REPUBLIC OF INDONESIA

MINISTRY OF PUBLIC WORKS

PROGRAM
NASIONAL
PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT MANDIRI
MANDIRI

Program Nasional Pemberdayaan National Community

Masyarakat Empowerment Program

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA
INFRASTRUKTUR
KSM : K E LA PA
KELURAHAN : KOTAMOBAGU
KECAMATAN : KOTAMOBAGU BARAT
KOTA : KOTAMOBAGU

PADA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI (PNPM - MANDIRI) PERKOTAAN
KOTA KOTAMOBAGU

TAHUN ANGGARAN 2011

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

Perkiraan Biaya
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume
BLM Swadaya
1 J E M BATAN Lingk. 1 10 Meter Rp 8,000,000 Rp 2,059,000

RT.

JUMLAH Rp 10,059,000
 Form Untuk Digunakan KSM/Panitia
Untuk Pembuatan Proposal Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan
Prasarana

No Nama Form Judul Form Keterangan

1 Cover Cover Sampul

Surat dari KSM kepada LKM untuk

2 RAB 1 Surat Pengantar
pengajuan Dana BLM PNPM-P2KP

3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari

BA Pembentukan TIM KSM dan
4 RAB 3 awal setelah melakukan Pemetaan
Nama KSM Swadaya (PS)
Dilakukan setelah Gambar DED selesai
Perhitungan Volume /Kuantitas
5 RAB 4 pada saat lokakarya perencanaan
Pekerjaan partisipatif
Perhitungan Kebutuhan & Biaya Dilakukan pada saat lokakarya
6 RAB 5 Bahan,Tenaga Kerja, Alat & perencanaan partisipatif yang dilakukan
Administrasi oleh KSM
Dilakukan pada saat lokakarya
RAB dari Kontribusi Masyarakat
7 RAB 6 perencanaan partisipatif yang dilakukan
& BLM PNPM P2KP oleh KSM
Dilakukan pada saat lokakarya
Rekap RAB dari Kontribusi
8 RAB 7 perencanaan partisipatif yang dilakukan
Masyarakat & BLM PNPM P2KP oleh KSM
Dilakukan pada saat lokakarya
Rencana Jadwal Pelaksanaan
9 RAB 8 perencanaan partisipatif yang dilakukan
Kegiatan Sarana & Prasarana oleh KSM

Dilakukan pada saat survey awal lokasi

Kesepakatan Harga Satuan :
10 RAB 9
Bahan, Upah dan Alat
Foto 0 % di 3 Titik (STA 0, STA
11 RAB 10
Pertengahan & STA Akhir)
12 RAB 11 Peta Kelurahan
Gambar DED yang Sudah
13 RAB 12
Disepakati/Disetujui
Berita Acara Kesanggupan
14 RAB 13
Swadaya
Surat Pernyataan kesanggupan
15 RAB 14 memanfaatkan & memelihara
prasarana
Pernyataan Hibah/Ijin
16 RAB 15
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi
pelaksanaan pembangunan sebelum
mengerjakan DED oleh KSM
Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pelaksanaan pembangunan sebelum
mengerjakan DED oleh KSM
Untuk mengetahui lokasi kegiatan dan
kantong2 /cluster2 kemiskinan, dilakukan
pada saat PS
Dilakukan pada saat Lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM sebagai dasar perhitungan
Dilakukan pada saat Lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM dari hasil perhitungan proposal
dilakukan pada saat Lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM sesuai dengan tupoksi masing-
masing Tim KSM
dilakukan pada saat Lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM dari hasil survey Lokasi kegiatan,
Jika ada
 Form - RAB 1

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MSYARAKAT-MANDIRI PERKOTAAN

SURAT PENGANTAR

KSM :K elapa

KELURAHAN : Kotamobagu

KECAMATAN : Kotamobagu Barat

KOTA/KABUPATEN : Kota kotamobagu

Kotamobagu, ………………………… 2011

Kepada Yth :

No : 01 Koordinator LKM Monompia

Lamp : 1 Berkas Kelurahan Kotamobagu

Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan Kotamobagu Barat

Kota Kotamobagu

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan Kotamobagu, Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota
Kotamobagu sangat memerlukan beberapa sarana dan prasarana.

Berhubung banyaknya kegiatan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM & RENTA di Kelurahan kami, maka untuk
memilih prioritas usulan pada tanggal ..... bulan ................. 2011, kami masyarakat Kelurahan Kotamobagu, Kecamatan Kotamobagu Barat,
Kota/Kab. Kota Kotamobagu telah mengadakan rembug/temu masyarakat untuk menyepakati serta menghasilkan antara lain :

1. Pembentukan Nama & Tim KSM

2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif
3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun sebagaimana daftar di bawah ini :

No Perkiraan Biaya Jumlah

Lokasi Volume
Nama Pekerjaan BLM Swadaya
1 Jembatan Lingkungan 1 RT. … P = 10 Meter Rp 8,000,000 Rp 2,059,000 Rp 10,059,000

Total Rp 8,000,000 Rp 2,059,000 Rp 10,059,000

Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan kegiatan tersebut.

Demikian permohonan Usulan Kegiatan ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas
perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
a.n Pertemuan Warga
Kelurahan Kotamobagu
Ketua KSM

( Hepy Karinda )
 PROPOSAL Form - RAB 2
A. USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : Kota Kotamobagu

Kecamatan : Kotamobagu Barat
Kelurahan/Desa : Mogolaing
Nama BKM : Amanah

Jumlah Pengurus & Anggota

Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
Kelapa

Kegiatan : Jalan Rabat Beton & Drainase

Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Volume Pekerjaan

1 Jembatan Lingkungan 1 RT. … P = 10 Meter

Alasan Pembangunan Prasarana

Penerima Manfaat : Jumlah: KK Miskin: KK Miskin: %

* * Semi *
Gotong Kerjasama
Metode Konstruksi : Gotong
royong Pihak Ketiga
Royong

Status Tanah Lokasi

:
Kegiatan

Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan KSM/Panitia Form - RAB 3
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
KELURAHAN : MOGOLAING
KECAMATAN : KOTAMOBAGU BARAT
KABUPATEN/KOTA : KOTAMOBAGU

Pada hari ini tanggal .... Bulan ...................... Tahun 2011, bertempat di ...................................,
Kelurahan Mogolaing , Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota/Kab. Kota Kotamobagu, telah mengadakan
pertemuan yang dihadiri oleh ............ orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan
menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ..................... dan menyepakati anggota Tim KSM PNPM
Mandiri Perkotaan yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut:

Tanda
No. Posisi N ama L/P Alamat Pekerjaan
tangan
1 Ketua KSM :
Sekretaris :
Bendahara :
2 Tim pelaksana
Ketua :
Anggota :

3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif

Ketua :
Anggota :

4 Tim Operasi dan Pemeliharaan

Ketua :
Anggota :

Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan infrastruktur
PNPM Mandiri Perkotaan di lokasi ……………... Kelurahan Mogolaing Kecamatan Kotamobagu Barat,
Kota/Kab. Kota Kotamobagu.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
:Mengetahui
Kepala Koordinator BKM a.n. Pertemuan Warga
Kelurahan Mogolaing Desa/Kel. Mogolaing Kelurahan Mogolaing
Ketua KSM

................................... ................................ ………………………

Form Hasil Penetapan Harga Form - RAB 9
BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN

KSM/Panitia : Tanoyan
Kelurahan : Mogolaing
Kecamatan : Kotamobagu Barat
Kabupaten/Kota : Kotamobagu

Pada hari ini Tanggal ... Bulan .............. Tahun 2013 bertempat di ........................... Kelurahan ....................., Kecamatan Kotamobagu Barat, Kota
Kotamobagu telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh ..... orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati
penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :

No. Uraian Satuan HARGA SATUAN HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA
SESUAI STANDAR TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK
KABUPATEN BULAN INI
Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2 Kelp.Masy.-3 HARGA SATUAN*) KETERANGAN

I. TENAGA KERJA :
1 Mandor HOK 85,000 80,000 75,000 75,000
2 Kepala Tukang HOK 80,000 80,000 80,000 80,000
3 Tukang HOK 75,000 75,000 75,000 75,000
4 Pekerja HOK 50,000 50,000 50,000 50,000

No. Uraian Satuan HARGA SATUAN HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA
SESUAI STANDAR TERENDAH YANG DIPILIH UNTUK
KABUPATEN BULAN INI
Toko/Pemasok Toko/Pemasok RC Toko/Pemasok
Sumber Bangunan Azam Jaya Nama Toko/
Almt : Kotamobagu Almt : Kotamobagu Almt : Molinow HARGA SATUAN*)
Pemasok
Telp : ………………. Telp : ………………. Telp : ……………….
II. BAHAN/MATERIAL :
1 Semen sak 66,000 65,000 65,000 65,000
2 Pasir m3 - 125,000 - 125,000
3 Batu belah 15/20 m3 - 125,000 - 125,000
4 Kayu m3 - 1,500,000 - 1,500,000
5 Papan m3 - 1,500,000 - 1,500,000
6 Paku biasa Kg 18,000 18,000 18,000 18,000
7 Besi Ø 12 mm SNI Ujung 95,000 95,000 90,000 90,000
8 Kawat / Bendrat Kg 20,000 20,000 20,000 20,000
9 Koral Cor m3 - 125,000 - 125,000
10 Senar / Benang roll 12,500 10,000 10,000 10,000
11 Besi D 16 mm SNI Ujung 175,000 175,000 175,000 175,000
12 Besi Ø 10 mm SNI Ujung 47,500 45,000 45,000 45,000
13 Pipa Galvanis Ø 2" Ujung 160,000 160,000 160,000 160,000
14
15
16
17
III. ALAT :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

2013.............................. ,................
:DIPERIKSA OLEH :DIBUAT OLEH
FASKEL TEKNIK UPL KETUA KSM

. Oktovianus CB ....................................... ............................

:MENGETAHUI
LURAH/KEPALA DESA KOORDINATOR LKM

....................................... ............................................
 Form - RAB 4

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Kabupaten/kota : Kota Kotamobagu

Kecamatan : Kotamobagu Jenis Kegiatan : Jembatan
Kelurahan/Desa : Mogolaing Volume : Panjang 6 meter
KSM/Panitia : Tanoyan Lokasi : Lingkungan 3 RT 12

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Nos Kuantitas
Sketsa
(m) (m) (m) Unit
A PEMBUATAN JEMBATAN
1 Pembersihan & Pasangan Bowplank
a Pembersihan & Pasangan Bowplank m' 6.00 1.00 6.00

2 Pekerjaan Balok 20 X 30 cm
a Pekerjaan Pembesian
Pembesian Besi D 16 meter 6.00 8.00 48.00
ujung 12.00 4.00

Pembesian Behel Balok Ø 10 meter 0.90 80.00 72.00

ujung 12.00 6.00

b Pekerjaan Bekesting
Pasang Bekesting m2 6.00 0.26 2.00 3.12
6.00 0.30 4.00 7.20
10.32

c Pekerjaan Pengecoran
Pengecoran Beton Bertulang m3 6.00 0.20 0.30 2.00 0.72

3 Pekerjaan Plat Beton Jembatan

a Pekerjaan Pembesian
Pembesian Ø 12 Panjang 6 meter m 6.00 9.00 54.00
Ujung 12.00 4.50
4.50 1.00 4.50

Pembesian Ø 12 Panjang 1.25 meter m 1.25 40.00 50.00

Ujung 12.00 1.25 9.60
40.00 9.00 4.44
8.94

b Pekerjaan Bekesting
Pasang Bekesting Plat Jembatan m2 6.00 1.25 1.00 7.50

c Pekerjaan Pengecoran Plat

Pengecoran Plat Jembatan m3 6.00 1.25 0.10 1.00 0.75

4 Pekerjaan Regel Jembatan

a Pekerjaan Pembesian Kolom Regel 15x15
Pembesian Ø 12 Panjang 1.00 meter m 4.00 8.00 32.00
Ujung 32.00 12.00 2.67
Pembesian Behel Kolom Regel Ø 10 m 0.35 6.67 2.33
2.33 8.00 18.67
12.00 1.56

b Pekerjaan Bekesting Kolom Regel

Pasang Bekesting Regel Kolom m2 0.21 2.00 1.00 8.00 3.36
0.15 2.00 1.00 8.00 2.40
5.76

c Pekerjaan Pengecoran Kolom Regel

Pengecoran Kolom Regel m3 0.15 0.10 1.00 8.00 0.12

d Pekerjaan Pasangan Pipa Ø 2" Regel

Pasang Pipa Ø 2" Regel Jembatan m 6.00 4.00 24.00
Ujung 24.00 4.00 6.00

:Diverifikasi Oleh :Diverifikasi Oleh :Disiapkan Oleh

Faskel UPL Ketua KSM/Panitia

.Oktovianus CB (Abram Sugeha) (Ekman Daud)

 Form - RAB 5
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM)
MANDIRI PERKOTAAN
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : SULAWESI UTARA KSPM/Panitia : Tanoyan

Kota : Kota Kotamobagu Jenis Kegiatan : Jembatan
Kecamatan : Kotamobagu Lokasi : Lingkungan 3 RT 12
Kelurahan/Desa : Mogolaing

No Koefisien Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

A TENAGA KERJA, BAHAN/MATERIAL & ALAT

1 Pembersihan & Pasangan Bowplank
a. Pembersihan & pasangan bowplank 6.00 M'
0.050 Mandor 0.30 HOK Rp 75,000 22,500
0.010 Kepala Tukang 0.06 HOK Rp 80,000 4,800
0.100 Tukang 0.60 HOK Rp 75,000 45,000
0.100 Pekerja 0.60 HOK Rp 50,000 30,000

0.012 Kayu 0.07 M3 Rp 1,500,000 108,000

0.007 Papan 0.04 M3 Rp 1,500,000 63,000
0.020 Paku 0.12 Kg Rp 18,000 2,160
Senar/Benang 2.00 Roll Rp 10,000 20,000
Sub total ( Rp ) 295,460

Total Pembersihan & Pasangan Bowplank ( Rp ) 295,460

2 Pekerjaan Balok 20 X 30 cm
a. Pasang Bekesting 10.32 M2
0.033 Mandor 0.34 HOK Rp 75,000 25,542
0.033 Kepala Tukang 0.34 HOK Rp 80,000 27,245
0.330 Tukang 3.41 HOK Rp 75,000 255,420
0.660 Pekerja 6.81 HOK Rp 50,000 340,560

0.040 Kayu 0.41 M3 Rp 1,500,000 619,200

0.400 Paku 4.13 Kg Rp 18,000 74,304
0.018 Balok Kayu 0.19 M3 Rp 1,500,000 278,640
0.030 Papan 0.31 M3 Rp 1,500,000 464,400
Sub total ( Rp ) 2,085,311

b. Pembesian & Pengecoran Balok 0.72 M2

0.083 Mandor 0.06 HOK Rp 75,000 4,482
0.028 Kepala Tukang 0.02 HOK Rp 80,000 1,613
0.275 Tukang 0.20 HOK Rp 75,000 14,850
1.650 Pekerja 1.19 HOK Rp 50,000 59,400

6.460 Semen 4.65 Zak Rp 65,000 302,328

0.520 Pasir 0.37 M3 Rp 125,000 46,800
0.780 koral Cor/ Split 0.56 M3 Rp 125,000 70,200
2.250 Bendrat/Kawat Beton 1.62 Kg Rp 20,000 32,400
Besi Beton D 16 SNI 4.00 Ujung Rp 175,000 700,000
Besi Beton Ø 10 SNI 6.00 Ujung Rp 45,000 270,000
Sub total ( Rp ) 1,502,073
Total Pembuatan Balok Beton ( Rp ) 3,587,384

3 Pekerjaan Plat Beton Jembatan

a. Pasang Bekesting 7.50 M3
0.033 Mandor 0.25 HOK Rp 75,000 18,563
0.033 Kepala Tukang 0.25 HOK Rp 80,000 19,800
0.330 Tukang 2.48 HOK Rp 75,000 185,625
0.660 Pekerja 4.95 HOK Rp 50,000 247,500

0.040 Kayu 0.30 M3 Rp 1,500,000 450,000

0.400 Paku 3.00 Kg Rp 18,000 54,000
0.018 Balok Kayu 0.14 M3 Rp 1,500,000 202,500
0.030 Papan 0.23 M3 Rp 1,500,000 337,500
Sub total ( Rp ) 1,515,488

b. Pembesian & Pengecoran Plat 0.75 M3

 0.083 Mandor 0.06 HOK Rp 75,000 4,669
0.028 Kepala Tukang 0.02 HOK Rp 80,000 1,680
0.275 Tukang 0.21 HOK Rp 75,000 15,469
1.650 Pekerja 1.24 HOK Rp 50,000 61,875

6.460 Semen 4.85 Zak Rp 65,000 314,925

0.520 Pasir 0.39 M3 Rp 125,000 48,750
0.780 koral Cor/ Split 0.59 M3 Rp 125,000 73,125
2.250 Bendrat/Kawat Beton 1.69 Kg Rp 20,000 33,750
Besi Beton Ø 12 SNI 8.94 Ujung Rp 90,000 805,000
Sub total ( Rp ) 1,359,243
Total Pembuatan Plat Beton ( Rp ) 2,874,730

4 Pekerjaan Regel Jembatan

a. Pasang Bekesting 5.76 M2
0.033 Mandor 0.19 HOK Rp 75,000 14,256
0.033 Kepala Tukang 0.19 HOK Rp 80,000 15,206
0.330 Tukang 1.90 HOK Rp 75,000 142,560
0.660 Pekerja 3.80 HOK Rp 50,000 190,080

0.040 Kayu 0.23 M3 Rp 1,500,000 345,600

0.400 Paku 2.30 Kg Rp 18,000 41,472
0.018 Balok Kayu 0.10 M3 Rp 1,500,000 155,520
0.030 Papan 0.17 M3 Rp 1,500,000 259,200
Sub total ( Rp ) 1,163,894

b. Pembesian & Pengecoran Regel 0.12 M3

0.083 Mandor 0.01 HOK Rp 75,000 747
0.028 Kepala Tukang 0.00 HOK Rp 80,000 269
0.275 Tukang 0.03 HOK Rp 75,000 2,475
1.650 Pekerja 0.20 HOK Rp 50,000 9,900

6.460 Semen 0.78 Zak Rp 65,000 50,388

0.520 Pasir 0.06 M3 Rp 125,000 7,800
0.780 koral Cor/ Split 0.09 M3 Rp 125,000 11,700
2.250 Bendrat/Kawat Beton 0.27 Kg Rp 20,000 5,400
Besi Beton Ø 12 SNI 2.67 Ujung Rp 90,000 240,000
Besi Beton Ø 10 SNI 1.56 Ujung Rp 45,000 70,000
Pipa Galvanis Ø 2" 6.00 Ujung Rp 160,000 960,000
Sub total ( Rp ) 1,358,679
Total Pembuatan Regel ( Rp ) 2,522,573

5 Alat Kerja
1 Sekop 3 Bh Rp 60,000 180,000
2 Linggis 3 Bh Rp 75,000 225,000
3 Pacul 1 Bh Rp 60,000 60,000
4 Ember 4 Bh Rp 10,000 40,000
5 Selang Air 5 Mtr Rp 5,000 25,000
6 Perata permukaan 1 Bh Rp 20,000 20,000
Sub total ( Rp ) 550,000
Total Pembuatan Jembatan ( Rp ) 9,830,147

B Administrasi
1. Papan Nama Proyek 1.00 Ls Rp 30,000 30,000
2. Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.00 Ls Rp 40,000 40,000
3. Alat Tulis Kantor (ATK); 1.00 Ls Rp 20,000 20,000
4. Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 1.00 Ls Rp 20,000 20,000
5. Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.00 Ls Rp 60,000 60,000
6. Materai (disesuiakan dgn banyaknya transaksi) 10.00 Lbr Rp 7,000 70,000
7. Prasasti 1.00 ls Rp 60,000 60,000
Total Administrasi ( Rp ) 300,000
Jumlah Biaya Kontruksi 9,830,147
Jumlah Biaya Administrasi 300,000
Jumlah Total 10,130,147
Kotamobagu, 2013
:DIPERIKSA OLEH
DIBUAT OLEH :
FASKEL UPL KETUA KSM/PANITIA

(Oktovianus CB) ) Abram Sugeha ( ) Ekman Daud (

Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/
Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.
 Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat
Form - RAB 6

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM )

MANDIRI PERKOTAAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTRIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM MANDIRI PERKOTAAN

Propinsi : Sulawesi Utara KSPM/Panitia : Tanoyan

Kota : Kota Kotamobagu Jenis Kegiatan : Jembatan
Kecamatan : Kotamobagu Volume : Panjang 6 meter
Kelurahan : Mogolaing Lokasi : Lingkungan 3 RT 12

TOTAL KEBUTUHAN SWADAYA MASYARAKAT BLM

NO Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya Masyarakat Satuan
Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Harga Satuan Jumlah Harga

A. TENAGA KERJA : ###

1 Mandor HOK 1.21 75,000 90,758 0.21 75,000 15,758 1 75,000 75,000
2 Kepala Tukang HOK 0.88 80,000 70,613 0.88 80,000 70,613 - 80,000 -
3 Tukang HOK 8.82 75,000 661,399 2.82 75,000 211,399 6 75,000 450,000
4 Pekerja HOK 18.79 50,000 939,315 2.79 50,000 139,315 16 50,000 800,000

total 1,762,085 366,472 1,325,000

B. BAHAN BANGUNAN : ###
1 Semen Zak 10.27 65,000 667,641 0.27 65,000 17,641 10.00 65,000 650,000
2 Pasir m3 0.83 125,000 103,350 0.03 125,000 3,350 0.80 125,000 100,000
3 Batu belah 15/20 m3 - 125,000 - - 125,000 - - 125,000 -
4 Batu split / Koral cor m3 1.24 125,000 155,025 0.04 125,000 5,025 1.20 125,000 150,000
5 Kayu m3 1.44 1,500,000 2,159,460 0.24 1,500,000 359,460 1.20 1,500,000 1,800,000
6 Papan m3 0.75 1,500,000 1,124,100 0.25 1,500,000 374,100 0.50 1,500,000 750,000
7 Paku biasa Kg 9.55 18,000 171,936 4.55 18,000 81,936 5.00 18,000 90,000
8 Senar / Benang roll 2.00 10,000 20,000 2.00 10,000 20,000 - 10,000 -
9 Besi Beton D 16 SNI Ujung 4.00 175,000 700,000 - 175,000 - 4.00 175,000 700,000
10 Besi Beton Ø 12 SNI Ujung 11.61 90,000 1,045,000 0.61 90,000 55,000 11.00 90,000 990,000
11 Besi Beton Ø 10 SNI Ujung 7.56 45,000 340,000 0.56 45,000 25,000 7.00 45,000 315,000
12 Pipa Galvanis Ø 2" Ujung 6.00 160,000 960,000 - 160,000 - 6.00 160,000 960,000
13 Kawat Beton Kg 3.58 20,000 71,550 2.58 20,000 51,550 1.00 20,000 20,000
total 7,518,062 993,062 6,525,000
C. ALAT :
1 Sekop bh 3.00 60,000 180,000 3.00 60,000 180,000
2 Sendok Spesi bh 3.00 75,000 225,000 3.00 75,000 225,000
3 Meteran bh 1.00 60,000 60,000 1.00 60,000 60,000
4 Ember bh 4.00 10,000 40,000 4.00 10,000 40,000
5 Selang Air m 5.00 5,000 25,000 5.00 5,000 25,000
6 Perata Permukaan bh 1.00 20,000 20,000 1.00 20,000 20,000

total 550,000 550,000

 Form - RAB 7
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM)
MANDIRI PERKOTAAN

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM MANDIRI PERKOTAAN)

Propinsi : Sulawesi Utara KSPM/Panitia : Tanoyan

Kota : Kota Kotamobagu Jenis Kegiatan : Jembatan
Kecamatan : Kotamobagu Volume : Panjang 6 meter
Kelurahan/Desa : Mogolaing Lokasi : Lingkungan 3 RT 12

Kegiatan :Jembatan Kegiatan :

Volume : 6 Meter Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : …………………………… Jumlah : Total
NO URAIAN No.RAB : 01 (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA 366,472 1,325,000 1,691,472 16.81 366,472 1,325,000 1,691,472 16.81

B BAHAN 993,062 6,525,000 7,518,062 74.74 993,062 6,525,000 7,518,062 74.74

C ALAT 550,000 - 550,000 5.47 550,000 - 550,000 5.47

D BIAYA ADMINISTRASI 150,000 150,000 300,000 2.98 150,000 150,000 300,000 2.98

E JUMLAH (A s/d D) 2,059,534 8,000,000 10,059,534 100.00 2,059,534 8,000,000 10,059,534 100.00

F KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah - - - -

2 Air Kerja - - - -

3 Konsumsi 150,000 150,000 150,000 150,000

G JUMLAH (1 s/d 3) 150,000 150,000 150,000 150,000

H JUMLAH (E & G) 2,209,534 8,000,000 10,209,534 2,209,534 8,000,000 10,209,534

:DIPERIKSA OLEH
...................................., .............................. 2013
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

.Oktovianus CB Ekman Daud

Abram Sugeha
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA Form - RAB 8

Propinsi : Sulawesi Utara KSM/Panitia : Tanoyan

Kota : Kotamobagu Jenis Kegiatan : Jembatan
Kecamatan : Kotamobagu Barat Volume : Panjang 6 meter
Kelurahan : Mogolaing Lokasi : Lingkungan 3 RT 12

Pelaksanaan
Bobot Durasi Keterangan
No. Uraian Pekerjaan Volume ( Hari )
( Hari )
(%) I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1 Pembersihan & Pasangan Bowplank
a. Pembersihan & pasangan bowplank 3.18 m' 3.18 1
2 Pekerjaan Balok 20 X 30 cm
a. Pasang Bekesting 10.32 m2 22.47 1
b. Pembesian & Pengecoran Balok 0.72 m3 16.19 3
3 Pekerjaan Plat Beton Jembatan
a. Pasang Bekesting 7.50 m2 16.33 1
b. Pembesian & Pengecoran Plat 0.75 m3 14.65 3
4 Pekerjaan Regel Jembatan
a. Pasang Bekesting 5.76 m2 12.54 2
b. Pembesian & Pengecoran Regel 0.12 m3 14.64 3
Jumlah 100.00

:DIKETAHUI OLEH :DIPERIKSA OLEH 2013..……,……………

FASKEL UPL :DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA

')Oktovianus C. Banna( )Abram Sugeha( )Ekman Daud(

 FORM RAB 10
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT )PNPM( MANDIRI PERKOTAAN
FOTO KONDISI AWAL LOKASI USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
KSM : TANOYAN
KELURAHAN/ DESA : MOGOLAING
KECAMATAN : KOTAMOBAGU BARAT
KABUPATEN/ KOTA : KOTAMOBAGU

JEMBATAN

POSISI AWAL

KONDISI
0%

JEMBATAN

POSISI
PERTENGAHAN

KONDISI
0%
JEMBATAN

POSISI AKHIR

KONDISI
0%
 FORM RAB 10
DAYAAN MASYARAKAT )PNPM( MANDIRI PERKOTAAN
OKASI USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN

JEMBATAN

POSISI AWAL

KONDISI
0%

JEMBATAN

POSISI
PERTENGAHAN

KONDISI
0%
JEMBATAN

POSISI AKHIR

KONDISI
0%
Peta Kelurahan
Form - RAB 11
 Form - RAB 12

: KSM
: BKM
.: Kel
.: Kec
: Kota

GAMBAR
. ...........Gbr. 1

. ……… Gbr. 2

. ………Gbr. 3

DIGAMBAR
OLEH

)…………………………(

DIPERIKSA
OLEH

)……...…………………(

DIKETAHUI
OLEH

)……...…………………(

Jml. Lb Lb Ke
 BERITA ACARA Form - RAB 13
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan : ………………………

Pada hari ini …………… tanggal ….. bulan ….................. tahun 2011 bertempat di ….…………………........
Kelurahan Mogolaing Kecamatan Kotamobagu Barat Kota Kotamobagu Propinsi Sulawesi Utara,
berdasarkan hasil rembug/musyawarah ………...................…. , kami yang bertanda tangan dibawah ini
mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM
…..............……….. disetujui oleh Lembaga Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal ( Volume Kontibusi
Swadaya Masyarakat - Form RAB 6) usulan kegiatan sarana prasarana KSM

Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan
setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Lembaga
Keswadyaan Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika konstribusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari
dan bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga
dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

:Mengetahui :Mengetahui 2011.……..…………

Lurah Koord.LKM Dibuat
KETUA
KSM/PANITIA

( ) ( ) )
(
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Form - RAB 14
MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : …………………………
Jabatan Ketua KSM ……………………………...
Kelurahan .......................................... Kecamatan .....................................
Kota ……............................................
Alamat : ...................………………………….

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jln/Lingkungan)

1.
2.

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug

warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Gogagoman, ……………….……………. 2011

Yang Menyatakan ,
Ketua KSM …………………………….
Materai

Rp. 6,000

( )
:Mengetahui
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Lurah

BPD/Lembaga Kelurahan
Ketua/yang mewakili
LKM
Koord./yang mewakili
 Form - RAB 15
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : ………………………….……………….……
No. KTP : ……………………………..……..………….
Pekerjaan : ………….…………...……….………...…..
Alamat : .................................................
Kelurahan ……………...……………..………... , Kota …………..……...........................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah,
Nomor : ............................ Tanggal ........................................dari
Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan
kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilewati/Gantirugi*), berupa :

Syarat/Bentuk
Satuan Jumlah/Luas/V Alamat Asset yang Kontribusi yang
Bentuk Kontribusi
Asset olume Asset Dikontribusikan Disepakati dengan
Pemilik
1. Tanah/Lahan

2. Tanaman Produktif

3. Asset lainnya
(sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampir
Kepada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) Citra Mandiri, alamat sekretariat
Gogagoman,Kelurahan Gogagoman, untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat
umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu pekerjaan : Jalan Rabat
Beton, Drainase & Plat Deker
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka akan
diselesaikan secara kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak
bersedia menyelesaikan melalui jalur hukum

2011.……..………
:Yang Menerima Yang Memberikan
Koord. LKM Pemilik
Materai

Rp. 6,000 ) (
) (
:Mengetahui
Nama Jabatan Tandatangan

Lurah
BPD/Lembaga Kelurahan
Ketua/yang mewakili

Koordinator LKM

LKM

,Pilih yang sesuai*)

Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min
5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
,Pilih yang sesuai*)
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min
5 thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak