KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N (P)
Umur : 43 tahun
Alamat : Nganjuk
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
JenisKel. : Perempuan
No CM : 49775
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Klien mengatakan “saat dirumah saya berbicara sendiri, marah-mara, mondar-mandir,
sering menangis, mendengar suara bisikan-bisikan dengan suara orang menangis, ada yang
memanggil-manggil dan suara orang yang dianiaya”
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan “saya masih mendengar orang yang memanggil-manggil namanya
dan mendengar orang yang memanggil-manggil namanya dan mendengar orang menangis
keterangan :
: Ayah
: Ibu
: Anak perempuan
: Anak Laki-laki
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktifitas Grimace
Stereotipi Otomatisma
Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalankaku/rigid
Command automatism Kompulsif :sebutkan
Jelaskan:
Klien beraktifitas dengan baik, respon motorik dapat menuruti perintah perawat.
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia Kesepian
Lain lain
Jelaskan:
Klien mengatakan “ Saya merasa kesepian berada disini, karena tidak ada orang
tuanya dan temannya.”
b. Afek
Sesuai Tidaksesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan:
Dibutuhkan dengan pasien kadang-kadang perasaan berubah seperti murung,mudah
marah dan mudah bersedih.
DiagnosaKeperawatan : keputusasaan
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan:
Interaksi klien saat wawancara klien kooperatif dapat mengikuti dan faham terhadap
pembicaraan dengan perawat
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
b. Ilusi
Ada
Tidakada
Jelaskan:
Klien mengatakan “ saya mendengar suara atau bisikan yaitu mendengar orang yang
menangis, orang yang memanggil nama px, dan orang yang menganiaya saya”
Durasi waktu halusinasi kurang lebih 5 menit
Respon pasien : ketakutan , marah-marah, mondar-mandir, klien tampak sedih ,sering
menangis dan berbicara sendiri.
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren Inkoheren
Sirkumtansial Asosiasi longgar
tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi
Logorhoe Neologisme
Clang Association Main kata kata
Afasia Lain lain…
Jelaskan:
Perseverasi, karena kalien jika diajak bicara jawaban klien berulang-ulang
menceritakan suatu ide.
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia, sebutkan…………..
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiranbunuhdiri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:
Preokupasi, karena klien pikirannya terpaku hanya pada sebuah ide saja
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Otistik, karena cara berpikir klien sesuai dengan lamunan/ halusinasi yang dialami
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
1. Waktu : Klien mampu menjelaskan bahwa saat dilakukan pengkajian adalah pagi
hari pukul 10.00 dan tanggan 11-09-2018 (jawaban benar)
2. Tempat : Klien mengatakan klien saat ini sedang berada di ruang nusa indah di
RSJ Lawang.
3. Orang : Klien mengenal perawat dan mahasiswa yang praktek di RSJ Lawang.
Meninggi
Menurun:
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor
Jelaskan:
Kesadaran berubah, karena klien mengalami gangguan kemampuan persepsi.
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien ingat tanggal lahirnya, klien ingat dibawa oleh Dinsos, klien mengatakan sudah
mandi . ( klien tidak ada gangguan daya ingat)
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Tida kmampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik dengan menjawab pertanyaan oleh perawat
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien diberikan pertanyaan “ada 10 roti yang dibawa oleh bu Anik, kemudian didalam
ruang nusa indah ada 5 orang. Berapakah setiap orang mendapatkan roti ?”
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan benar. Klien mengatakan
“setiap orang mendapatkan 2 roti”
11. KemampuanPenilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan penilaian dan pengambilan keputusan saat disuruh
mencuci piring, hal yang pertama dilakukan yaitu mengelap piring dan gelas, makan
dicuci piring.
12. DayaTilikDiri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak gangguan jiwa dan ingin pulang dan kenapa dibawa ke RSJ
lagi.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir
b. Nutrisi
o Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 3x sehari sesuai jadwal pemberian dari RS
o Bagaimana nafsu makannya
Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang telah disahkan oleh RS
o Bagaimana berat badannya.
Klien mengatakan mengalami penambahan berat badan.
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama :12.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : klien mengatakan saat tidur malam sering terbangun
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : berjalan-jalan , duduk
Jelaskan :
Klien mengatakan tidur siang sekitar 2 jam 3 jam terbangun dan tidur malam sering
terbangun/jarang tidur
2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan:
Klien sering mengalami kesulitan tidur dan sering terbangun pada malam hari.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur dan istirahat
Depresi
keputusasaan
Kurang pengetahuan