BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS TOMPOTIKA
LUWUK - BANGGAI

Formulir Akademik Minat dan Bakat Mahasiswa

Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Tompotika

*) Dimohon isi selengkap-lengkapnya

I. IDENTITAS
a. Nama : .............................................................................
b. NIM : .............................................................................
c. Jurusan : .............................................................................
d. Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
e. Agama : .............................................................................
f. Alamat asal : .............................................................................
.............................................................................
g. Alamat sekarang : . ............................................................................
..............................................................................
h. Email : .............................................................................
i. No. handphone : .............................................................................
j. IDLine : .............................................................................

II. BIDANG AKADEMIK

a. Prestasi lomba akademik :
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b. Minat dalam mengikuti lomba akademik
1. Debat 3. Cerdas Cermat
2. Karya Tulis Ilmiah / Essay 4. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

c. Lomba akademik yang diharapkan di FKM UNTIKA :

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Sekretariat BEM FKM UNTIKA

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UNIVERSITAS TOMPOTIKA
LUWUK - BANGGAI

III. BIDANG NON-AKADEMIK

A. Olahraga
1. Kegiatan olahraga yang diminati
a) Basket c) Tenis Meja e) Bulu Tangkis
b) Futsal d) Voli f) Lain – lain :
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2. Prestasi yang pernah diperoleh dalam bidang olahraga :

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3. Lomba olahraga yang ingin diadakan di FKM UNTIKA:
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B. Kesenian dan Kebudayaan
a. Kegiatan seni budaya yang diminati :
1) Teater 4) Musik Modern 7) Paduan Suara
2) Tari 5) Menggambar 8) Lain – lain :
3) Musik Tradisional 6) Mendesain .....................................
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b. Prestasi yang pernah diperoleh dalam bidang kesenian & Kebudayaan :

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c. Lomba Kesenian & Kebudayaan yang ingin diadakan di FKM UNTIKA :
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**) Untuk Sertifikat bisa dikumpulkan fotocopy sertifikat ke sekretariatan BEM
FKM UNTIKA untuk arsip

Sekretariat BEM FKM UNTIKA