A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn.M
2. Tanggal Lahir/Umur : 02 November 1970
3. Pendidikan : Sd
4. Pekerjaan : Petani
5. Agama : Islam
6. Suku : Madura
7. Alamat (No. Rumah, RT) : Dadapan, desa tegaljati kecamatan sumber wringin
8. Komposisi Keluarga :-
Status Imunisasi Status
B C Kesehatan
Nama Hub Umur Pnddk Pekerjaan C DPT POLIO Hepatitis A 6 bulan
dg G M terakhir
N
KK P
O
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 A
K
1 Tn.M Kepala 49 Sd Petani
keluarga
2 Ny.T Istri 36 Sd petani
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
(a.) Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
G. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
(c) Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
(a.) Ya b. Tidak
3. Kalau ya alat KB apa?
(a) Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak?
a Dilarang suami, jelaskan…………..
b Tidak cocok dengan alat KB
(c) Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB?
(a) Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah
c Mengurangi kesuburan
O. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
(a.) Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya (b.) tidak
b. Ruang tamu : (a.) ya b. tidak
c. Dapur : (a.) ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya (b. )tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
(e) Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
(d) Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
(b) Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a Sumur gali
b PDAM
(c) Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
(d) Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
(b) Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
(c) Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
(b) Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
(a) Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
(a) Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
(b) Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
(a) Ada, berapa kali/bulan…………
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
(b) > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
(a) Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
(a) Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu (d.) tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
(b) Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
(c) Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
(a.) dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong