BAB I

Pendahuluan

Salah satu dari masalah yang paling sering ditemui pada perawatan bayi baru lahir
adalah manajemen dari kadar glukosa yang rendah pada 48 jam pertama kehidupan. Tingkat
yang digunakan untuk pengambilan keputusan lebih kepada pendapat ahli daripada
berdasarkan bukti.Data yang diperlukan untuk membangun kesepakatan tentang tingkat untuk
mengobati belum cukup definitif untuk mendapatkan konsensus. Dua organisasi pediatrik
telah menyediakan beberapa zat baru untuk debat dan menyarankan desain dari studi lebih
mengarah pada pendekatan dasar bukti untuk hipoglikemia pada neonatus berdasarkan
sejumlah studi maupun laporan tertulis baru-baru ini. Glukosa merupakan sumber utama
untuk metabolisme otak dan tergantung dari tingkat keparahan dan lamanya, hipoglikemia
dapat menghasilkan efek neurologis yang tidak diingikan dan cara untuk menghindarinya
adalah mengidentifikasi neonatus yang beresiko dikarenakan kondisi ini sulit untuk dideteksi
secara klinis.1,2

Dikatakan hipoglikemia merupakan masalah rendahnya kadar glukosa pada

pemeriksaan bedside glucose testing seorang bayi. Menurut American Academy of Pediatrics
(AAP) Committee on Fetus and Newborn dikatakan bahwa definisi absolut dari hipoglikemia
untuk batas dan nilai spesifiknya tidak dapat diberikan dikarenakan studi berdasarkan bukti
dapat mendefiniskan apakah itu hubungan klinis hipoglikemia pada neonatus. Namun
menjadi tantangan tersendiri untuk menangani kasus ini dikarenakan tidak memungkinkan
suatu level gula darah yang memerlukan intervensi pada setiap neonatus dikarenakan kadar
gula darah lebih rendah pada 12-24 jam kehidupan. Keputusan yang diambil untuk
tatalaksana menurut AAP didasarkan pada situasi klinis dan karakteristik bayi. Hipoglikemia
pada neonatus merupakan penyebab yang membawa neonatus dirawat di NICU. 3,4

Terlebih evaluasi dan penanganan dari pediatric hipoglikemia berbeda dari

tatalaksana hipoglikemia pada dewasa yang guidelinenya sudah ada. Pertama, persisten
hipoglikemia merupakan kejadian yang paling sering terjadi dari kongenital atau defek
genetik dari regulasi sekresi insulin, defisiensi dari growth hormon / kortisol atau defek dari
metabolisme glukosa, asam lemak dan glikogen. Kedua sulit untuk mengidentifikasi dan
membedakan bayi yang baru lahir dengan persistent hipoglikemia dengan yang transisional
pada 48 jam pertama kehidupan. Ketiga, bulan-bulan pertama kehidupan adalah waktu paling
rentan untuk membentuk cacat pertumbuhan yang terjadi pada 25 sampai dengan 50 % dari
anak dengan kongenital hiperinsulinism. Pengenalan awal dan tatalaksana merupakan hal
penting untuk menghindari hal ini. Untuk mengatasi kekurangan ini maka para ahli endokrin
dan ahli neonatus membuat guidelines untuk menangani hipoglikemia pada neonatus, bayi
dan anak-anak, tapi anak dengan diabetes tidak termasuk dalam hal ini. Tujuan dari
guidelines ini adalah supaya para dokter menyadari kelainan hipoglikemia persisten,
memandu untuk mendiagnosis dan menangani secara efektif secepatnya dan menghindari
kerusakan otak pada bayi yang beresiko.7
 BAB II

Tinjauan Pustaka

2.1 Faktor Resiko

Faktor resiko dari neonatal hypoglycemia :

1. Ibu : ibu dengan diabetes (selama kehamilan ibu dengan diabetes dapat terjadi
episode-episode hiperglikemia yang menyebabkan fetal hiperglikemia. Fetal
hiperglikemia ini menginduksi hiperplasia sel beta pankreas yang menghasilkan
hiperinsulinism dan setelah kelahiran hiperinsulinism menetap dan menyebabkan
hipoglikemia), bayi dari ibu dengan obesitas, bayi yang lahir dari ibu dengan
preeklampsia/eklampsia atau hipertensi dan bayi yang lahir dengan pemberian infus
glukosa selama proses kelahiran.1,2,5,6
2. Bayi : prematuritas, intrauterine growth restriction (IUGR), small for gestational age
(SGA), large for gestational age (LGA), Bayi of Diabetic Mother (IDM), hipotermia,
hipoksia/asfiksia, post transfusi tukar, penyakit (resipratory distress, sepsis) dan
polisitemia.1,2,5,6

Neonatus dengan resiko lebih tinggi untuk mengalami hipoglikemia persisten yang perlu
dilakukan skreening glukosa adalah :

1. Neonatus dengan gejala-gejala hipoglikemia

2. Large for gestational age (LGA) biarpun tanpa hamil dengan diabetes
3. Perinatal stress (lahir asfiksia / iskemia, lahir dengan operasi cesar karena fetal
distress, kehamilan dengan preklampsia / eklampsia atau hipertensi, bayi IUGR,
sindroma aspirasi mekonium, eritroblastosis fetalis, polisitemia, hipotermia)
4. Kehamilan prematur ataupun postmatur
5. Bayi dari ibu dengan diabetes
6. Riwayat keluarga dengan bentuk genetik dari hipoglikemia
7. Sindrom kongenital (contohnya Beckwith – Wiedemann), fisik abnormal (contohnya
kelainan midline facial malformation atau microphallus). 1,7

Neonatus yang harus disingkirkan dari kemungkinan hipoglikemia persisten apabila :

1. Hipoglikemia berat (contohnya episode dari simptom hipoglikemia atau diperlukan

IV dextrose untuk menangani hipoglikemia).
 2. Ketidakmampuan untuk mengontrol gula darah preprandial secara konsisten di angka
< 50 mg/dL sampai 48 jam usia kehidupan dan > 60 mg/dL setelah 48 jam usia
kehidupan.
3. Riwayat keluarga berupa bentuk genetik dari hipoglikemia.
4. Sindrom kongenital (contohnya Beckwith-Wiedemann), ciri fisik abnormal (misalnya
malformasi wajah garis tengah, microphallus).1,7

2.2 Gejala Klinis

Gejala klinis dan simptom dari hipoglikemia antara lain :

1. Tangisan abnormal
2. Apnoe atau terlihat sianotik
3. Kesulitan makan
4. Hipotermia
5. Hipotonus
6. Iritabel
7. Gelisah
8. Tremor
9. Lemah
10. Kejang
11. Berkeringat
12. Takikardia
13. Refleks moro yang berlebihan2,5

2.3 Diagnosis

Hipoglikemia sering diklasifikasikan sebagai transien (berlangsung dari beberapa hari

atau bsia lebih lama sampai beberapa minggu maupun bulan) ataupun
persisten.Hipoglikemia dapat disebabkan oleh hiperinsulinemia (transien/persisten),
berkurangnya produksi glukosa, berkurangnya/habisnya simpanan glikogen atau
bertambahnya penggunaan glukosa.2,5

2.3.1 Persistent Hipoglikemia

Biasanya didefiniskan sebagai hipoglikemia yang berlangsung lebih dari 7 hari atau pada bayi
yang memerlukan jumlah glukosa yang lebih tinggi untuk memaintain tingkat glukosa normal
untuk lebih dari seminggu. Beberapa mendefinisikan hipoglikemia sebagai persisten apabila
menetap lebih dari 1 bulan. Karena beberapa tipe transien hipoglikemia dapat persisten lebih
dari 1 bulan maka, persisten hipoglikemia biasanya digunakan untuk mendeskripsikan
hipoglikemia yang lebih parah yang disebabkan penyebab yang lebih langka seperti
hiperinsulinemia kongenital, kelainan endokrin ataupun kelainan metabolik bawaan.2,5

2.3.1.1. Hiperinsulinism

a. Congenital hiperinsulinism (HI) adalah jumlah insulin yang disekresikan sel β pankreas
tidak tepat jumahnya atau berlebihan yang disebabkan oleh sekelompok kelainan genetik. Hal
ini merupakan penyebab tersering dari persistent hipoglikemia dimana terjadi mutasi dari
akun gen ABCC8 dan KCNJ11 yang terjadi pada 60-75 % kasus dan menjadi penyebab
tersering. Insidensnya 1 dari 2500 sampai 1 dari 50000

i. Penyebab genetik : kelainan genetik pada beberapa gen yang menyebabkan kongenital
hiperinsulinism

(a) Pottasium – adenosine triphospate (KATP) hiperinsulinemia : merupakan jenis tersering

dari hiperinsulinism genetik dengan bentuk histologis difus dan fokal (lebih sering) yang
disebabkan karena mutasi dari gen ABCC8 dan KCNJ11. Sebagian besar mutasi resesif dan
menyebabkan hipoglikemia berat dan tidak responsif terhadap perawatan medis sedangkan
yang mutasi sedikit dominan menyebabkan hipoglikemia yang lebih ringan dan bersespon
dengan diazoxide.

(b) Glutamate – dehydrogenase HI (GDH-HI) : tipe tersering kedua yang disebabkan dari
mutasi gen glutamat dehydrogenase 1. Muncul 6 bulan kemudian dan menyebabkan
hipoglikemia yang lebih ringan.

(c) Mutasi glucokinase (GCK) : dapat menyebabkan hiperinsulinism dari mudah sampai
sangat sulit ditangani.

(d) SCHAD-HI disebabkan oleh defek genetik rantai pendek 3-hydroxyacyl koenzim A
dehydrogenase (HADH) yang menyebabkan hipoglikemia ringan sampai berat.

(e) Penyebab lain seperti mutasi genetik HNF4A,UCP2 dan SLC16A1.

ii. Lesi fokal dari tumor-tumor yang memproduksi insulin seperti adenoma sel B atau islet
adenomatosis. Sel B hiperplasia/displasia yang meliputi spektrum adenoma dan defek
reseptor sulfonilurea. Insulinoma jarang terjadi pada anak-anak.

iii. Sindrom yang berkaitan dengan hiperinsulinemia seperti Sindrom Beckwith-Wiedemann

(hipoglikemia, macroglossia, visceromegaly, omphalocele, lipatan telinga / lubang, kelainan
ginjal, makrosomia). Yang lainnya termasuk hiperinsulinisme / sindrom hiperamonemia,
Perlman, Kabuki, Ondine, Costello, Usher sindrom tipe Ic, Simpson-Golabi-Behmel, dan
Sotos.

iv. Cacat kongenital glikosilasi.Kecacatan terjadi pada protein glikosilasi.Terdapat dua jenis
(tipe Ia dan Ib) dengan banyak subset dapat menyebabkan hipoglikemia. CDG-Ia dapat hadir
dengan defek / malformasi jantung, atrofi cerebellar / hipoplasia, dan retinitis pigmentosa.

v. Sindroma insulin resisten yang dapat menyebabkan hipoglikemia hiperinsulinemia puasa

dan bisa bersifat genetik ataupun autoimun.2,5

2.3.1.2 Kelainan endokrin

Berupa kelainan defisiensi hormon (jarang terjadi) seperti

kortisol,epinefrine,glukagon dan growth hormone (GH).Beberapa dari kelainan ini
mungkin saling berhubungan dengan hiperinsulinemia

1. Defisiensi growth hormone.

2. Insufisiensi adrenal (insufisiensi kortisol) seperti hiperplasia adrenal kongenital, X
linked adrenal hypoplasia, adrenal hemorrage, adrenogenital syndrome.
3. Hypopituitarism kongenital yang disebabkan oleh hipoplasia atau aplasia dari
pituitary anterior.
4. Defisiensi Adrenocorticotropic hormon (ACTH) atau defisiensi glukortikoid familial.
5. Kasus yang sangat jarang seperti hipoplasia nervus optikus kongenital, hipotiroid
kongenital, defisiensi glukagon dan defisiensi epinefrin.2,5
2.3.1.3 Kelainan metabolisme bawaan sejak lahir

Hipoglikemia lebih sering ditemukan pada kelainan metabolisme karbohidrat atau

oksidasi asam lemak tetapi lebih sering pada kelainan metabolisme asam amino, asam
urea organik dan defek rantai pernafasan.

1. Kelainan dari metabolisme karbohidrat : mencakup galaktosemia, intoleransi fruktosa

herediter,penyakit penyimpanan glikogen. Hipoglikemia mungkin merupakan temuan
penting untuk menemukan kelainan penyimpanan glikogen hepatik (kelainan
metabolisme bawaan sejak lahir yang paling sering berhubungan dengan
hipoglikemia). Pada kelainan ini terdapat hipoglikemia paling sering pada saat puasa.
Pada galaktosemia dan kelainan intoleransi fruktosa herediter terdapat hipoglikemia.
2. Defek oksidasi asam lemak : dengan gejala hipoglikemia nonketotic terisolasi atau
dapat juga hiperammonemia, asidosis metabolik dan peningkatan transaminase. Yang
paling umum adalah rantai menengah asil-CoA dehidrogenase (MCAD). Yang
lainnya termasuk rantai panjang dehidrogenase 3-OH asil-CoA (LCHAD) dan
kelainan defisiensi karnitin.
3. Kelainan-kelainan metabolisme asam amino seperti penyakit tyrosinemia herediter
dan penyakit urine maple syrup merupakan kelainan metabolisme asam amino yang
dapat disertai dengan hipoglikemia.
4. Kelainan dari metabolisme asam urea yang mungkin disertai dengan hipoglikemia
seperti Methylmalonic acidemia, propionic acidemia glutaric acidemia tipe II, 3-
hydroxy-3-methylglutaric aciduria.
5. Defek rantai pernafasan : dapat hanya terlihat hipoglikemia.2,5

2.3.1.4 Sindroma defisiensi transfer glukosa

Neurohypoglycemia adalah kondisi langka dimana bayi kekurangan protein

transportasi (transporter glukosa 1) yang mengangkut glukosa ke seluruh otak.2,5
2.4 Differential Diagnosis

2.4.1 Transien Hipoglikemia

Mayoritas dari hipoglikemia pada bayi baru lahir adalah transien dan hanya
berlangsung beberapa hari. Sangat umum terjadi pada bayi yang pemberian makanannya
tertunda. Beberapa kasus dari transien hipoglikemia dapat berlangsung lebih lama yaitu
beberapa minggu sampai bulanan. Disebabkan oleh hyperinsulinemia dan didapatkan
pada stress perinatal dan bukan bawaan. Patofisiologinya masih belum jelas. Penyebab
penyebab tersering transien hipoglikemia antara lain :

1. Penghentian tiba - tiba infus glukosa hipertonik pada neonatus atau infiltrasi IV
adalah penyebab umum.
2. Kurangnya asupan kalori atau onset pemberian makan yang tertunda.
3. Masalah dosis insulin.
4. Kateter arteri umbilikalis di dekat pembuluh yang memasok pankreas (coeliac dan
arteri mesenterika superior) dan merangsang pelepasan insulin.
5. Pengaturan glukosa intrapartum ibu.
6. Terapi obat ibu. Insulin, obat antidiabetes oral (sulfonilurea,
glinides, gliptin), β-blocker (propranolol, labetalol), terbutalin, ritodrin,
klorotiazid, klorpropamida.
7. LGA, SGA, bayi IUGR.
8. Bayi ibu diabetes gestational atau insulin-dependent (IDM), bayi
seorang ibu gemuk tanpa intoleransi glukosa.
9. Postmatur, bayi prematur.
10. Infeksi, sepsis.
11. Syok.
12. Gangguan pernafasan.
13. Stress perinatal.
14. Asfiksia atau ensefalopati hipoksia-iskemik.
15. Hipotermia / hipertermia.
16. Polisitemia / hiperviskositas.
17. Erythroblastosis fetalis.
18. Post resusitasi atau transfusi tukar.
19. Penyakit jantung bawaan.
 20. Infus indomethacin.
21. Idiopatik (tidak diketahui sebabnya).2,5

Gambar 1 bagan penentuan penyebab metabolik pada hipoglikemia2

2.5 Screening dan tatalaksana hipoglikemia pada neonatus

Berdasarkan guidelines AAP direkomedasikan treatmen untuk kadar gula darah yang rendah
bagi late preterm (LPT) (34-36/7 minggu), small for gestation age (SGA), bayi yang lahir
dari ibu dengan diabetes (IDM) dan large for gestation age ≥34 minggu (screen 0-12 jam)
sebagai berikut :

1. Bayi dengan simptom pada usia berapapun dengan kadar glukosa plasma < 40 mg/dL
2. Bayi asimptomatik usia lahir sampai 4 jam kehidupan dengan kadar glukosa plasma
< 40 mg/dL
3. Bayi asimptomatik usia 4-24 jam kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 45
mg/dL1,2,7

Untuk pemberian makan secara rutin AAP menyarankan target kadar glukosa plasma ≥ 45
mg/dL.Pada bayi dengan gejala/simptom hipoglikemia dengan kadar glukosa < 40 mg/dL
langsung diberikan treatmen glukosa IV sesuai dosis.Pada bayi asimptomatik usia lahir
sampai dengan 4 jam pertama kehidupan dengan kadar glukosa plasma < 40 mg/dL maka
tatalaksananya adalah langsung diberikan makan pertama dalam waktu 1 jam lalu discreening
30 menit kemudian setelah pemberian makan pertama apabila kadar glukosa plasma pada
screening pertama < 25 mg/dL maka diberikan makan lagi dan dicek 1 jam apabila kadar
glukosa plasma masih < 25 mg/dL maka diberikan glukosa IV sesuai dosis, tetapi apabila
kadar glukosa plasma 25 – 40 mg/dL maka dapat dilanjutkan pemberian makanan atau
diberikan glukosa IV bila diperlukan.1,2,7

Untuk bayi asimptomatik usia 4 jam sampai 24 jam pertama kehidupan dengan kadar glukosa
plasma < 45 mg/dL maka tatalaksananya adalah diberikan makan setiap 2-3 jam lalu
discreening gula darah plasmanya setiap pemberian makan apabila kadar glukosa plasma
<35 mg/dL maka diberikan makan lagi dan discreening kadar glukosa plasma setelah 1 jam
dan apabila kadar glukosa plasma masih <35 mg/dL diberikan glukosa IV sesuai dosis, tetapi
apabila kadar glukosa 35-45 mg/dL maka dapat dilanjutkan pemberian makanan atau
pemberian glukosa IV bila diperlukan.

Dosis glukosa IV = 200 mg/kg (dextrose 10 % pada 2 mL/kg) atau pada infus IV 5-8 mg/kg
per menit (80-100 mL/kg per hari) dengan tujuan tercapai target kadar glukosa plasma 40-
50mg/dL.1,2,7
 Gambar 2 screening dan manajemen postnatal glucose homeostasis pada LPT,SGA,IDM dan LGA1

2.5.1 Terapi untuk persisten hipoglikemia

A. Medika Mentosa

1. Kortikosteroid : dulu digunakan sebagai terapi untuk persisten hipoglikemia,beberapa

unit masih sering menggunakan kortikosteroid sebagai terapi namun sudah tidak
direkomendasikan lagi karena efek samping dan sekarang hanya digunakan apabila
terbukti ada adrenal insufisiensi.
2. Diazokside : merupakan terapi lini pertama. Dosis awalnya 10 mg/kgBB/hari dibagi
setiap 8 jam. Klorotiazid sering digunakan untuk efek sinergis mengurangi retensi
cairan. Diazokside dilakukan trial selama 5 hari. Respons dilihat dari berkurangnya
kejadian hipoglikemia pada pemberian makanan dan pada 4 jam puasa. Apabila tidak
ada respon Octreotide digunakan.
3. Octreotide : sebuah long acting analog dari somatostatin, lebih disarankan dari
somatostatin karena waktu paruhnya yang sangat singkat. Digunakan pada bayi yang
tidak berespons dengan diazokside. Dosis awalnya 2-10 mcg/kg/hari, dibagi setiap 6-
12 jam atau dengan infus IV kontinous dan dosis dapat ditingkatkan sampai 40
mcg/kg/hari dibagi setiap 6-8 jam. Obat ini sudah digunakan dalam jangka waktu
panjang bersamaan dengan pemberian makanan.
4. Glukagon : digunakan apabila bayi memiliki cadangan glikogen yang baik. Biasanya
hanya diberikan pada situasi sementara (contohnya menunggu akses IV/central line,
menunggu operasi, digunakan dengan octreotide untuk stabilisasi jangka pendek bayi
dengan hiperinsulinemia). Dosisnya 0.02 – 0.30 mg/kg/dose IV,IM atau subkutan,
dapat diulang dalam 20 menit (dengan dosis maksimum 1 mg).
5. Nifedipine : sudah pernah digunakan pada beberapa bayi namun karena efek hipotensi
berat dan kurang diketahuinya pengalaman jangka panjang maka jarang digunakan.
6. Medikasi untuk defisiensi hormon seperti growth hormone pada defisiensi GH,
epinefrin pada defisiensi epinefrin, zinc protamine glukagon pada defisiensi glukagon
dan diet ketogenic pada glucose transporter deficiency syndrome.1,2,7

B.Non Medika Mentosa

Operasi pankreas : dipertimbangkan apabila terapi obat tidak bekerja. Juga direkomendasikan
pada bayi dengan focal lesions (partial pancreatectomy) dan pada sebagian bayi dengan
diffuse lesions seperti sel ß hiperplasia (subtotal pancreatectomy). Pada sebagian infant
mungkin memerlukan total pancreatectomy untuk mengendalikan hiperinsulinemia
mereka.1,2,7

C. Rencana treatmen spesifik

1. Neonatal hyperinsulinism : pancreatectomy (mengangkat 95 % dari total pankeras)

biasanya diperlukan. Parsial pancreatectomy biasanya dilakukan bila hipersekresi
hanya pada area kecil di pankreas. Studi menunjukkan bahwa beberapa kasus dari
hiperinsulinemia kongenital dapat ditangani dengan efektif dengan diazoxide dan
octreotide sudah dari sejak lama.
2. Hipopituitarism kongenital biasanya bersespon dengan pemberian kortison dan
glukosa IV dan pemberian human GH mungkin diperlukan.
3. Untuk defek metabolik pada tipe 1 glikogen store disease diberikan makan sedikit
tetapi sering dan menghindari fruktosa atau galaktosa, untuk intoleransi fruktosa
herediter mulai diet bebas fruktosa dan untuk galaktosemia mulai diet bebas galaktosa
segera setelah mulai dicurigai diagnosisnya.2,7
 BAB III

Kesimpulan

Salah satu masalah pada perawatan bayi baru lahir adalah manajemen dari kadar
glukosa plasma dimana sering terjadi hipoglikemia dan dua organisasi AAP dan FEP telah
membuat suatu guidelines untuk menangani hipoglikemia pada neonatus. Hipoglikemia
dibagi menjadi transien (mayoritas dari hipoglikemia pada neonatus) dan persisten.
Hipoglikemia persisten berlangsung lebih dari 7 hari atau pada bayi yang memerlukan jumlah
glukosa yang lebih tinggi untuk memaintain tingkat glukosa normal untuk lebih dari
seminggu atau hipoglikemia yang lebih parah yang disebabkan penyebab yang lebih langka
seperti hiperinsulinemia kongenital, kelainan endokrin ataupun kelainan metabolik bawaan.
Untuk penaganannya maka dapat diberikan terapi obat (diazoxide, octreotide), terapi operasi
apabila terapi obat tidak memberikan hasil (pancreatectomy), terapi khusus seperti pemberian
hormon pada defisiensi hormon atau diet pada galaktosemia ataupun intoleransi fruktosa
herediter.
 Daftar Pustaka

1. Adamkin H. Neonatal Hypoglycemia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2017; (1)
: 22 : p.36-41.

2. Gomella L, Cunningham D, Eyal G. Neonatology : Management, Procedures, On-Call

Problems, Diseases and Drugs. 7th ed. United States : McGraw-Hill Education. 427-36 p.

3.