Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Surat Persetujuan Responden Penulisan :

Nama Institusi : Prodi DIII Keperawatan Universitas Bondowoso

Surat Perstujuan Peserta Penulisan :

Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : Ny. Santi
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 Tahun
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penulisan tersebut dibawah ini yang berjudul:
Asuhan Keperawatan yang mengalami Tuberkulosis Paru dengan masalah
keperawatan Ketidakefektifan Pola Napas di Ruang Bougenville RSU dr. H.
Koesnadi Bondowoso Tahun 2019.
Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penulisan diatas dengan
catatan suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.

Bondowoso, 29 September 2019

Mengetahui, Yang Menyetujui,

Penanggung Jawab Penulisan
Peserta Penulisan

(...............................................) (.............................................)