BIODATA PESERTA MAHASISWA

1. Nama :
2. No.BP :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Status Perkawinan :
5. Alamat Rumah :
6. Alamat E-mail :
7. No. Telp / HP :
8. Nama Ayah / Ibu :
9. No.HP Ayah / Ibu :
10. Pekerjaan Ayah / Ibu :
11. Alamat Orang Tua :
12. IPK Pre Klinik :
13. Bagian Klinik : Radiologi (Mengulang/Baru)
14. Tanggal Kegiatan di RS :
15. Tempat Tinggal di :
Sekitar RS

Padang, 6 Februari 2019

Mahasiswa

(Nama)