi pagi dan jarang sikat gigi, Defisit
Klien mengatakan ganti baju jika disuruh perawatan
Objektif: diri
Rambut sedikit panjang dan kusam, kulit tampak kusam,
mulut dan gigi tampak kotor, kuku dan kaki tampak kotor.
Subjektif:
Keluarga klien pasien marah-marah dan mau mencekik Resiko
ibunya. perilaku
Objektif: kekerasan
Tampak melamun, berbicara dengan nada tinggi, mata
melotot, mondar-mandir, bingung, khawatir, kontak mata
kurang tajam, kadang tampak sedih dan diam.

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri
2. Harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan (diagnosa prioritas)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
TUM: : Klien tidak mencederai dengan Setelah dilakukan 1 x pertemuan klien 1. Bina hubungan saling percaya : salam
melakukan manajemen kekerasan mampu membina hubungan saling terapeutik, empati, sebut nama perawat
percaya dengan perawat dengan dan jelaskan tujuan interaksi.
menunjukkan kontak mata, merasa 2. Panggil klien dengan nama panggilan
senang dan memiliki rasa percaya.. yang disukai.
TUK 1: Klien dapat membina hubungan 3. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan
saling percaya. tidak menantang.
TUK 2: Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 x pertemuan klien 1. Beri kesempatan mengungkapkan
Resiko penyebab perilaku kekerasan. dapat mengungkapkan penyebab perasaan.
Perilaku perasaan marah, jengkel/ kesal (diri 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan
Kekerasan sendiri, orang lain dan lingkungan). jengkel/kesal.
3. Dengarkan ungkapan rasa marah dan
perasaan bermusuhan klien dengan
sikap tenang.
TUK 3: Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Anjurkan klien mengungkapkan yang
tanda-tanda perilaku kekerasan. klien dapat mengungkapkan dan dialami dan dirasakan saat
menyimpulkan tanda-tanda marah, jengkel/kesal.
jengkel/ kesal yang dialami. 2. Observasi tanda perilaku kekerasan.
3. Simpulkan bersama klien tanda tanda
jengkel/kesal yang dialami klien.
TUK 4: Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Anjurkan mengungkapkan perilaku
perilaku kekerasan yang biasa klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
dilakukan. kekerasan yang biasa dilakukan, 2. Bantu bermain peran sesuai dengan
bermain peran dengan perilaku perilaku kekerasan yang biasa
kekerasan yang biasa dilakukan, dilakukan.
mengetahui cara yang biasa dapat 3. Tanyakan "Apakah dengan cara yang
menyelesaikan masalah/ tidak dilakukan masalahnya selesai?"
TUK 5: Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Bicarakan akibat/kerugian dari cara
akibat perilaku kekerasan. klien dapat menjelaskan akibat dari yang dilakukan.
cara yang digunakan klien. 2. Bersama klien menyimpulkan akibat
dari cara yang digunakan.
3. Tanyakan apakah ingin mempelajari
cara baru yang sehat.
TUK 6 : Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Beri pujian jika mengetahui cara lain
cara konstruktif dalam berespon klien dapat melakukan cara berespon yang sehat.
terhadap kemarahan terhadap kemarahan secara 2. Diskusikan cara lain yang sehat. Secara
konstruktif. fisik: tarik nafas dalam jika sedang
kesal, berolah raga, memukul
bantal/kasur.
3. Secara verbal: katakan bahwa anda
sedang marah atau kesal/tersinggung.
4. Secara spiritual: berdo'a, sembahyang,
memohon kepada Tuhan untuk diberi
kesabaran.
TUK 7: Klien dapat mengidentifikasi Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Bantu memilih cara yang paling tepat.
cara mengontrol perilaku kekerasan klien dapat mendemonstrasikan cara 2. Bantu mengidentifikasi manfaat cara
mengontrol perilaku kekerasan. yang telah dipilih.
3. Bantu mensimulasikan cara yang telah
dipilih.
 4. Beri reinforcement positif atas
keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
5. Anjurkan menggunakan cara yang telah
dipilih saat jengkel/marah.
TUK 8: Klien mendapat dukungan dari Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Beri pendidikan kesehatan tentang cara
keluarga keluarga klien dapat menyebutkan merawat klien melaluit pertemuan
cara merawat klien yang berperilaku keluarga.
kekerasan dan mengungkapkan rasa 2. Beri reinforcement positif atas
puas dalam merawat klien. keterlibatan keluarga.
TUK 9: Klien dapat menggunakan obat Setelah dilakukan 1 kali pertemuan 1. Diskusikan dengan klien tentang obat
dengan benar (sesuai program) klien dapat menyebutkan obat- obatan (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek
yang diminum dan kegunaan (jenis, samping).
waktu, dosis, dan efek). 2. Bantu klien mengpnakan obat dengan
prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis,
cara dan waktu).
3. Anjurkan untuk membicarakan efek dan
efek samping obat yang dirasakan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
TGL Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
SP 1 S:
Resiko Perilaku 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien. Klien masih suka marah-marah dan
Kekerasan 2. Mengidentifikasi penyebab perasaan marah nasehatin klien lain
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang dirasakan
4. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dilakukan O:
5. Mengidentifikasi dan menjelaskan akibatnya dari Berbicara dengan nada tinggi
perilaku kekerasan Kontak mata masih tajam dan melotot
6. Mengajarkan cara mengontrol marah dengan secara fisik Klien terlihat mondar-mandir
I
SP 2
1. Menanyakan perasaan klien. A:
2. Menanyakan apakah klien masih ada perasaan untuk - Pasien dapat mengidentifikasi
marah. penyebab perasaan marah
3. Mengevaluasi cara mengontrol marah yang telah - Pasien dapat mengidentifikasi tanda
diajarkan. dan gejala yang dirasakan
4. Mengajarkan klien cara mengontrol marah dengan - Pasien dapat mengidentifikasi
secara fisik II. perilaku kekerasan yang dilakukan
- Pasien dapat menjelaskan akibat dari
perilaku kekerasan
- Pasien dapat mengontrol marah
dengan napas dalam

SP 3 P:
1. Menanyakan perasaan klien. Lanjutkan intervensi
2. Menanyakan apakah klien masih ada perasaan untuk - Dilegasikan pada perawat dinas
marah. selanjutnya.
3. Mengevaluasi cara mengontrol marah yang telah - Mendoakan kesembuhan pasien.
diajarkan.
4. Mengajarkan klien cara mengontrol marah dengan
secara sosial/verbal
5. Membuat jadwal latihan mengungkapkan marah secara
verbal