Form Wajib Lapor 2017
Form Wajib Lapor 2017
PENINGKATAN MUTU & a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS Penetapan indikator &
KESELAMATAN PASIEN b. Keselamatan pasien SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
c. Standar pelayanan kedokteran keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden keselamatan
pasien
Laporan bulanan KTD
SK Direktur tentang
a. Pembentukan Tim PONEK RS
pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan
SK Direktur tentang
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS pembentukan Tim
HIV/AIDS
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan
SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU
SPO pelayanan penunjang
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian SPO pemberian informasi Dokumen informasi
informasi & edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet, website)
SK Direktur tentag
a. Pembentukan panitia PPI
pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan SPO identifikasi risiko infeksi Asesmen risiko infeksi
panitia PPI : SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa sertifikat pelatihan PPI
Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan material single-use Laporan hasil pemetaan
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa yang direuse kuman dan resistensi
Peralatan dan material single-use yang SPO pembuangan benda tajam dan jarum antibiotika
direuse SPO penanganan pasien yang sudah diketahui Hasil pemeriksaan air
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
Pembuangan benda tajam dan jarum atau diduga infeksi menular harus di isolasi Laporan kultur kuman,
INFEKSI
Pasien yang sudah diketahui atau diduga SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit analisa outbreak
infeksi menular harus di isolasi menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang check list pemakaian alat
Pemisahan antara pasien dengan penyakit rentan karena immunosuppressed atau lain dan MoU dengan RS pemilik
menular, dari pasien lain yang berisiko staf incinerator
tinggi, yang rentan karena SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
immunosuppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA Dokumen perjanjian
c. SK pendelegasian kewenangan kontrak
d. Hospital by laws Persyaratan jabatan dan
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya dokumen pendukung
f. Mutu & keselamatan pasien Laporan bulanan kpd
g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional Dokumen bukti proses
i. Struktur organisasi RS & unit kerja penetapan misi RS
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
j. SK etika pegawai RS Bukti pelaksanaan rapat
PENGARAHAN
k. SK panitia etik RS koordinasi dengan tokoh
l. SK ijin RS masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat
dengan pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur RS
serta dokumen bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas RS dan
daftar alat & obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu
a. Fasilitas RS