1.

Checklist Skrining

Penilaian
Baik Cukup Tidak Tidak
No. Uraian
Baik dilakukan
3 2 1 0
KOMUNIKASI KEPADA
DOKTER/PRESCRIBER
1 Menyampaikan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Cara menyampaikan masalah
4 Menanyakan keluhan pasien (bertujuan untuk
memastikan bahwa semua obat-obat yang ada
dalam resep tepat indikasi).
SKRINING ADMINISTRATIF
1 Kelengkapan data pasien terkait resep
2 Kelengkapan sah administrasi resep
SKRINING FARMASETIS
1 Bentuk sediaan, kekuatan dosis
SKRINING KLINIS
1 Indikasi dan kontraindikasi

2 Perhitungan dosis obat

3 Perhitungan aturan maksimal pemakaian
4
2. Checklist KIE
Penilaian
Uraian Baik Cukup Tidak Tdk
No.
Baik dilakukan
Skor 3 2 1 0
1 Apoteker memperkenalkan diri dan profesinya
2 Apoteker memastikan nama pasien dan dokter
penulis resep
3 Apoteker menanyakan three prime question:
- Apa yang dijelaskan dokter tentang penyakit
dan obat
- Apa yang dijelaskan dokter tentang aturan
pakai obat
- Apa yg dijelaskan dokter tentang harapan
setelah minum obat
4 Apoteker menanyakan riwayat pengobatan
pasien
5 Apoteker menyampaikan informasi obat minimal
sebagai berikut:
a. Nama obat dan tujuan pengobatan
b. Dosis obat/kekuatan obat dan durasi
pengobatan
c. Aturan pakai obat :
d. Makanan/minuman dan aktivitas yang
disarankan dan dihindari
e. Cara penyimpanan obat
6 Memberikan kopi resep kepada pasien dan
menuliskan etiket pada kemasan obat
7 Verifikasi akhir dan feedback, pasien diminta
untuk mengulang informasi untuk memastikan
pemahaman pasien
TOTAL NILAI :