ORANGTUA
Ayah Ibu
NIK : NIK
Nama : Winarno (Alm) Nama : Rismawati
Tanggal Lahir : 11 JDesember 1962 Tanggal Lahir : 28 Februari 1969
Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan :- Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan : +- Rp. 2.000.000
KETERANGAN
PILIHAN JENIS TINGGAL
1. Bersama Orangtua 4. Asrama
2. Wali 5. Panti Asuhan
3. Kost 6. Lainnya :
PILIHAN PEKERJAAN
1. Tidak bekerja 6. Karyawan Swasta 11. Pensiunan
2. Nelayan 7. PEdagang Kecil/Besar 12. Sudah Meninggal
3. Petani 8. Wiraswasta 13. Lainnya : Bidan PTT Pemkot
4. Peternak 9. Wirausaha
5. PNS/TNI/POLRI 10. Buruh