Nama :

Tanggal Lahir :
RSU PROKLAMASI Ruang :
KARAWANG
NO.RM :

TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT

Diagnosis :…………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ………………………………………………………………………..
Tanggal Pindah : ………………………………………………………………………..

1. Dari Ruang :……………………………Ke Ruang:…………… /ICU/PICU/NICU

2. Dari IGD : Ke Ruang Perawatan…………………./ICU/PICU/NICU
3. Dari ICU/PICU/NICU : Ke ruang :………………………………………………………

INDIKASI MASUK ICU/PICU/NICU PRIORITAS : Beri tanda checklist (√) dan lingkari
alasan

Kondisi sakit kritis, GCS < 8, Hemodinamik tidak stabil, memerlukan alat ventilasi,
Penurunan kesadaran, dehidrasi berat, syok septoik, gagal nafas, syok Hypovolemik, DSS
dll
Perlu pemantauan ICU, DHF grade III, operasi dengan komplikasi perdarahan.

Penyakit primer yang berat/terminasi, komplikasi penyakit akut, tidak memerlukan intubasi
dan RJP.

Disstress nafas berat, ancaman gagal nafas, membutuhkan intubasi, perlu pemeriksaan
AGD, Scor Down >7
Distres nafas sedang, membutuhkan CPAP, Scor Down 4-7
Distress nafas ringan, membutuhkan O2 nasal/headbox, Scor Down 0-4

INDIKASI KELUAR ICU/PICU/NICU ; Beri tanda checklist (√), sesuai indikasi keluar dari
ICU/PICU/NICU
Tidak membutuhkan bantuan ventilasi mekanik dan proteksi jalan nafas

Tidak memerlukan monitoring hemodinamik intensif (sesuai penilaian konsulen DPJP

terkait).
Kriteria yang menyebabkan pasien masuk ICU sudah dapat diatasi.

Apabila pasien yang sudah mendapatkan perawatan intensif, tetapi kondisinya memburuk
DPJP memberikan memberikan edukasi dan menandatangani Lembar Edukasi Terintegrasi
Setelah berdiskusi dengan keluarga dan atas persetujuan keluarga, DPJP mentapkan stastus
DNR (Do Not Resucitation) dengan mengisi dan menandatangani Lembar Informed
Concent.

RESUME KEADAAN PASIEN YANG AKAN DITRANSFER

1. Ringkasan singkat penyakit dan pemeriksaan fisik:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 2. Tindakan/terapi yang sudah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Rencana tindakan/terapi selanjutnya :
No Nama Obat/cairan infus Sediaan Tgl/jam dimulai Dosis dan frekuensi Rute pemberian

4. Masalah perawatan saat pindah :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Rencana keperawatan selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Keadaan pasien saat pindah :

Status Pasien KU T/D (mmHg) NADI x/mnt RR x/mnt SUHU °C SpO2

Sebelum Transfer
Setelah Transfer
7. Diet:……………………………………………….Mobilisasi:…………………………
8. Pesanan khusus risiko : Decubitus, Nyeri, Jatuh, Alergi, Flebitis Lain-
lain……..
9. Penggunaan alat : NGT, Foley Kateter, Lain- lain………………….……….….
10. Alat Transport : Brankart, Kursi roda, Inkubator + suhu 0C, Lain-lain:……….
11. Dokumen pendukung yang diserah terimakan :
Berkas Rekam Medis Pasien
Formulir Transfer
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium EKG, Radiologi
Hasil lain-lain termasuk yang dibawa dari luar………….………………………………
Lain-lain…………………………………………………………………………………

Dokter Perawat Yang Memindahkan Perawat Yang Menerima

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas