1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora
Tanggal Masuk : 04-03-2019
Tanggal Pengkajian : 04-03-2019
Waktu pengkajian : Jam 16:35 menit
No RM : 3057XX
Diagnosa Medis : G1P0A0 Hamil 34-35 mg+KPD
2. Identitas Suami
Nama : Tn.R
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Pekerjaan : Honor
Alamat : Jl. Guntung harapan Perumahan Mahkota Trikora
Hub dengan klien : Suami
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/ hari
Warna Berwarna Berwarna kuning,
kuning,lembek dan dan tidak ada
tidak ada keluar keluar darah.
darah.
Personal hygiene
4 a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x/hari dengan 2x/hari dengan
total/sebagian) mandiri. mandiri.
5 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dengan bantuan
1 orang (suami)
b. Olahraga Ada ada
6. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien kesakitan
2) Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
3) TTV:
TD : 150/90 mmHg
N : 81 x/mnt
T : 36.8 oC
R : 20 x/mnt
4) Kepala
a. Bentuk : Normal
b. Keluhan : tidak ada
5) Mata
Tidak ada masalah yang berarti dalam keadaan mata klien.
6) Hidung
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping
7) Mulut dan Tenggorokan
Gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan.
8) Dada dan Axilla
1. Mammae : Membesar
2. Areola mammae : Melebar
3. Papila mammae : Menonjol
4. Colostrum : Keluar, warna kekuningan
9) Pernafasan
Dada simetris, pernapasan cepat, tidak ada gangguan di saluran
pernapasan.
10) Jantung
Kecepatan denyut nadi 81 x/mnt.
11) Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut membesar, sesuai dengan usia kehamilan.
Palpasi
Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan, leopold 1 tinggi FU3/4
antara antara pusat dengan procesus xypodsues atau 32 cm dari simpisis
pubis sampai procesus xympoidues, leopold 2 letak janin berada di
punggung kanan ibu, leopold 3 bagian terbawah janin adalah teraba letak
kepala, leopold 4 janin belum masuk pintu atas panggul hanya sebagian
kecil dari kepala turun kedalam rongga panggul.
Auskultasi
Dengan menggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin 141/
menit teratur.
12) Genitourinary
Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan
tanda infeksi tetapi keluar cairan pervagina berwarna putih keabu-abuan.
13) Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Tidak ada pembengkakan/ oedem pada tungkai bawah.
7. Riwayat Kehamilan
a) ANC (Anternal Care) 4x (+), Imunisasi (+), minum tablet Fe (+)
1) HPHT : 09 Juli 2018
2) Usia kehamila : 35 minggu
3) Taksiran persalinan : 01 Maret 2019
4) BB Sebelum hamil : 55 kg
5) BB Setelah hamil : 65 kg
b) Riwayat persalinan
Masalah
NO Tangga Umur Jenis Penolong Jenis Hamil Nifas Bayi
. Persalinan kelamin
1. 04 34-35 Normal Bidan Perempuan Baik Baik Baik
Maret minggu
2019
8. Lama Persalinan
a) Mulai His : 04 Maret 2019 Jam
b) Ketuban Pecah : Pecah spontan warna jernih jam 22:35
c) Pembukaan : lengkap jam 22:35
d) Anak lahir : 05 maret 2019 Jam 23:00
1) Bayi Lahir : Normal jenis kelamin perempuan
2) BB : 2400 gram
3) Panjang : 44 cm, hidup menagis
4) Presentasi : Kepala
5) Posisi ibu saat melahirkan litomi saat inpartu
6) Plasenta lahir : 04 Maret 2019 Jam 23:05, Plasenta lahir normal
7) Perhitungan jam : Pada kala I,II,III,IV
9. Kala Persalinan
1. Kala I
a) Mulai persalinan : Tgl 04-03-2019 Jam 17:20
b) Tanda dan gejala : Fase laten KPD, DJJ 159x/menit,
His 40-45
c) Lama kala I : 25 menit
d) Keadaan psikologi persalinan : Klien tampak cemas dan gelisah
e) Kebutuhan khusus klien : Klien mendapatkan dukungan dari
orang terdekat (suami), dari bidan klien dianjurkan miring kesebelah
kiri agar persalinan cepat
f) Data tambahan : TD : 150/80 mmHg, Nadi : 108
x/menit, Respirasi 28x/menit, Temperatur 36,1 derajat celcius.
g) Terpasang Cairan Infus RL dengan Drip Okxitosin 1 Ampul
10. Analisa Data
13. Implementasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau keadaan TTV ibu
2. Lakukan pemeriksaan VT
3. Pantau keadaan janin (DJJ dan
gerakan)
4. Palpasi kontraksi HIS
5. Anjurkan posisi yang nyaman
6. Mengedukasi teknik pernafasan
yang efektif/ teknik meneran
O:
- Keadaan umum klien tampak kesakitan,
klien masih dapat merespon
A:
- Masalah tertatasi
Indicator IR ER
- Tanda-tanda 3 4
infeksi tidak
ada
- Tidak ada 3 4
cairan
ketuban
yang keluar
dari vagina
- DJJ normal 4 5
- Leukosit 4 5
kembali
normal
4 5
- Suhu tubuh
normal
P: Intervensi dihentikan
S
Senin ,04-
klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya
03-2019,
skla nyeri 7( nyeri berat)
Jam 17:45 O
1. melakukan amiotomi ketuban berwarna
jernih
2. djj 148 x/mnt
3. kepala bayi tampak didepan vulva
4. melakukan episiotomemi pada perenium
5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta
terlilit di kepala,
6. bayi tidak langsung menangis
7. AGAR skore 3,5,6
8. jenis kelamin bayi perempuan
9. dengan B,P,LK,LP dan lila :
2850g,48cm,28cm,29cm dan 9cm
10. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan
komplikasi setelah persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi
kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM
pada 1/3 paha bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan
lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah
panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai
kontraksi baik
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di
uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
observasi kontraksi uterus dan pendarahan
Senin ,04- S:
03-2019, klien mengatakan merasa lelah dan lega
setelah kelahiran plasenta
Jam 17:55 O:
Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan
aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa
plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan
lemas, dilakukan, luka perenium sudah di
heating, luka tampak baik pendarahan 100cc
A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan
komplikasi post partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum
setelah kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih
tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap
30 menit jam kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1
jam pertama dan tiap 30 menit pada jam
kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda
perdarahan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai
tanda ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
Senin ,04-
03-2019, S: Pasien mengatakan saat ini kondisinya mula
membaik tetapi masih nyeri skala nyeri 3 (
Jam 18:05 sedang)
O:
Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU,
TFU : 3 jari di bawah pusat, terdapat laserasi,
tes antibiotik cefotaxime( tes positip)
terpasang pembalut
ttv
TD:120/60
N: 97
R 20
T:36,4
pendarahan 75 cc
oxytocin 1 amp drip RL
A:
Tujuan kala IV tercapai
P:
observasi setiap 1 jam
kloborasi ganti antibiotik. Dengan amoxicillin
rencana pememindahan klien keruang merpati