NOTA KESEPAHAMAN

NAMA INSTANSI 1
KECAMATAN …………………
LOGO DENGAN LOGO
INSTANSI PIHAK KEDUA
KECAMATAN ………………..

NOTA KESEPAHAMAN PELAKSANAAN KESEHATAN MADRASAH

DI ………………………………………………………

Nomor : ……………. ……………….. ………….. ……………..

Nomor : ……….. ……………. ………………… …………

Pada Hari Ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanggung jawab di bawah ini :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Bertindak atas nama ……………………….. yang selanjutnya dalam nota kesepahaman ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

2. Nama :

Nip :

Jabatan :
Alamat :

Bertindak atas nama puskesmas ………. kabupaten …………… yang selanjutnya dalam nota
kesepahaman ini di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

Program kemitraan ini telah diSepakati beberapa hal, antara lain :

A. Pihak pertama
1. Berkomitmen untuk menyelenggarakan dan melaksanakan upaya kesehatan sekolah dengan
sebaik-baiknya
2. Usaha kesehatan sekolah ini meliputi :
a. Penjaringan kesehatan sekolah
b. Pembinaan kesehatan pada anak didik
c. Pembinaan kantin dan kegiatan adiwiyata
d. Merujuk siswa yang sakit guna mendapat penanganan medis
 3. Kegiatan tersebut di atas akan direncanakan dan di koordinasikan dengan pihak ke dua.
B. Pihak ke dua
1. Bersedia memberikan bantuan teknis dalam pelaksanaanusaha kesehatan sekolah
2. Bantuan teknis dimaksud adalah:
a. Melakukan penjaringan kesehatan siswa baru
b. Melakukan penyuluhan kesehatan
c. Melakukan pembinaan kantin madrasah dan pembinaan adiwiyata lainnya
d. Menerima rujukan siswa yang sakit untuk mendapatkan penanganan medis
3. Selalu melakukan koordinasi dalam melaksanakan kegiatannya dengan pihak pertama

Demikian nota kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak demi kepentingan
bersama.

Paiton, 10 Agustus 2015

Pihak pertama Pihak kedua

NIP. NIP.
 NOTA KESEPAHAMAN PELAKSANAAN KESEHATAN MADRASAH

DI MAN 1 PROBOLINGGO

Nomor : b- /Ma. 13.8.1./PP.00.6/11/2015

Nomor : /141A/426.102.18/2015

Dalam Rangka Program Adiwiyata (Madrasah Peduli Dan Berbudaya Lingkungan)

di MAN 1 Probolinggo, dilakukan kerjasama antara

MAN 1 Probolinggo

dengan

Pusat Kesehatan Masyarakat Paiton Kabupaten Peobolinggo

Untuk Menigkatkan Pelaksanaan Kesehata di madrasah

Paiton, 10 Agustus 2015

Kapala MAN 1 Probolinggo Kepala Pukesmas Paiton

Dr.H.SUGIYO,M.Pd Dr. NINA KARTIKA, M.M.Kes

NIP. 197009081999031003 NIP. 196903282002122004
 MEMORANDUM OF agreement
(MOA)
MAN 1 PROBOLINGGO

PUKESMAS PAITON
Nomor : b- /Ma. 13.8.1./PP.00.6/11/2015

Nomor : /141A/426.102.18/2015

Dalam rangka meningkatkan Program Adiwiyata dilakukan kerjasama antara

MAN 1 Probolinggo Dengan Pukesmas Paiton Kab Probolinggo

untuk mengembankan Kesehatan Warga/Kantin dimadrasah

Paiton, 10 Agustus 2015

Kapala MAN 1 Probolinggo Kepala Pukesmas Paiton

Dr.H.SUGIYO,M.Pd Dr. NINA KARTIKA, M.M.Kes

NIP. 197009081999031003 NIP. 196903282002122004