AKTA MASUK ISLAM

‫ن عِنَْد اِ الإِ سْلَ مم‬

َ ْ‫الد ي‬
ّ ّ‫إن‬

“Sesungguhnya Agama yang diakui di sisi Allah adalah agama Islam (QS. Ali Imron :19)

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya

Nama : YULIANA NOVIA WULANDARI

NIK : 5307095011000001
Tempat/tanggal lahir : Lampung, 10 November 2000
Alamat : RT.008/RW.004 Desa Darat Pantai Kec. Talibura – Kab. Sikka
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama asal : Katholik

Menyatakan memeluk agama Islam dengan kesadaran sendiri dan membaca dua kalimat
syahadah:

‫سْولُ إ‬
‫ال‬ ُ ‫حّمًدا أر‬
‫أن ُم أ‬
ّ ‫أشهأُد‬
ْ ‫اله إإلّ ال أو‬ ْ ‫شأهُد أأ‬
‫ن أل أ‬ ْ ‫أأ‬

“Aku bersaksi tidak ada Tuhan Selain Allah, dan aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad
adalah utusan Allah”.

Setelah memeluk agama Islam nama resmi saya menjadi : WULANDARI

Darat Pantai, 26 November 2018

Penuntun, Yang Menyatakan,

ANSHARI YULIANA NOVIA WULANDARI

Saksi-saksi
Saksi I Saksi II

HAMZA USMAN DEMA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : YULIANA NOVIA WULANDARI

Tempat/tanggal /lahir : Lampung, 10 November 2000
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 5307095011000001
Agama Lama : Katholik

Dengan ini menyatakan keinginan dengan ikhlas melepaskan agama yang saya anut
sekarang dan kemudian memeluk agama Islam.
Keinginan ini didasarkan atas kesadaran sendiri tanpa paksaan siapapun.
Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat lahir batin tanpa paksaan siapapun.

Darat Pantai, 26 November 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

YULIANA NOVIA WULANDARI

Mengetahui :

KETUA RT. KETUA RW,

………………………. ………………………………..

KEPALA DESA

EMANUEL NONG ENDY