ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS ………….

MATA KULIAH KEPERAWATAN KOMPLEMENTER II

Dosen : Dr. Joni Haryanto, SKp., MSi

Disusun Oleh:
Lola Illona Elfani Kausar 1806170561

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN …………….

Pengkajian dalam keperawatan komplementer

Tanggal/jam Pengkajian: …………………

Identitas Klien:
Nama : Suku :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

Keadaan Umum:

Keluhan Utama:

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Keluhan pada Saat Pengkajian:

Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan

 Kecelakaan  Sebelumnya
 Dirawat
 Operasi
 Alergi  Saat ini
 Penyakit Tipoid
 Lain-lain ………………………….
 Persepsi klien tentang kesehatan
……………………………………
.
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan

 Minuman

 Nafsu makan

 Muntah

 Keluhan/masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi

 Perawatan kulit, rambut dan kuku

BB : TB : Suhu :
 Kelembaban kulit ( ) Warna kulit ( )
Turgor ( )
 Kondisi kulit

 Kelenjar tiroid

 JVP

 Kaku kuduk

 Mukosa bibir

 Kebersihan mulut

 Peradangan tonsil

 Gigi

 Lain-lain ……………………………………………………………..………………
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir:

 Frekuensi defekasi ( ) Konsistensi ( )

Warna ( ),
 Masalah defekasi

 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)

 Bising usus

 Struktur abdomen

 Distensi

 Nyeri tekan

 Lain-lain ………………………………….…………………………………

 Frekuensi berkemih ( ) Jumlah ( )

Warna ( )
 Penggunaan alat bantu berkemih

 Keluhan /masalah berkemih

 Sakit pinggang

 Palpasi ginjal

 Perkusi ginjal

 Kondisi blast

 Lain-lain………………………………………...…………………………...
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

Sebelum sakit Setelah sakit
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu
orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
 Mandi :  /hr
 Gosok gigi :  /hr
 Keramas :  /mgg
 Potong kuku :  /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : kedalaman : irama :
 Bunyi napas

 Riwayat merokok

 Riwayat asma/bronchitis/emfisema

 Riwayat penyakit paru dalam keluarga

 Batuk

 Penggunaan otot bantu napas

 Suara napas tambahan

 Adanya sputum

 Lain-lain ……………………………………………………………………
Sirkulasi
 Frekuensi nadi ( ) irama ( ) TD( )
 Perkusi dada ( ) Nyeri dada ( )
Capillary refill ( )
 Edema ( )
 Palpitasi ( )
 Suhu ekstrimitas ( )
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ( )

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan

 Aktivitas di waktu luang ( )

 Keseimbangan dan cara jalan ( ) bentuk tulang belakang ( )
 Penggunaan tongkat/walker/prostese ( )
 Persendian: Nyeri ( ) kekakuan ( ) edema ( ) deformitas ( )
 Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain : ............................................................................................
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur : sebelum sakit ( ) saat sakit ( )
 Keluhan yang mempengaruhi tidur ( )
 Keluhan letih : ( )
 Lingkaran gelap di mata ( )
 Penggunaan hipnotik / sedasi
 Lain-lain ……………………………………………………………………...

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan ( )
 Posisi bola mata ( )
 Gerakan mata ( )
 Konjungtiva ( )
 Kornea ( )
 Sklera ( )
 Pupil ( )
 Keluhan nyeri ( )
 Pemakaian alat bantu penglihatan ( )
 Fungsi pendengaran ( )
 Struktur luar telinga ( )
 Cairan dari telinga ( )
 Perasaan penuh dalam telinga ( )
 Tinnitus ( )
 Keluhan nyeri ( )
 Penggunaan alat bantu dengar ( )
 Fungsi penciuman ( )
 Kondisi hidung ( )
 Cairan dari hidung ( )
 Vertigo ( ) Pusing ( )
 Tingkat kesadaran ( )
 Kemampuan mengambil keputusan ( )
 Lain-lain …………………………………………………………………….
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya

 Harapan setelah dirawat

 Persepsi klien tentang diri

 Ekspresi afek/emosi ( )
 Isyarat non verbal perubahan harga diri ( )
 Lain-lain …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas
…………………………………………………………………………
 Riwayat haid…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Pemeriksaan payudara sendiri……………………………………………….
………………………………………………………………………………
 Keluhan mengenai keturunan ( )
 Tindakan pengendalian kelahiran……………………………………………
………………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit hubungan seksual ( )
 Keluhan gatal-gatal ( )
 Lain-lain ……………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….

9. Pola Koping – Toleransi Stres

 Cara pengambilan keputusan klien ( )
 Stresor dalam 1 tahun terakhir ( )
 Koping yang biasa digunakan ( )
 Pengobatan untuk mengatasi stress ( )
 Kecemasan ( )
 Sistem pendukung ( )
 Perilaku yang ditunjukkan klien ( )
 Lain-lain……………………………………………………………………...
 10. Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga ( )
 Hubungan dengan orang terdekat ( )
 Cara berkomunikasi ( )
 Efek perubahan peran ( )
 Perilaku selama dirawat ( )
 Bahasa yang digunakan sehari-hari ( )
 Lain-lain ……………………………………………………………………...

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama ( )
 Kegiatan keagamaan ( )
 Sikap terhadap nilai ( )
 Bantuan spiritual ( )
 Lain-lain ……………………………………………………………………...

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................
2. Lain-lain

TERAPI MEDIS
Rute
Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi

Depok, Februari 2019

Perawat

( Lola Illona Elfani Kausar)

 Analisa data, Perencanaan, Implementasi, Evaluasi
Pengkajian Diagnosa Perencanaan Intervensi Evaluasi
Subjektif Objektif Keperawatan Keperawatan Keperawatan Keperawatan

Sumber: NANDA, NOC, NIC