Isi yang terdapat di dalam Dokumen Proposal

(Data/Form yang harus ada di dalam satu bendel /dijilid dalam

Dokumen Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan prasarana

No Nama Form Judul Form Keterangan

1 Cover Cover Sampul

2 RAB 1 Surat Pengantar Surat dari KSM kepada BKM untuk

pengajuan Dana BLM P2KP

3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

4 RAB 3 BA Pembentukan TIM KSM dan Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari
Nama KSM awal setelah melakukan Pemetaan
Swadaya (PS)
5 RAB 4 Perhitungan Volu me/Kuantitas Dilakukan setelah Gambar DED selesai
Pekerjaan pada saat lokakarya perencanaan
partisipatif
6 RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya Dilakukan pada saat lokakarya
Bahan,T.Kerja, Alat & Adm. perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
7 RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat Dilakukan pada saat lokakarya
& BLM PNPM P2KP perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM

8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi Dilakukan pada saat lokakarya

Masyarakat & BLM PNPM P2KP
9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan
kegiatan Sarana & Prasarana
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM

10 RAB 9 Harga kesepakatan harga satuan Dilakukan pada saat survey awal lokasi
bahan, upah dan alat pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pertengahan & STA Akhir pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan
kantong2 /cluster2 kemiski nan,
dilakukan pada saat PS
13 RAB 12 Gambar DED yang sudah dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
disepakati/disetujui partisipatif yang dilakukan oleh KSM
sebagai dasar perhitungan
14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
Swadaya partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil perhitungan proposal
15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
memanfaatkan & memelihara partisipatif yang dilakukan oleh KSM,
prasarana sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim
KSM
16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada
17 RAB 16

18 RAB 17

19 RAB 18

20 RAB 19

21 RAB 20
 Form untuk digunakan KSM/Panitia
untuk pembuatan Proposal kegiatan pelaksanaan pembangunan
prasarana

No Nama Form Judul Form Keterangan

1 Cover Cover Sampul

2 RAB 1 Surat Pengantar Surat dari KSM kepada BKM untuk

pengajuan Dana BLM P2KP

3 RAB 2 Proposal Usulan Kegiatan Memuat hasil dari pelaksanaan RK dan PS

4 RAB 3 BA Pembentukan TIM KSM dan Untuk Pembentukan Tim Inti KSM dari
Nama KSM awal setelah melakukan Pemetaan
Swadaya (PS)
5 RAB 4 Perhitungan Volu me/Kuantitas Dilakukan setelah Gambar DED selesai
Pekerjaan pada saat lokakarya perencanaan
partisipatif
6 RAB 5 Perhitngan kebutuhan & biaya Dilakukan pada saat lokakarya
Bahan,T.Kerja, Alat & Adm. perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
7 RAB 6 RAB dari Kontribusi Masyarakat Dilakukan pada saat lokakarya
& BLM PNPM P2KP perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM

8 RAB 7 Rekap. RAB dari Kontribusi Dilakukan pada saat lokakarya

Masyarakat & BLM PNPM P2KP
9 RAB 8 Rencana Jadwal pelaksanaan
kegiatan Sarana & Prasarana
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM
Dilakukan pada saat lokakarya
perencanaan partisipatif yang dilakukan
oleh KSM

10 RAB 9 Harga kesepakatan harga satuan Dilakukan pada saat survey awal lokasi
bahan, upah dan alat pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
11 RAB 10 Photo 0 % di 3 Titik, STA 0,STA Dilakukan pada saat survey awal lokasi
pertengahan & STA Akhir pelaksanaan pemb.sebelum mengerjakan
DED oleh KSM
12 RAB 11 Peta Kelurahan/Desa untuk mengetahui lokasi kegiatan dan
kantong2 /cluster2 kemiski nan,
dilakukan pada saat PS
13 RAB 12 Gambar DED yang sudah dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
disepakati/disetujui partisipatif yang dilakukan oleh KSM
sebagai dasar perhitungan
14 RAB 13 Berita Acara Kesanggupan dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
Swadaya partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil perhitungan proposal
15 RAB 14 Surat Pernyataan kesanggupan dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
memanfaatkan & memelihara partisipatif yang dilakukan oleh KSM,
prasarana sesuai dengan tupoksi masing-masing Tim
KSM
16 RAB 15 Pernyataan Hibah/Ijin dilakukan pada saat Lokakarya perenc.
Pakai/Ijin Dilalui/Ganti rugi partisipatif yang dilakukan oleh KSM dari
hasil survey Lokasi kegiatan, Jika ada
 PROGRAM NASIONAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
MANDIRI PERKOTAAN

PROPOSAL
KEGIATAN LINGKUNGAN

NAMA BKM : SEJAHTERA

NAMA KSM : KIARA
KEL./DESA : NAGRAK
KECAMATAN : CIANJUR
KOTA/KAB. : CIANJUR

PADA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI)
PERKOTAAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN ANGGARAN 2009

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya
PNPM Swadaya
1 Jalan rabat beton RW. 05 141.00 m Rp 4,942,000 2,118,000
2
3
JUMLAH Rp 7,060,000
 SURAT PENGANTAR
MESJID BESAR BAITTURRAHMAN
KELURAHAN/DESA : Sukanagara
KECAMATAN : Sukanagara
KOTA/KABUPATEN : CIANJUR

Sukanagara , 7 Mei 2009

Kepada Yth :
No :
Lamp : 1 Berkas
Hal : Proposal Pengajuan Dana

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan
/Desa .Sukanagara Kecamatan Sukanagara Kabupaten Cianjur , sangat memerlukan beberapa
sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM &
RENTA di Kelurahan/ Desa kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal Januari
2009, kami masyarakat Kelurahan/Desa Nagrak , Kecamatan Cianjur , Kabupaten Cianjur telah
mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta menghasilkan antara lain :

1. Pembentukan Nama & Tim KSM

2. Penetapan Jadwal Lokakarya Perencanaan Partisipatif
3. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
4. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun segagaimana daftar dibawah ini

No Nama Pekerjaan Lokasi Volum Jumlah

Perkiraan Biaya
e
1 Dak Beton RW. 05 373.4 m 4,942,000 7,060,000
2 Menara Mesjid 28
Total 7,060,000
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.

Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan terkabulnya
permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

a.n. Pertemuan Warga

Desa/Kel Sukanagara
Ketua DKM

( Nanang Abas, S.Pd.I)

Nama Jelas
 PROPOSAL Form - RAB 2
A. USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : CIANJUR
Kecamatan : Sukanagara
Kelurahan/Desa : Sukanagara
Nama BKM : SEJAHTERA

Jumlah Pengurus & Anggota

Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
KIARA
5 5 10
Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Volume Pekerjaan

1 Dak Beton RW. 05 373.36 m
2
3

Alasan Pembangunan Prasarana

Merupakan jalan umum yang dilintasi dari tiga kampung serta anak-anak
sekolah.Diwaktu hujan jalan menjadi licin .

Penerima Manfaat : Jumlah: 129 KK Miskin: 109 KK Miskin: 84.5 %

* * Semi *
Gotong Kerjasama
Metode Konstruksi : X Gotong
royong Pihak Ketiga
Royong

Status Tanah
: Hibah
Lokasi Kegiatan

Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan KSM/Panitia
BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM
KELURAHAN/DESA : Sukanagara
KECAMATAN : Sukanagara
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR

Pada hari ini, ........ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat .di Madrasah Rw . 05 ,
Desa/Kel.Nagrak , Kecamatan .Cianjur , Kabupaten .Cianjur , telah mengadakan pertemuan
yang .dihadiri oleh ........orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah.dan
menyepakati pembentukan KSM deng an nama : KIARA dan menyepakati anggota Tim KSM
PNPM yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

Pekerjaa Tanda
No. Posisi N ama L/P Umur Alamat
n tangan
1 Ketua KSM : H.ACENG
sekretaris : EVA
Bendahara : JUJU
2 Tim pelaksana
Ketua : AHMAD JURENI
Anggota : 1
2
3
4
5
6
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua :
Anggota : 1
2
3
4
5
6
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua :
Anggota : 1
2
3
4
5
Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan
infrastruktur PNPM di lokasi RW.05 ,desa/kel.Nagrak , kec.Cianjur, kab,Cianjur
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-ma sing
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :

Kepala BKM a.n. Pertemuan Warga

Desa/Kel NAGRAK Desa/Kel. NAGRAK Rt 01,02,Rw 05
Desa/Kel.Nagrak
Ketua KSM

(DADAN BULDAN) (IIM IBRAHIM) (H.ACENG)

(DADAN BULDAN) (IIM IBRAHIM) (H.ACENG)
 BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
Panitia : DKM Mesjid Besar Baitturrahman Sukanagara
KELURAHAN/DESA : Sukanagara
KECAMATAN : Sukanagara
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY REKOMENDASI HARGA
SATUAN TERENDAH YANG DIPILIH
SESUAI UNTUK BULAN INI
STANDAR
KABUPATEN Kelp.Masy. - 1 HARGA KETERANGAN
SATUAN
Nama: ………..
Almt : ……….
Telp : -
I. TENAGA KERJA :
1 Mandor HOK 50,000 50,000 50,000 lokal
2 Kepala Tukang HOK 50,000 50,000 47,500 lokal
3 Tukang HOK 45,000 45,000 45,000 lokal
4 Pekerja HOK 35,000 35,000 lokal

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY REKOMENDASI HARGA
SATUAN TERENDAH YANG DIPILIH
SESUAI UNTUK BULAN INI
STANDAR Toko/Pemasok HARGA Nama
KABUPATEN SATUAN Toko/Pemasok
Nama: …………
Almt : …………….

Telp : ____________
II. BAHAN/MATERIAL :
1 Kayu kaso m3 2,400,000 1,750,000 1,200,000
2 Kayu papan m3 910,000 700,000 1,600,000
3 Paku biasa kg 12,000 14,000 14,000
4 Batu split (2/3) m3 118,000 150,000 120,000
5 Semen portland (50kg) zak 52,000 54,000 54,000
6 Pasir beton m3 100,000 120,000 100,000
7 Pasir urug m3 77,000 100,000 80,000
8 Besi 12 btg 60,000 60,000
9 Besi 10 btg 40,000 40,000
10 Besi 6 btg 25,000 25,000
11 Bata Merah bh 800 800
III. ALAT :
1 Cangkul Bh 30,000 25,000
2 Sendok adukan Bh 15,000 15,000
3 Sekop Bh 35,000 35,000
4 Ember Bh 6,000 6,000
5 Selang m 2,500 2,500
6 Benang Rol 2,000 2,000
7 Gergaji Bh 30,000 25,000
8 Meteran Bh 15,000 15,000
9 Palu Bh 15,000 15,000

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukanagara, 7 Mei 2009

DIPERIKSA OLEH : DIBUAT OLEH :
KETUA DKM KETUA MUI KETUA PANITIA

( ) ( ) ( )

MENGETAHUI :
Lurah/Kepala Desa Sukanagara Muspika Kecamatan Sukanagara

(Nawawi) (H. Cecep Sobandi, SH. MM )

 Form - RAB 4
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Propinsi : Jawa Barat KSM/Panitia : SEJAHTERA 2

Kabupaten : CIANJUR Jenis Kegiatan : Jalan rabat beton
Kecamatan : Sukanagara Volume : 300.00 m
Kelurahan/Desa : Lokasi : RW. 05

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Kuantitas
SKETSA
(m) (m) (m)
I. Pekerjaan Persiapan
300.00 Pembersihan lahan Ls 300.00 1.00 1 300.00

II. Pekerjaan Bekisting

36.00 Pembuatan bekisting m2 300.00 1.00 0.120 36.00
(3x pakai)

III. Pekerjaan Lantai Kerja

15.00 Urugan pasir urug m3 300.00 1.00 0.050 15.00

IV. Pek. Pengecoran Jalan

21.00 Cor beton ad. 1:2:3 m3 300.00 1.00 0.07 21.00

V. Administrasi
1.00 Pembuatan proposal dan laporan Ls 1.00

DIPERIKSA OLEH :
Sayang,15 Maret 2009
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (…………………..)
 Form - RAB 5

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : SEJAHTERA 2

Kabupaten : CIANJUR Lokasi Kegiatan : Jalan rabat beton
Kecamatan : Sukanagara Jenis Kegiatan : RW. 05
Kelurahan/Desa : Volume : 200 m

No Koefisien U raian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1. Pembersihan lahan = 300.00 m2 4.000 HOK 32,500.000 130,000.00

2 Pembuatan bekisting = 36.00 m2

0.017 Kayu kaso (3x pakai) 0.612 m3 1,200,000 158,202.00
0.024 Kayu papan (3x pakai) 0.864 m3 1,600,000 446,688.00
0.400 Paku biasa 14.400 kg 13,000 187,200.00
0.120 Pekerja 4.320 HOK 20,000 86,400.00
0.150 Tukang 5.400 HOK 42,500 229,500.00
0.150 Kepala Tukang 5.400 HOK 45,000 243,000.00
0.050 Mandor 1.800 HOK 47,500 85,500.00
0.120 Tukang Setengah terampil 4.320 HOK 32,500 140,400.00
Benang 1.000 roll 2,000 2,000.00
Gergaji 1.000 Bh 25,000 25,000.00
Palu 1.000 Bh 15,000 15,000.00
Selang 5.000 m 2,500 12,500.00
Meteran 1.000 Bh 15,000 15,000.00
Sub Total (2) 1,646,390.00
3 Urugan pasir urug = 15.00 m3
1.200 Pasir urug 18.000 m3 80,000 1,440,000.00
0.150 Pekerja 2.250 HOK 20,000 45,000.00
0.010 Mandor 0.150 HOK 47,500 7,125.00
Cangkul 2.000 Bh 25,000 50,000.00
Ember 4.000 Bh 6,000 24,000.00
Sub Total (3) 1,566,125.00
4 Cor beton ad. 1:2:3 = 21.00 m3
6.800 Semen portland (50kg) 142.800 Zak 54,000 7,711,200.00
0.540 Pasir beton 11.340 m3 100,000 1,134,000.00
0.830 Batu split (2/3) 17.430 m3 120,000 2,091,600.00
1.500 Pekerja 31.500 HOK 20,000 630,000.00
0.500 Tukang Setengah terampil 10.500 HOK 32,500 341,250.00
0.050 Kepala Tukang 1.050 HOK 45,000 47,250.00
0.010 Mandor 1.000 HOK 47,500 9,975.00
Cangkul 1.000 Bh 25,000 25,000.00
Ember 6.000 Bh 6,000 36,000.00
Sekop 1.000 Bh 35,000 35,000.00
Sendok adukan 3.000 Bh 15,000 45,000.00

Sub Total (4) 12,106,275.00

5 Administrasi
Papan Nama Proyek 1.000 Ls 25,000 25,000.00
Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 15,000 15,000.00
Alat Tulis Kantor (ATK); 1.000 Ls 20,000 20,000.00
Dokumentasi (Foto 0%, 50%, 100% ) X 4 1.000 Ls 40,000 40,000.00
Foto copy ( Proposal, LPJ dijilid ) X 4 1.000 Ls 20,000 20,000.00
Materai dll 1.000 Ls 30,000 30,000.00
Sub Total (5) 150,000.00
Jumlah Biaya Kontruksi 15,448,790.00
Jumlah Biaya Administrasi 150,000.00
Jumlah Total 15,598,790.00
Dibulatkan 2,814,000.00
DIPERIKSA OLEH :
Sayang,15 Maret 2009
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (……………..)
Cat : Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/
Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.
 Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Form - RAB 6
Masyarakat
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & BLM PNPM P2KP

Propinsi : Jawa Barat KSM/Panitia : SEJAHTERA 2

Kabupaten : CIANJUR Jenis Kegiatan : Jalan rabat beton
Kecamatan : Sukanagara Volume : 200 m
Kelurahan/Desa : 0 Lokasi : RW. 05

SWADAYA MASYARAKAT PNPM-MP

Komponen/Bentuk Kontribusi
NO Satuan Harga Jumlah Harga Jumlah
Swadaya Masyarakat Volume Volume
Satuan Harga Satuan Harga
A. TENAGA KERJA :
1 Pekerja HOK 19.61 20,000 392,174 20,000
2 Tukang HOK 2.33 42,500 98,876 42,500
3 Kepala tukang HOK 2.75 45,000 123,728 45,000
4 Tukang setengah terampil HOK 6.09 32,500 197,964 32,500
5 Mandor HOK 0.88 50,000 44,204 50,000
B. BAHAN BANGUNAN :
1 Kayu kaso m3 0.13 1,200,000 158,202 1,200,000
2 Kayu papan m3 - 1,600,000 - 0.28 1,600,000 446,688
3 Paku biasa kg - 14,000 5.76 14,000 80,652
4 Pasir urug m3 5.25 80,000 420,000 3.21 80,000 256,800
5 Semen portland (50kg) zak 54,000 57.53 54,000 3,106,512
6 Pasir beton m3 100,000 4.57 100,000 456,840
7 Batu split (2/3) m3 3.32 120,000 398,352 3.70 120,000 444,508
C. ALAT :
1 Cangkul Bh 3.00 25,000 75,000 - 25,000 -
2 Sendok adukan Bh 3.00 15,000 45,000 - 15,000 -
3 Sekop Bh 1.00 35,000 35,000 - 35,000 -
4 Ember Bh 10.00 6,000 60,000 - 6,000 -
5 Selang m 5.00 2,500 12,500 - 2,500 -
6 Benang Rol 1.00 2,000 2,000 - 2,000 -
7 Gergaji Bh 1.00 25,000 25,000 - 25,000 -
8 Meteran Bh 1.00 15,000 15,000 - 15,000 -
9 Palu Bh 1.00 15,000 15,000 - 15,000 -
D ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Bh - - - 1.00 25,000 25,000
2 Pelaporan ( Proposal, LPJ dijilid ) Ls - - - 1.00 15,000 15,000
3 Alat Tulis Kantor (ATK); Ls - - - 1.00 20,000 20,000
4 Dokumentasi Ls - - - 1.00 40,000 40,000
5 Foto copy Ls - - - 1.00 20,000 20,000
6 Materai Ls 1.00 30,000 30,000
I JUMLAH (A s/d D) 2,118,000 4,942,000
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT 7,060,000
E KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah m2 -
2 Pohon/Tanaman Bh/Ha -
3 Dll
II JUMLAH (E) -
JUMLAH (I & II) 2,118,000

DIPERIKSA OLEH :
Nagrak,14 Pebruari 2009
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (H.ACENG)

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.

Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya
 Form - RAB 7
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM P2KP)

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : SEJAHTERA 2

Kabupaten : CIANJUR Jenis Kegiatan : Jalan rabat beton
Kecamatan : Sukanagara Volume : 200 m
Kelurahan/Desa : 0 Lokasi : RW. 05

Kegiatan : Jalan Rabat Beton Kegiatan :

Volume : 141 m' Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : Jumlah : Total
NO URAIAN No.RAB : (%) No.RAB : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA PNPM-MP SWADAYA PNPM-MP SWADAYA PNPM-MP
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA 856,946 - 856,946 12.14 856,946 - 856,946 12.14

B BAHAN 976,554 4,792,000 5,768,554 81.71 976,554 4,792,000 5,768,554 81.71
C ALAT 284,500 - 284,500 4.03 284,500 - 284,500 4.03
D BIAYA ADMINISTRASI - 150,000 150,000 2.12 - 150,000 150,000 2.12
H JUMLAH (A s/d D) 2,118,000 4,942,000 7,060,000 100 2,118,000 4,942,000 7,060,000 100
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah - - - -
2 Pohon/Tanaman - - - -
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3) - - - -
K JUMLAH (H & J) 2,118,000 4,942,000 7,060,000 2,118,000 4,942,000 7,060,000

DIPERIKSA OLEH :
Nagrak,14 Pebruari 2009
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (H.ACENG)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : Jawa Barat KSPM/Panitia : SEJAHTERA 2

Kabupaten : CIANJUR Jenis Kegiatan : Jalan rabat beton
Kecamatan : Sukanagara Volume : 141 m'
Kelurahan/Desa : 0 Lokasi : RW. 05

No. Uraian Pekerjaan Volume Durasi Pelaksanaan

Bobot (Hari) (Hari)
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Bahan/Material
2 Persiapan
3 Bekisting
4 Lantai kerja
5 Cor beton
6 Administrasi
7 Monitoring dan Evaluasi
8 Operasional dan Pemeliharaan
9 Lain-lain

Jumlah

DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : Nagrak,14 Pebruari 2009

FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (H.ACENG)
 FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) (H.ACENG)
 F
or
m
-
R
A
B
8

4 Pebruari 2009
UAT OLEH :
KSM/PANITIA

.ACENG)
UAT OLEH :
KSM/PANITIA

.ACENG)
 Form - RAB 10
PROGRAM PENGENTASAN
KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : SEKAR
BKM : SUGIH WARAS
DES : JENDI
KEC. : ……………
KAB. ……………..

PEKERJAAN

PASANGAN BATU
UNTUK SALURAN
KONDISI

0%
POSISI/STA

PROGRAM PENGENTASAN
KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : SEKAR
BKM : SUGIH WARAS
DES : JENDI
KEC. : ……………
KAB. ……………..

PEKERJAAN

PASANGAN BATU
UNTUK SALURAN
KONDISI

0%
POSISI/STA

PROGRAM PENGENTASAN
KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)

KSM : SEKAR
BKM : SUGIH WARAS
DES : JENDI
KEC. : ……………
KAB. ……………..

PEKERJAAN

PASANGAN BATU
UNTUK SALURAN

KONDISI

0%
POSISI/STA
 Form - RAB 11

DESA JENDI

Cluster2 Kemiskinsn LOKASI PELAKSANAAN

Cluster2 Kemiskinsn
Cluster2 Kemiskinsn
 Form - RAB 12
KSM :
BKM :
DES :
KEC. : ……………
KAB. ……………..

GAMBAR

1. Gbr. TAMP.
Jalan Rabat Beton

DIGAMBAR
OLEH

(…………………………)

DIPERIKSA
OLEH

(…………………...……)

DIKETAHUI
OLEH

(…………………...……)
Jml. Lb Lb Ke
 BERITA ACARA Form - RAB 13
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan : Jalan Rabat Beton

Pada hari ini Sabtu tanggal 14 bulan Pebruari tahun 2009 bertempat di Madrasah Rw.05 Kelurahan/Desa
Nagrak Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa Barat , berdasarkan hasil rembug/musyawarah
Warga Rw.05 , kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga masyarakat
kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM K I A R A disetujui oleh Badan
Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat
sebagaimana terdapat dalam proposal ( Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 ) usulan kegiatan
sarana prasarana KSM

Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat
sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Mengetahui : 14 Pebruari 2009

Lurah/Ka.Desa BKM Dibuat
Kel/Desa.Nagrak KETUA
KSM/PANITIA

(Dadan Buldan) ( ) (H.ACENG)

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Form - RAB 14
MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : H.ACENG
Jabatan Ketua KSM/Panitia KIARA
Kel./Desa NAGRAK Kecamatan CIANJUR
Kab./Kota CIANJUR
Alamat : Jl Raya.Sukabumi.Dusun I /RT 01 /RW 05

Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1. Jalan Rabat Beton Warung kiara Rt.01,02 Rw.05

2.
Dst

Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug warga
yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana
tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nagrak , Tgl 14 Pebruari 2009

Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM KIARA
Materai

Rp. 6,000

(H . ACENG)
Mengetahui :
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

Lurah/Kades
(Dadan Buldan)
BPD/Lembaga Kel./Desa
( ) Ketua/yang mewakili
BKM
( ) /yang mewakili
 Form - RAB 15
PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : …………………………
No. KTP :
Pekerjaa : ……………………….
Alamat : Jl. ................................................. RT/RW …………...,
Kel /Desa ……………….. , Kab./Kota ..........................
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah,
Nomor : ............................ Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi
lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk :
Hibah/Ijin Pakai/Ijin Dilewati/Gantirugi*), berupa :

Bentuk Kontribusi Satuan Jumlah/Luas/ Alamat Asset Syarat/Bentuk

Volume Kontribusi yang
Asset Asset yang Disepakati dengan
dikontribusikan Pemilik
1. Tanah/Lahan

2. Tanaman Produktif

3. Asset lainnya
(sebutkan)
Peta Lokasi Asset terlampir
Kepada Badan Swadaya Masyarakat (BKM) .................................................., alamat
sekretariat Jl/RT/RW.........................,Kel./Desa.................................., untuk dimanfaatkan
bagi kepentingan masyarakat umum sesuai usulan kegiatan pekerjaan sarana prasarana, yaitu
pekerjaan :
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila dikemudian hari terdapat suatu perselisihan, maka diselesaiakn secara
kekeluargaan dan jika tidak ada kesepakatan masing-masing pihak bersedia menyelesaikan
melalui jalur hukum

Yang Menerima : ………..,…….200

Ketua BKM Yang Memberikan
Pemilik
Materai

Rp. 6,000
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan
Lurah/Kades
(Nama Jelas)
BPD/Lembaga Kel./Desa
(Nama Jelas) Ketua/yang mewakili
BKM
(Nama Jelas) Ketua/yang mewakili
BKM
(Nama Jelas) Ketua/yang mewakili
*) Pilih yang sesuai,
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak
*) Pilih yang sesuai,
Untuk Ijin Pakai/Dilalui maka Syarat yang disepakati dengan pemilik minimal mencangkup tgl mulai dan berakhirnya ijin (min 5
thn).Sanksi apabila batas waktu tersebut dilanggar oleh kedua belah pihak