CASE

KONJUNGTIVITIS VIRAL

Pembimbing :

Dr. Sribudi Sp. M

Penyusun :

Monica Sandra

10.2011.321

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 5 SEPTEMBER 2016 – 8 OKTOBER 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UKRIDA

JAKARTA, 2016

1
 I. STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. SK
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 19 September 2016

II. ANAMNESA
Anamnesis : Autoanamnesis.
Keluhan utama : Kedua mata merah sejak satu minggu yang lalu.
Penglihatan menurun disangkal oleh pasien.
Keluhan tambahan : mata terasa bengkak, berair, gatal dan perih pada
kedua mata
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan
keluhan kedua mata merah sejak satu minggu yang lalu. Keluhan mata
merah dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan keluarnya air
mata yang terus menerus di kedua matanya. Keluhan tersebut dibarengi
oleh adanya rasa gatal dan nyeri. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke
pelipis dan wajah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa
membengkak dan keluar belekan.
Rasa mengganjal dan mata kering disangkal oleh pasien. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan silau ketika melihat cahaya. Tidak ada
keluhan gangguan dalam melihat. Riwayat adanya nanah yang keluar dari
kedua mata pasien juga disangkal oleh pasien.

2
 Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun
alergi. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Di keluarga
pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Pasien sudah berobat ke klinik dan diberi obat tetes mata, namun
keluhan tidak membaik.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78x per menit
Suhu : 36,5⁰
Laju pernafasan : 20x per menit
Kepala : Normocephal
THT : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal

b. Status oftalmologis
KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Tajam penglihatan 6/12 6/15

3
Addisi - -
Distansia Pupil -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPRA SILIA
Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Ada Ada
Nyeri tekan Ada Ada
Ektropion Tidak Ada Tidak Ada
Entropion Tidak Ada Tidak Ada
Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada
Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada
Kalazion Tidak Ada Tidak Ada
Ptosis Tidak Ada Tidak Ada
5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Ada Ada
Folikel Tidak Ada Tidak Ada
Papil Ada Ada
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Anemia Tidak Ada Tidak Ada
Kemosis Ada Ada

4
 6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva Ada Ada
Injeksi siliar Tidak Ada Tidak Ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada
Pterigium Tidak Ada Tidak Ada
Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada
Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimal Terbuka Terbuka
Tes Anel Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
8. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak Ada
9. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Tidak Ada Tidak Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
10.BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
11.IRIS

5
Warna Coklat Coklat
Kriptae Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
12.PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langung + +
Refleks cahaya tidak
+ +
langsung
13.LENSA
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Tes Shadow - -
14.BADAN KACA
Kejernihan Jernih Jernih
15.FUNDUS OKULI
a. Reflex fundus + +
b. Papil
o Bentuk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. A/V Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Retina
o Edema Tidak ada Tidak ada

6
 o Perdarahan Tidak ada Tidak ada
o Exudat Tidak ada Tidak ada
o Sikatriks Tidak ada Tidak ada
e. Makula lutea
o Refleks fovea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Edema Tidak dilakukan Tidak dilakukan
o Pigmentosa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
16.PALPASI
Nyeri tekan Ada Ada
Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada

IV. RESUME:
Pasien perempuan 36 tahun datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan kedua mata merah sejak satu minggu. Keluhan
mata merah dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan keluarnya
air mata yang terus menerus di kedua matanya. Keluhan tersebut dibarengi
oleh adanya rasa gatal dan nyeri. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke
pelipis dan wajah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa
membengkak dan keluar belekan.

KETERANGAN OD OS
PALPEBRA SUPERIOR & INFERIOR
Edema Ada Ada
Nyeri tekan Ada Ada
KONJUNGTIVA TASRAL SUPERIOR & INFERIOR
Hiperemis Ada Ada
Papil Ada Ada
Kemosis Ada Ada

7
 KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva Ada Ada
PALPASIH
Nyeri tekan Ada Ada

V. DIAGNOSIS KERJA:
Konjungtivitis ODS ec susp. Bakteri

VI. DIAGNOSIS BANDING:

Konjungtivitis ODS ec susp. Viral

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN:

1. Pemeriksaan dengan slit lamp biomicroscopy
2. Pemeriksaan laboratorium

VIII. PENATALAKSANAAN:
1. Non Medikamentosa:
- Edukasi tentang penyakit konjungtivitis
- Kompres dingin
- Tidak menggosok-gosok kedua mata
- Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan setelah
memegang mata
2. Medikamentosa :
- C polydex eye drops 5 mL, 3 x 1-2 tetes ODS
- Ciprofloxacin 250mg, 2 x 1 hari diminum setelah makan selama 5-
7 hari

8
3. PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad fungsionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam