6. Alamat : …………………………………………………………………
dengan ini melaporkan kelahiran / pertambahan anak saya yang ke - ………. (…………………………………………) sebagai tersebut di bawah ini :
TEMPAT DAN
NO. NAMA JENIS KELAMIN NAMA AYAH / IBU KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6
________________________ __________________________
NIP. NIP.