LAMPIRAN 1.

CONTOH SK

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BULUH
Jalan Raya Sungai Buluh Kecamatan Labuan Amas Utara
Kode Pos 71362 Email : puskes.sungaibuluh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH

NOMOR : 445/SK-UKP/17/PKM-SB TAHUN 2018
Ditulis Dengan 1 kali enter
dalam
huruf TENTANG Dengan 1 kali enter
Kapital, PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKADengan 1 kali enter
diletakkan Dengan 1 kali enter
di tengah
margin Dengan 1 kali enter
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Dengan 1 kali1enter
Dengan kali enter

Dengan 1 kali enter

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH,
Dengan 1 kali enter

Menimbang : a. Dengan
bahwa dalam rangka rangka meningkatkan mutu 1 kali enter
pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien di Puskesmas
DenganSungai
1 kali enter

Buluh perlu adanya pengaturan terhadap peresepan obat

psikotropika dan narkotika;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, untuk
menjamin penggunaan Obat psikotropika dan narkotika tidak
disalahgunakan perlu diatur cara peresepan obat
psikotropika narkotika di Puskesmas Sungai Buluh;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Sungai Buluh tentang Peresepan Obat
Psikotropika dan Narkotika di Puskesmas Sungai Buluh;
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3671);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Noor 1676);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;

MEMUTUSKAN :
Dengan 1 kali enter

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

DenganSUNGAI
1 kali enter BULUH
Sesuai dengan Judul
TENTANG PERESEPAN OBAT Dengan
PSIKOTROPIKA
1 kali enter DAN
Kebijakan diatas
NARKOTIKA
KESATU : Pelaksanaan peresepan psikotropika dan narkotika
dilakukan oleh dokter umum dan dokter gigi yang memiliki
SIP yang masih berlaku.
KEDUA : Petugas yang memberikan resep narkotika dan psikotropika
tertuang dalam lampiran I.
Jenis Obat Narkotika dan Psikotropika yang ada di
Puskesmas tertuang tertuang dalam lampiran I.
KETIGA : Kasus yang membutuhkan obat Narkotika dan Psikotropika
tertuang dalam lampiran I.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Jumlah batang tubuh disesuaikan keperluan

Ditetapkan di Sungai Buluh
pada tanggal 12 Desember 2018

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH,

ttd

H. TASIRIL HASAN

Lampiran bisa ditambahkan jika
diperlukan.
Diletakkan disisi kanan margin
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH
445/SK-UKP/17/PKM-SB TAHUN 2018
TENTANG

Penulisan rata pada sisi kiri

PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN
NARKOTIKA

PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

1. Petugas yang berhak memberikan resep Narkotika dan Psikotropika di Puskesmas

Sungai Buluh adalah sebagai berikut :
No Nama Petugas Kriteria Tugas Nomor SIP

1 dr. Junianto Asmarawan Dokter Umum 445/080/SIP.DU-I/KES/2017

2. Obat Narkotika dan Psikotropika yang ada di Puskesmas Sungai Buluh adalah
sebagai berikut :
a. Kodein Tab 10 mg
b. Diazepam Tab 2 mg
c. Stesolid Rectal Tube 10 mg/2.5 ml
d. Stesolid Rectal Tube 5 mg/2.5 ml
3. Kasus yang membutuhkan obat Narkotika dan Psikotropika di Puskesmas Sungai
Buluh antara lain :
a. Paliatif (Nyeri Kanker).
b. Batuk (sebagai antitusif) bila dengan obat batuk lain tidak sembuh dan bila
dua kali pemberian Kodein tidak sembuh segera dirujuk ke FKTL.
c. Antikonvulsan (antikejang terutama pada anak).
d. Muscle relaksan.
e. Antiansietas.

Plt. KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULUH,

Tulis Jabatan dan Nama pembuat

keputusan, tanpa disertai tempat ttd
dan tanggal pembuatan
keputusan
H. TASIRIL HASAN
LAMPIRAN 2. CONTOH SOP

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 445/SOP-UKP/06/
Dokumen PKM-SB/2018

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 11 Januari 2018
terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS H. TASIRIL HASAN
Ttd Kepala Puskesmas
SUNGAI BULUH NIP.196906121992031009

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengkajian awal klinis sehingga
dapat mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien serta keluarganya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas SUNGAI BULUH nomor tahun
2018 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat dan 1. ATK
Bahan 2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Penlight
6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis.
5. Petugas menanyakan keluhan utama
6. Petugas menanyakan keluhan penyerta/tambahan
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
9. Petugas menanyakan riwayat alergi
10. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 445/SOP/UKP/
Dokumen PKM-SB/06/2018
PUSKESMAS H. TASIRIL HASAN
SUNGAI BULUH No. Revisi : 00 NIP.196906121992031009
SOP
Tanggal
: 11 Januari 2018
terbit
Halaman : 2/2

11. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

12. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat
jalan
13. Apabila tidak cocok, petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran
14. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis.
15. Petugas menanyakan keluhan utama
16. Petugas menanyakan keluhan penyerta/tambahan
17. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
18. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
19. Petugas menanyakan riwayat alergi
20. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
21. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
22. Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan
23. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
24. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
25. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
26. Petugas merujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
27. Petugas menulis rujukan internal dan eksternal jika diperlukan
28. Petugas mencatat hasil pengkajian dalam rekam medis
29. Petugas mengumpulkan data pengkajian dan penunjang guna
membuat rencana layanan klinis dan pelaksanaan asuhan.
7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

8. Rekaman Tanggal Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
perubahan