JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siska Puji L Tempat Praktik : R.6A ICU RSSA
NIM : 170070301111045 Tgl. Praktik :30 Juli-3 Agustus 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn.S.................................. No. RM : 11399xxx.........................
Usia :74 ........ tahun Tgl. Masuk : 29 Juli 2018.....................
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 30 Juli 2018.....................
Alamat : Bulu lawang...................... Sumber informasi : RM dan keluarga px........
No. telepon : Tidak terkaji...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. R......
Status pernikahan : Cerai mati......................... ..........................................
Agama : Islam................................. Status : Anak px...........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Bululawang
Pendidikan : SD.................................... No. telepon : Tidak terkaji.....................
Pekerjaan : Petani............................... Pendidikan : SMA................................
Lama berkerja : Tidak ada.......................... Pekerjaan : Wiraswasta.....................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
Keluhan saat MRS : sesak nafas dan tidak bisa BAB
2. Lama keluhan : Sejak 24 Juli 2018....................................................................................
3. Kualitas keluhan : Px tampak batuk berdahak.......................................................................
4. Faktor pencetus : Px terpasangan ventilator sejak tanggal 29 Juli 2018..............................
5. Faktor pemberat : Px post laparotomy
6. Upaya yg. telah dilakukan : Px dipasang ventilator...............................................................
7. Diagnosa medis :
a. Septic Condition.......................................................... Tanggal 29 Juli 2018...................
b. Pneumonia.................................................................. Tanggal 29 Juli 2018...................
c. Post explorasi laparotomy........................................... Tanggal 29 Juli 2018...................
d. AKI dd Acute on CKD.................................................. Tanggal 29 Juli 2018...................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga klien mengatakan 6 bulan sebelum MRS klien sering mengalami konstipasi, namun
klien tidak pernah berobat ke dokter dan klien sering mengkonsumsi obat jamu gendong saja untuk
mengatasi keluhannya. Keluarga klien juga mengatakan bahwa klien memiliki benjolan di kakinya
yang tiba-tiba muncul di kaki kanan dan terus membesar. Selain itu klien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi 3 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol.
 Klien 1 minggu sebelum MRS tidak bisa BAB dan tidak bisa kentut serta perut membesar, lalu
klien di bawa ke IGD RSSA untuk di lakukan pemeriksaan. Klien masuk di ruang 19 pada tanggal 22
Juli 2018. Pada tanggal 23 Juli 2018 klien di oprasi laparotomy karena klien di curigai menderita
apendisitis dan obstruksi bowel, akhirnya klien pada pukul 09.00 WIB di operasi laparotomy. Setelah
klien operasi maka klien kembali ke ruang 19. Pasca operasi, klien kondisinya semakin memburuk
dan kesadarannya semakin menurun, kondisi pernapasan klien semakin sesak nafas dan gelisah.

Pada tanggal 29 Juli 2018 klien di bawa ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih
intensif. Saat pengkajian di ruang ICU pasien mengeluh dadanya sakit dan terasa sesak nafas.
Pasien tampak terpasang ventilator tipe PC SIMV, kateter urine, monitor chest lead, cvc di sebelah
kanan, serta pasien tampak pengaruh sedasi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah mengalami kecelakaan..............................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah....................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : HT.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : Post op laparotomy...............................................................................
d. Terakhir masuki RS : tidak pernah MRS............................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Anak px mengatakan px tidak mempunyai alergi
3. Imunisasi: Anak pasien mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi ibunya.
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (v )Keluarga klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok merokok..................... 2 batang/hari................... 10 tahun..........................
Kopi minum kopi sehari sekali....................................... ........................................
..................................
Alkohol tidak minum alkohol... ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Keluarga klien mengatakan , klien beli obat di apotik dan penjual jamu keliling ketika sakit.............
 E. Riwayat Keluarga
Anak px mengatakan ibu dari px mempunyai riwayat hipertensi...........................................................

GENOGRAM
Meninggal Meninggal
(tidak diketahui (tidak diketahui
penyebabnya) penyebabnya)

Meninggal karena Meninggal krn sakit

sakit hipertensi stroke

Tn.S, 74 th
Pneumonia

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam saru rumah

: Pasien

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan selalu dibersihkan setiap hari......... Tidak ada.......................................
 Bahaya kecelakaan minimal karena di perkampungan. . Tidak ada.......................................
 Polusi asap kendaraan bermotor.............. Tidak ada ......................................
 Ventilasi ada jendela di setiap ruangan........ Tidak ada.......................................
 Pencahayaan pencahayaan baik.......................... Tidak ada.......................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
  Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 0.................................................. Tidak Terkaji................................
 Berjalan 0.................................................. Tidak terkaji.................................
 Naik tangga 0.................................................. Tidak terkaji.................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih dari 1 orang, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan padat..................................... diet cair....................................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 6x/hari x 200ml.........................
 Porsi yg dihabiskan 1 piring habis......................... residu NGT minimal.................
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk..................... susu.........................................
 Pantangan tidak ada pantangan.............. tidak ada pantangan.................
 Napsu makan baik....................................... tidak terkaji...............................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terkaji........................... tidak terkaji...............................
 Jenis minuman air putih, kopi susu................ susu.........................................
 Frekuensi/pola minum > 1,5 lt................................... 6x150 cc...................................
 Gelas yg dihabiskan > 1,5 lt................................... 6x150 cc (residu minimal)........
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2x/hari...................................... 2x/hari.......................................
- Konsistensi padat........................................... lunak.........................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... coklat, bau khas feses..............
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... bed rest.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... pakai pampers..........................
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5x/hari...................................... px terpasang kateter urin
.................................................... UO ±500-750/jam.....................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ kuning keruh, khas urin.............
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... bed rest.....................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... pasang DC................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
  Tidur siang:Lamanya Tidak terkaji........................... px under sedasi...........................
- Jam …s/d… Tidak terkaji.......................... tidak terkaji................................
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji........................... tidak terkaji................................
 Tidur malam: Lamanya Tidak terkaji........................... tidak terkaji..................................
- Jam …s/d… Tidak terkaji.......................... tidak terkaji................................
- Kenyamanan stlh. tidur tidak terkaji........................... tidak terkaji................................
- Kebiasaan sblm. tidur tidak terkaji........................... tidak terkaji................................
- Kesulitan tidak terkaji........................... tidak terkaji
- Upaya mengatasi tidak ada............................... tidak terkaji................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari...................................... 2x/hari (diseka pagi dan sore). .
- Penggunaan sabun ya............................................ ya............................................
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu................................ belum keramas.........................
- Penggunaan shampoo ya............................................ -..............................................
 Gososok gigi: Frekuensi 1x/hari...................................... 1x/hari......................................
- Penggunaan odol ya............................................ Tidak.......................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... 1x/hari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ Tidak terkaji..............................
 Kesulitan tidak ada kesulitan................... px under sedasi........................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. dibantu oleh perawat................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√dibantu orang lain, sebutkan anak dan istri....................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah.......................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: px under sedasi.......................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: px under sedasi....................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: px under sedasi.......................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: px under sedasi.........................................................................................................
2. Ideal diri: px under sedasi...................................................................................................................
3. Harga diri: px under sedasi.................................................................................................................
4. Peran: px under sedasi......................................................................................................................
5. Identitas diri : px under sedasi............................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga ayah dan kepala rumah tangga......................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.............
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
 ( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan...................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
......................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada................................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: Pasien under sedasi dan menggunakan ETT
( ) Normal ( )Bahasa utama: jawa.............................
() Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa.........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri
() Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: px beragama islam....................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): anak px mengatakan px
rutin solat 5 waktu dan ikut pengajian setiap minggunya..................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak terkaji............................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: px under sedasi...........................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: px tampak lemah under sedasi, terpasang ventilator mekanik, CVC (D), kateter
urine, NGT (D) dan monitor................................................................................................................
 Kesadaran: GCS 4x6.....................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah: 157/88 mmHg - Suhu : 36,5oC
- Nadi : 94x/menit - RR : 23x/menit
- MAP : 111 - CVP : 11 cmH2O
SPO2 : 99%
 Tinggi badan: 155..............................cm Berat Badan: 50...................kg
 Observasi ventilator
- Tipe ventilator PSIMV
- PEEP :8 cmH2O
- Rate: 25 b/menit
- TV (i) / TV (e) : 369 ml
- P Control: 12
- Oxygen 90%
- Ppeak : 23 cmH2O
- Secret saat dilakukan suction : kuning keruh kental
Observasi balance cairan

Waktu Input Output Hasil

Pagi 526,4 ml 350 ml 176,4 ml

Sore 491 ml 400 ml 91 ml

Malam 526,4 ml 400 ml 126,4 ml

Total 393,8 ml

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata dan berwarna putih kehitaman, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi rambut tampak kotor dan lepek......................
b. Mata:
Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor φ 2 mm / φ 2 mm, reaksi
terhadap cahaya (+), tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, mata tidak cowong, kondisi
bersih ......................................................................................................................................
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi bersih, tidak
ada pernapasan cuping hidung, px terpasang NGT (D)...............................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu, ada lesi pada bibir atas dan mulut
bawah, lidah kotor, px terpasang ETT.........................................................................................
e. Telinga:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen.............................................................................
f. Leher:
Tidak ada deviasai trakea, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan.................................................................................
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak, terpasang cheast lead, terpasang CVC di midklavikula (D). . .
- Palpasi: nadi teraba lemah dan reguler, ictus cordis teraba di ICS 5 MCL sinistra 3 cm
lateral, ada pembesaran jantung.............................................................................................
 - Perkusi: dullness.....................................................................................................................
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal......................................................................................
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, ada penggunaan otot bantu napas minimal....
- Palpasi: taktil fremitus normal.................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
- Auskultasi: Ronchi Whezzing
+ + - -
+ + - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Simetris, tiidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan..................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan................................
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada asites,lesi post op laparotomy terpasang balutan kasa,tidak ada
perdarahan.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Auskultasi: BU=10x/menit..............................................................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa............................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Perkusi: timpani.............................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: terpasang kateter berisi 350ml urin di urobag, tidak ada lesi, tidak ada massa..............
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan,tidak terdapat benjolan rektum, tidak teraba masa.......................
8. Ekstermitas
 Atas: terpasang restrain, CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada kontraktur, tidak ada
deformitas, turgor kulit kembali < 3 detik.....................................................................................
....................................................................................................................................................
 Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, turgor kulit kembali < 3 detik, tidak ada luka, tidak ada
perdarahan, edema di kaki kanan dan kiri...................................................................................
Edema Kekuatan otot
- - 2 2
- - 2 2
9. Sistem Neorologi
GCS 4x6, px under sedasi dengan midazolam 3 mg/jam
10. Kulit & Kuku
 Kulit: lembab, telapak kaki pucat, akral hangat....................................................................................
  Kuku: CRT < 2 detik, kondisi kuku panjang, bentuk normal, warna pink pucat....................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
29 Juli 2018 Kimia Klinik Elektrolit
Elektrolit Serum
Na 159 136-145
K 4,07 3,5-5
Cl 128 98-106
Metabolisme Karbohidrat
GDS 137 <200
29 Juli 2018 Hematologi
Hb 8,90 13,4-17,7
Eritrosit 4,59 4,0-5,5 . 106
Leukosit 6,44 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 31,6 40-47
Trombosit 432 142-424
MCV 85,1 80-93
MCH 29,1 27-31
MCHC 33,1 32-36
RDW 15,8 11,5-14,5
PDW 10,9 9-13
MPV 9,3 7,2-11,1
P-LCR 24,0 15,0-25,0
PCT 0,39 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,42
NRBC Percent 1,6
Hitung Jenis
Eosinofil 1,4 0-4
Basofil 0,1 0-1
Neutrofil 77,3 51-67
Limfosit 9,7 25-33
Monosit 5,5 2-5
Immature granulosit 4,45
Immature granulosit (%) 16,6
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,28 7,35-7,45
pCO2 27 35-45
pO2 101,5 80-100
HCO3 21 21-28
Kelebihan Basa (BE) -3,6 (-3) – (+3)
Saturasi O2 99,2 >95
Hb 9,5
Suhu 37

30 Juli 2018 Kimia Klinik

Analisa Gas Darah
pH 7,12 7,35-7,45
pCO2 33,5 35-45
pO2 46,8 80-100
HCO3 20,1 21-28
 Kelebihan Basa (BE) -10,8 (-3) – (+3)
Saturasi O2 98,9 >95
Hb 11,3
Suhu 37
Kimia Klinik Elektrolit
Elektrolit Serum
Na 158 136-145
K 3,97 3,5-5
Cl 104 98-106
Kimia Klinik Faal Hati
Albumin 2,76 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
GDS 200 <200
Faal Ginjal
Ureum 166 16,6-48,5
Kreatinin 3,07 <1,2

Hasil pemeriksaan radiologi (23 Juli 2018):

Foto thorax AP:
Tampak terpasang CVC dengan ujung pada level T9
Cor : ukuran membesar CTR 61%
Aorta : tampak elongasi/kalsifikasi/dilatasi
Trakea : ditengah
Pulmo : corakan vaskular normal, hilus D/S normal
Sudut phrenicocostalis D/S : lancip
Hemidiafragma D/S : dome shapped
Skeleton : tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur,infark
Soft tissue : normal
Kesimpulan :
 Cardomegaly
  Congestive pulmonum
 Pneumonia

T. Terapi
Cairan: D5 ½ NS 2000ml/24jam
Syringe : midazolam/miloz 3 mg/jam (sedative) , lansoprazole (obat inhibitor untuk mengatasi
gangguan pencernaan akibat asam lambungh) 6mg/jam, fentanyl 50mg/j
Injeksi : Ceftriaxon 2x1 g (untuk infeksi bakteri) ,flumycyl (untuk saluran pernapasan dengan dahak
berlebihan)3x300mg, metoclopramide (untuk mengurangi mual dan muntah) 3x10mg, furosemid
3x40mg jika MAP >65
Nebulizer :ventolin culmicot tiap 4 jam
Ventilator :
- Tipe ventilator PSIMV
- PEEP :8 cmH2O
- Rate: 25 b/menit
- TV (i) / TV (e) : 369 ml
- P Control: 12
- Oxygen 90%
- Ppeak : 23 cmH2O

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Px under sedasi....................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah.........................................................................................................................
 Transportasi pulang: mobil.................................................................................................................
 Dukungan keluarga: istri menunggu px di RS dan berharap suaminya segera sembuh.....................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: px peserta JKN..................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: bantuan perawatan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.........................................................................................................................
 Pengobatan: belum ada rencana.......................................................................................................
 Rawat jalan ke: poli jantung,poli paru.................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: rutin minum obat, pembatasan aktivitas, diit rendah
garam, menghindari makanan tinggi lemak dan kolestrol, serta pembatasan cairan..........................
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS Pneumonia gangguan ventilasi
- ↓ spontan
Gangguan pernafasan
DO ↓
On ventilator Tipe ventilator Kerja ventilasi dan paru
abnormal
PSIMV
↓
- PEEP :8 cmH2O
Kegagalan dalam bernafas
Rate: 25 b/menit
spontan
TV (i) / TV (e) : 369 ml
↓
P Control: 12
Penggunaan alat bantu
Oxygen 90%
ventilator
Ppeak : 23 cmH2O
↓
- PH 7,28 (7,35 – 7,45)
GANGGUAN VENTILASI
- PCO2 27 mmHg (35 –
SPONTAN
45)
- PO2 101,5 mmHg (80 –
100)
- Bikarbonat (HCO3) 21
mmol/L (21 – 28)

2 DS Pasien dalam keadaan Ketidakefektifan

- undersedasi bersihan jalan nafas
DO ↓
- Tampak terpasang ETTy Bakteri mudah masuk
dengan bantuan nafas ↓
berupa ventilator tipe Bakteri terakumulasi dalam
PSIMV alveoli paru
- Tampak secret di ETT ↓
berwarna kuning keruh Pneumonia
kental ↓
Pelepasan mediator
inflamasi
- Ronkhi ↓
+ + Terdapat secret pada
+ + alveoli
- - ↓
- RR : 23 x / menit Adanya ronchi
- SpO2 : 99% ↓
- GCS Undersedasi 4x6 Penggunaan tracheostomy
- Pemeriksaan radiologi ↓
dengan kesimpulan Mekanisme tubuh
Pneumonia mengeluarkan benda asing
dengan Produksi secret
berlebih
↓
Tampak secret mengumpul
di ETT
↓
 Secret berwarna kuning
keruh kental
↓

KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS

3. DS: Faktor penyebab Gangguan

↓ Pertukaran Gas
DO: Pneumonia
- Tampak terpasang ETT ↓
Penurunan kesadaran dan
dengan bantuan nafas
tirah baring yang lama
berupa ventilator tipe ↓
PSIMV dengan produksi Depresi pusat pernapasan ;
sputum berlebih gangguan alveoli dalam
- RR : 23 x / menit proses pertukaran oksigen
- SpO2 : 99% dengan CO2
- Terdengar bunyi ronkhi ↓
Akumulasi cairan didalam
Alkalosis Respiratorik rongga paru>>
- PH 7,28 (7,35 – 7,45) ↓
- PCO2 27 mmHg (35 – - Ronkhi +/+ di lapang
paru
45) ↓
- PO2 101,5 mmHg (80 – PO2 dan PCO2 menurun
100) ↓
- Bikarbonat (HCO3) 21 Asidosis Respiratorik
mmol/L (21 – 28) - PH 7,28 (7,35 – 7,45)
- PCO2 27 mmHg (35 –
45)
- PO2 101,5 mmHg (80
– 100)
- Bikarbonat (HCO3) 21
mmol/L (21 – 28)
↓
Gangguan Pertukaran
Gas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : ICU
Nama Pasien : Tn.S
Diagnosa : Pneumonia

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 30 Juli 2018 Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan
metabolism dan kelemahan otot
pernafasan d.dpenggunaan ventilator
2 30 Juli 2018 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
adanya jalan nafas buatan (ventilator) d.d
sekret berwarna kuning keruh kental di
ETT, bunyi nafas tambahan ronchi
3 30 Juli 2018 Gangguan Pertukaran Gas b.d
keseimbangan ventilasi dan perfusi
ditandai dengan penurunan pada PO2 dan
PCO2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan ventilasi spontan b/d gangguan metabolisme dan kelemahan otot pernafasan d.d
penggunaan ventilator
Tujuan :
selama dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ventilasi mekanis dapat mendukung
pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif
Kriteria Hasil :
NOC: respon ventilasi mekanik : dewasa
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Volume tidal <100-199 200-299 300-399 400-499 500

2 FiO2 (fraksi O2) 100% 99-80% 79-60% 59-20% NRBM/Nasa

memenuhi l
kebutuhan O2
3 PaO2 (tekanna <160 141- 160 121-140 101-120 80-100
parsial O2 dalam
arteri)
4 PaCO2 (tekanan <3 3-9 10-24 25- 34 35-45
parsial
karbondioksida
dalam darah arteri)

5 Arteri Ph >7,76 7,66-7,76 7,56-7,65 7,46-7,55 7,35-7,45

6 Saturasi oksigen <50% 50-69% 70-89% 90-99% 100%

7 Mode ventilator PCMV PSIMV 15 PSIMV 4 Spontan Lepas

ventilator

NIC : Manajemen ventilasi mekanik : invasive

1. Berikan agen paralisi otot, sedasi, analgesic narkotik
2. monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologi psikologis pasien
3. mulai teknik relaksasi
4. berikan askep untuk menghilangkan distress pasien (pengaturan posisi, analgesic, cek peralatan
secara teratur)
5. lakukan suction jika ada suara nafas abnormal atau peningkatan tekanan inspirasi menggunakan
prosedur aseptic
6. monitor kerusakan mukosa oral, hidung, trakea atau jaringan laring dari tekanan jalan nafas buatan,
tekanan cuff yang tinggi dan ekstubasi yang tidak direncanakan
7. lakukan fisioterapi dada
8. tingkatkan pengkajian secara rutin adanya kriteria penyapihan (hemodinamik, kemampuan untuk
mulai usaha nafas)
9. berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembut dengan agen antiseptic

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya jalan nafas buatan (ventilator) d.d sekret berwarna
kuning kental dan terpasang ETT, bunyi nafas tambahan ronchi
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 4 jam bersihan jalan nafas paten
Kriteria Hasil :
NOC: status pernafasan : kepatenan jalan nafas
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Frekuens >60 59-50 49-30 21-29 16-20

i nafas x/menit

2 Produksi terdapat terdapat terdapat Terdapat Tidak ada

sputum secret lebih secret ½ secret ¼ sekret ssekret di
dari selang selang diujung selang
separuh
selang suction
selang

3 SpO2 70< % 70-84 % 85-89 % 90-94 % 95-100 %

NIC :
Penghisapan Lendir pada Jalan Napas
1. Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan)
2. Tentukan perlunya suksion mulut dan trakeostomy
3. Lakukan suction orofaring setelah melakukan suction trakea
4. Hiperoksigenaso dengan oksigen 100% selama minimal 30 detik, menggunakan ventilator
sebelum dan setelah tindakan suction
5. Monitor status oksigenasi pasien (SaO2), status neurologis (kesadaran)
6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Gangguan Pertukaran Gas b.d keseimbangan ventilasi dan perfusi ditandai dengan penurunan pada
PO2 dan PCO2
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam, klien mengalami perubahan keseimbangan pH,
PCO2, PaO2, dan asam bikarbonat.
Kriteria Hasil : NOC Mechanical Ventilation Response: Adult
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 PO2
2 PaCO2
3 SPO2
4 pH arteri

Keterangan Penilaian:
No PO2 PaCO2 SPO2 pH arteri
1 >140 mmHg <19 mmHg >75% >7,65
2 130 mmHg 20-24 mmHg >80% 7,56-7,60
3 120 mmHg 25-29 mmHg >85% 7,51-7,55
4 110 mmHg 30-34 mmHg >90% 7,46-7,50
5 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 7,35-7,45

NIC: Acid Base Management: Respiratorik Asidosis

1. Perhatikan kepatenan jalan napas
2. Monitor intake dan output cairan pasien setiap 1 jam
3. Monitor status kesadaran dan neuromuscular sebagai adanya komplikasi dari akaliosisis respiratorik
(reflek otot yang hiperaktif, pusing, kelemahan, koma, sesak terus menerus)
4. Monitor tanda dan gejala dari GIT (mua, muntah, dan diare)
5. Berikan cairan sesuai indikasi karena adanya kehilangan yang berlebihan dikarenakan penyebab
yang mendasar