Dr.

Luwiharsih,MSc
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

luwi 25 juli 2016 4

Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
instrumen 13-14 Maret 2018 5
 Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS
agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :

a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun

• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis,

seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional

instrumen 13-14 Maret 2018 6

 Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam

literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik)

instrumen 13-14 Maret 2018 7

ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, 7.1) (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP 6)

Validasi data
Untuk IAK baru/ada Dir RS &
perubahan (PMKP 8) PEMILIK RS

6 feb 2019 8
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

Lihat PMKP 2.1 - -
analisis data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan (R)

2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan 10 TL

rencana perbaikannya
data, analisis dan menyediakan
5 TS
• Komite PMKP
0 TT
informasi yang berguna untuk
W • Penanggungjawab data unit
mengidentifikasi kebutuhan untuk • Staf SIM-RS
perbaikan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 9

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan 10 TL

menggunakan metode dan teknik- 5 TS
menggunakan metode dan teknik2 teknik statistik Run chart/control chart/ 0 TT
W pareto/Bar diagram
statistik, sesuai kebutuhan (D,W)
• Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
meliputi:
melakukan perbadingan dari waktu ke 1) Analysis trend
5 TS
waktu di dalam RS, dengan melakukan 2) Perbandingan dengan data eksternal 0 TT
atau RS lain
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik

nasional/internasional, dan melakukan W • Direktur RS

perbandingan dengan standar dan • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
praktik terbaik berdasarkan referensi • Komite PMKP
instrumen•13-P14eMnaraetn20g18gungjawab data unit 10
terkini (D,W)
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP 10 TL
dan penanggung jawab data unit dan 5 TS
komite/tim PMKP dan penanggung jawab pengalaman kerja 0 TT
(Lihat PMKP 7)
data di unit pelayanan/kerja sudah
W
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
Komite/Tim PMKP
keterampilan yang tepat sehingga dapat
Penanggungjawab data unit
berpartisipasi dalam proses tersebut dengan
baik. (D,W)

6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
2) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi disampaikan kepada Direktur, kepala 5 TS
bidang dan kepala unit 0 TT
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
. W Direktur/kepala bidang/divisi
Kepala unit
instrumenK13o-1m4MiatreetP20M18KP 11
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

instrumen 13-14 Maret 2018 12

 Maksud dan Tujuan PMKP 7.2
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas
melalui:

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area

manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan

Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut
instrumen 13-14 Maret 2018 13
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program 10 TL

PMKP prioritas 5 TS
organisasi lainnya telah 0 TT
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP

data program PMKP prioritas yang

meliputi a) sampai dengan d) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
5 TS
menindaklanjuti hasil analisis data W Direktur 0 TT
yang meliputi a) sampai d) yang ada Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
dimaksud dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
instrumen 13-14 Maret 2018 14
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) W Komite PMKP

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber 10 TL
daya prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan efisiensi W (Lihat TKRS 5 EP 5) 0 TT
penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

instrumen 13-14 Maret 2018 15

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan

• Gunakan alat statistik :

– Run charts
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts
• Penggunaan alat statistic dipilih sesuai kebutuhan dan dijelaskan di
profil indicator, pada kolom metodologi Analisa data 25
 ANALISIS DATA
• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak
data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan

• Control chart merupakan cara analisa hasil yang lebih

rumit dan memerlukan data lebih banyak

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah
grafik sederhana yang menggambarkan data dari
waktu ke waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

-memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

-untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai
kegiatan yg berjalan

• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke

waktu

• Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis.

Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan
membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah pada
perbaikan

• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila ide-2
perubahan untuk perbaikan diuji
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 The 4 rules

• Rule 1 – a shift
• Rule 2 – a trend
• Rule 3 – too few or too many data points
• Rule 4 – an astronomical point
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Rule One – A Shift
• Pergeseran (shift) pada run chart adalah enam atau lebih poin berturut-turut baik
semua di atas atau semua di bawah median. Nilai-nilai yang jatuh pada median
tidak menambah atau memecah pergeseran (shift). Lewati nilai yang jatuh pada
median dan lanjutkan penghitungan. Aturan ini didasarkan pada probabilitas
statistik. Misalnya, untuk acara dengan dua hasil yang mungkin, di mana setiap
hasil cenderung terjadi 50% dari waktu, probabilitas hasil yang sama terjadi enam
kali berturut-turut kurang dari 3 dalam 1000. Oleh karena itu perubahan
kemungkinan terjadi disebabkan oleh sesuatu, dan bukan hasil dari variasi acak
dalam suatu proses.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Rule Two - Trend

• Tren pada run chart adalah lima atau lebih poin

berturut-turut semua naik atau turun semua. Jika
nilai dua atau lebih poin berturut-turut sama,
abaikan salah satu poin saat menghitung. Nilai
tersebut tidak membuat atau merusak tren.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Rule Three - Runs
• Run adalah serangkaian poin berturut-turut di satu sisi median. Pola
atau sinyal perubahan non-acak ditunjukkan oleh terlalu sedikit atau
terlalu banyak lintasan atau persimpangan garis median. Untuk
menentukan jumlah lintasan di atas dan di bawah median, hitung
berapa kali garis data melintasi median dan tambahkan satu. Perubahan
signifikan secara statistik ditandai oleh terlalu sedikit atau terlalu banyak
gerakan, sekali lagi dihitung menggunakan probabilitas statistik.
• Tabel ini digunakan bersama dengan aturan ini untuk mengidentifikasi
batas bawah dan atas untuk jumlah proses tergantung pada jumlah titik
data yang Anda miliki:
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Rule Four – Astronomical Point
• Aturan ini membantu dalam mendeteksi angka besar atau kecil
yang tidak biasa. Mereka dicirikan oleh poin data yang jelas,
atau bahkan sangat berbeda dari semua atau sebagian besar
nilai lainnya, dan siapa pun yang mempelajari grafik akan
setuju bahwa itu tidak biasa. Perhatikan bahwa setiap
kumpulan data akan memiliki titik data tertinggi dan terendah,
namun ini tidak berarti bahwa tinggi dan rendah adalah
astronomi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Data analysis: Introduction to run charts
155

150

Weight (lbs)
145

140

135

155 155

150 150

Weight (lbs)
Weight (lbs)

145 145

140 140

135 135
 Data tells a story:
New healthier me!
154

152

150

148

146
Weight (lbs)

144

142

140
Change
138

136
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control
chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah
proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis
control bawah (LCL)

• Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik
untuk mendeteksi perubahan

• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring

perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)

•
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase

 Rates

 Counts

 Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg
berbeda – namun semua control chart mirip dan dinterpretasikan
dng cara yg sama

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Control Charts
•Control charts help track a process
•Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

35
E x a m p le : C o n t r o l C h a r t

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Data ditampilkan dalam
grafik.
• Mudah utk melihat trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk analisis
statistik.

M Tu W Th F

37
• Sebuah tim menggunakan analisis histogram untuk memahami pola variasi dalam
waktu turnaround elektrokardiogram (EKG). Tim mengumpulkan data tentang waktu
turnaround EKG dalam hitungan hari, mengumpulkan 32 titik data (lihat tabel data).

• Waktu turnaround rata-rata adalah 8,3 hari, yang mengungkapkan relatif sedikit
tentang kinerja proses. Untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang
data, tim kemudian mengurutkan data, menghitung jumlah titik data di setiap 10
kategori: 1-2 hari, 3-4 hari, dan seterusnya. Tim kemudian menampilkan data dalam
histogram.

• Histogram memberikan tim informasi baru yang berharga tentang distribusi waktu
putar EKG: sebagian besar waktu turnaround jatuh dalam rentang 1- hingga 2 hari,
dengan rumpun yang lebih kecil dalam rentang 7 hingga 10 hari, dan sepertiga
rumpun dalam kisaran 13 hingga 20 hari.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sample Data Table: EKG Turnaround Time
EKG Turnaround Time in Days

9 16 1 4
15 8 13 1
13 16 14 17
7 2 20 2
2 2 18 3
1 1 2 7
1 2 15 2
Average = 8.3 Days

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sample Histogram: EKG Turnaround Time

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pareto Chart
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

41
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.

• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling buruk

mutunya

• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki
kontribusi paling buruk mutunya

• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah disebut

Pareto Effect

• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada 80

% semua masalah Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Example: Data Table and Pareto Chart Errors During
Surgical Set-up
• Satu tim menggunakan analisis Pareto untuk mengidentifikasi faktor "vital beberapa"
yang berkontribusi terhadap kesalahan selama pengaturan bedah. Tim
mengidentifikasi delapan jenis kesalahan pengaturan bedah, dan mengumpulkan
data pada frekuensi masing-masing jenis (lihat tabel). Mereka menghitung
persentase dari total efek untuk setiap jenis kesalahan, kemudian daftar jenis
kesalahan dalam urutan dari terbesar ke efek terkecil. Akhirnya, mereka
menghitung persentase efek kumulatif.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Example: Data Table and Pareto Chart Errors During
Surgical Set-up
• Ketika tim menampilkan data ini dalam bagan Pareto, mereka menemukan bahwa
tiga jenis kesalahan menyumbang 75% dari semua kesalahan. Alih-alih bekerja
pada semua jenis kesalahan, tim memutuskan untuk memfokuskan upaya pada
tiga jenis kesalahan "beberapa penting" ini - Pemasok Salah, Jumlah Kelebihan, dan
Jumlah Terlalu Sedikit - karena bersama-sama mereka menyumbang sekitar 80%
masalah.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pareto Chart: Types of Errors Discovered During Surgical Set-up

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah sakit
melalui empat cara :

1. Dengan melihat tren didalam RS dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional

atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek

yang lebih baik atau paling baik

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 47

 ANALISIS DATA
• Analisis Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

• Regulasi analisis perbandingan untuk setiap indikator ada di profil indikator

• Setiap indikator mutu boleh melakukan analisis perbandingan hanya salah satu
saja atau semuanya  merupakan pilihan dari Komite PMKP. Tapi keempat analisis
perbandingan tersebut harus dilaksanakan di RS. Sebagai contoh : IAK 1 dengan
analisis perbadingan No. 1, IAK 2 dengan No. 2, dst

• Untuk melihat tren  tidak cukup hanya 3 titik, tetapi minimal 5-6 titik. Karena itu
bila data hanya 3 bulan dan analisa data setiap bulan, sehingga pada waktu survei
hanya ada 3 titik/data  maka analisa tren dianggap belum dilakukan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 YANG PERLU DIPERHATIKAN !
• Analisa data dengan menggunakan alat statistik  Run chart, control
chart, pareto, histogram  merupakan pilihan untuk setiap indicator

• Analisis data dengan membandingkan  didalam RS (tren), dng RS

lain/data based eksternal, dengan standar dan dengan praktik
terbaik

• Analisis data BUKAN DENGAN PDSA

• PDSA  Untuk rencana perbaikan yang memerlukan uji coba (PMKP
11)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50 Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40
Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

100
80
60
40 Asesmen medis
20 Asesmen perawat

0
juli agust sept okt nov des

TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 DATA AGUSTUS 2017
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % 1) ....
2) .......
2. Tidak adanya kesalahan pemberian 100 % 98 % Risk grading 
hasil pemeriksaan laboratorium RCA/ investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu nakan 100 % 60 % Lakukan
antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
penyebab ke tdk
patuh an

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DATA AGUSTUS 2017
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 % 90 % Risk grading 
obat RCA/ investigasi

7. Komplikasi anestesi ≤ 6% 4% Risk grading 

RCA/ investigasi

8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading 

RCA/ investigasi

9. Kelengkapan pengisian inform consent 100 i% 80 % Edukasi

ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading 
RCA/ investigasi

11. Ethical clereance 100 %

Komisi Akredi tasi Rumah Sakit
100 %
 DATA AGUSTUS 2017

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien AMI 100 % 90 % Lakukan audit
medis atau
peer review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Dapat melalui sismadak
• Data yang dibandingkan : Indikator mutu nasional  Kontribusi
data based external (PMKP 7, MIRM 4)

• Bila membandingkan data dengan RS harus :

- Melakukan pertemuan dng RS pembanding

- Menyamakan profil/kamus indikator

- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul

data dari RS & RS Pembanding

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
 Insiden keselamatan
pasien (IKP) • pengumpulan

 Indikator kinerja staf • pelaporan

klinis • analisa

 Pengukuran budaya • validasi dan

• publikasi
keselamatan
indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58

ANALISA DATA PROGRAM PRIORITAS RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Evaluasi kendali
Prioritas perbaikan : 5 PPK Pelayanan biaya pre dan post
Pelayanan Jantung Jantung pelaksanaan
program prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Trend, bandingkan dng
IAK, IAM, ISKP yan data based eksternal,
bandingkan dng
Jantung di RJ, RI, Capaian indicator target/standar,
IGD, KO, ICCU bandingkan dng praktik
yg baik/PPK-CP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pengum
Hasil Rekap validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten
dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.

64
– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat/publik.

– Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.

– Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya
– Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.

65
Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik
yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

instrumen 13-14 Maret 2018 66

 Maksud dan Tujuan PMKP 8
RS agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :

a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

 Merupakan pengukuran area klinik baru;

 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah ;

 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site RS atau media lain

 Bila ada perubahan pengukuran

 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya

 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodologi pengobatan baru

instrumen 13-14 Maret 2018 67

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan
pengukuran area klinik baru;
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya
(misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas
definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
instrumen 13-14 Maret 2018 68
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media
lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan
pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi

• Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b)

tersebut diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data,
rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan
referensi ilmiah terkini.

• Proses validasi data yang akan di publikasi diatur tersendiri dan

dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 IAK baru atau Profil Prosedur validasi no A
indicator berubah

VALIDASI DATA

Data di publikasi di
website atau media Prosedur validasi no B
lain

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL

data termasuk validasi data - -
regulasi validasi data sesuai 0 TT
dengan a) sampai c) yang
ada di maksud dan tujuan (R)

2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL

IAK 5 TS
melakukan validasi data pada
0 TT
pengukuran mutu area klinik W
yang baru dan bila terjadi Komite PMKP
perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W) instrumen 13-14 Maret2018 71
 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL

yang dipublikasikan 5 TS
validai data yang akan 0 TT
dipublikasikan di web site atau W Komite PMKP
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)

4. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL

data berdasarkan hasil validasi 5 TS
perbaikan berdasarkan hasil data
0 TT
validasi data. (D,W) W Komite PMKP
instrumen 13-14 Maret2018 72
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi
Populasi (N) Sampel (n) Populasi Sampel (n) Populasi Sampel (n)
(N) (N)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320

50 44 300 169 2000 322

76
 Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi

Populasi (N) Sampel (n) Populasi Sampel (n) Populasi Sampel (n)
(N) (N)
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357

77
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)

100 80 500 217 6000 361

110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384

Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003 78

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 SAMPLE SIZE

• Tabel

• Menghitung dengan rumus

• Internet

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh validasi data, sesuai dengan
yang ada di maksud dan tujuan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan September 2017
JML PASIEN RI BULAN OKT 900 pasien
2017
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling  misalnya 900 RM
dilakukukan sampling (table) menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan September: belum akurat
RENCANA TINDAK LANJUT 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan
Seoptember 2017 = 35 %  revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu
dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan Oktober 80 %
JML PASIEN RI BULAN 800 pasien
NOV 2017
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling  800 RM dilakuku
kan sampling (tabel) menjadi 260 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : sudah
akurat
RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Y T

IAK baru

IAM

IAK lama, PIC data baru

IAK lama, sumber data RM & berubah RM

elektronik, perlu validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln depan perlu
alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %, perlu revisi
data tdk ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• MEASUREMENT RESULT AGREEMENT  90 % kesepakatan dalam hasil kalkulasi antara
pengumpul data pertama dan kedua

• MEASURE CATEGORY AGREEMENT  75 % kesepakatan dalam kategori numerator,

denominator, dan ekslusi antara pengumpul data pertama dan data kedua

• DATA ELEMENT AGREEMENT  80 % kesepakatan dalam dokumentasi elemen data

antara pengumpul data pertama dan kedua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan bagaimana
pengumpul data pertama mengkategorikan data

• Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua, dikategorikan

dan catat hasilnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pengumpul Pengumpul
data I data II
Sampel dari 100 16 16

Exclude (B) 4 2

Total numerator (E) 6 8

Total Denominator (D) 12 14

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Total kecocokan = 16

• Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2

• Tidak cocok pada numerator E = 2

• Total tidak cocok = 4

• Total cocok = 12

• % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %

• Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak
sepakat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn pengumpul data
pertama mengakatogorikan data

• Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua, didentifikasi elemen

datanya dan catat hasilnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pengumpul Pengumpul
data I data II

Usia 16 kasus (denominator) > 18 tahun > 18 tahun

Diagnose AMI (denominator) 16 16

Pemberian ASA 24 jam 12 dari 16 8 dari 16

(numerator)

Tidak diberikan ASA (kontra 2 dari 16 6 dari 16

indikasi tidak ada)  tidak
sesuai numerator
Kontra indikasi pemberian 1 dari 16 2 dari 16
ASA (ekslusi dari
denominator)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Ada 4 elemen data di setiap rekam medis
- 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data

kedua

- Total elemen dat = 4 X 16 = 64

• Tidak cocok 5

• Cocok 59 dari 64 elemen data

• Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %

• Nilai > 80 % tidak perlu investigasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit