Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN LUAR NEGERI LAMPIRAN SE : 08/SE/1983

REPUBLIK INDONESIA TANGGAL : 26-4-1983

LAPORAN KELAHIRAN / PERTAMBAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : …………………………………………………………………

2. NIP / Nomor Identitas : …………………………………………………………………

3. Pangkat / Golongan ruang : …………………………………………………………………

4. Jabatan / Pekerjaan : …………………………………………………………………

5. Satuan Organisasi : …………………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………………
dengan ini melaporkan kelahiran / pertambahan anak saya yang ke - ………. (…………………………………………) sebagai tersebut di bawah ini :

TEMPAT DAN
NO. NAMA JENIS KELAMIN NAMA AYAH / IBU KETERANGAN
TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6

Mengetahui atasan ybs. Jakarta, …………………………..


…………………………………………… Yang melapor,

________________________ __________________________
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai