.
)1r
Tidur Normal dan Cangguan Tidur
'fidur adalah suatu keaclaan berulang, tcratur, nrr.rdah reversibel
yang ditandai dengan keadaan relatiftidak bergerak dan tingginya
peningkatan ambang respons terhadap stimulus eksternal di-
bandingkan dengan keadaan te{aga. Pemantauan tidur yang
ketat merupakan bagian penting praktik klinis; gangguan tidur
sering menjadi gejala awal penyakit jiwa yang akan ter.iadi.
Beberapa gangguan jiwa menyebabkan perubahan khas fi siologi
tidur.
ELEKTROFISIOLOGI TIDUR
Tidur terdiri atas dua keadaan fisiologis: nonrapid eye nxovement
(NREM) dan rapid eye nxovement (REM). Pada tidur NREM,
yang terdiri atas tahap 1 sampai 4. sebagian besar fungsi fisiologis
sangat berkurang dibandingkan dengan keadaan ter.iaga. Tidur
REM merupakan jenis tidur yang secara kualitatif berbeda, di-
tandai dengan tingginya tingkat aktivitas otak dan tingkat aktivitas
fisiologis yang menyerupai tingkat aktivitas saat ter.jaga. Kira-
kira 90 menit setelah awitan tidur, NREM menghasilkan episode
REM pertama malam tersebut. Latensi REM 90 menit ini me-
rupakan temuan yang konsisten pada orang dewasa normal:
pemendekan latensi REM sering teriadi pada gangguan seperti
gangguan depresif dan narkolepsi. Elektroensafalogram (EEG)
merekam gei'akan mata konjugat cepat yang merupakan ciri peng-
identifikasi keadaan tidur (tidak ada atau hanya sedikit REM
dalam tidur NREM); pola EEG terdiri atas aktivitas cepat ber-
tegangan rendah dan acak dengan gelombar.rg gigi gergaji. Elektro-
miograf (EMG) menuniukkan berkurangnya tonus otot yang
nyata.
Pada orang normal, tidur NREM merupakan keadaan tentram di-
bandingkan saat terjaga. Denyut jantung secara khas melambat lima
hingga sepuluh denyut per menit di bawah tingkat saat terjaga sedang
istirahat dan sangat teratur denyutnya. Pernapasan juga dipengaruhi dan
tekanan darah cenderung rendah, dengan beberapa variasi dari menit ke
menit. Potensial otot istirahat pada otot-otot tubuh lebih rendah pada tidur
REM daripada keadaan terjaga. Gerakan tubuh episodik dan involuntar
terdapat pada tidur NREM. Meskipun ada, terdapat sedikit REM dan
jarang ada ereksi penis pada laki-laki. Aliran darah melalui sebagian besar
jaringan, termasuk aliran darah otak, sedikit berkurang.
Bagian tidur NREM yang paling dalam-tahap 3 dan 4-kadang-
kadang disertai ciri bangkitan yang tidak biasa. Jika orang dibangunkan
30 menit hingga I jam setelali awitan tidur-biasanya pada tidur gelom-
LIF
ffi
ffi ytffi
3
$
bang pendek-mereka akan mengalami disorientasi dan piltirarr mencadi
kacau. Membangunkan dengan cepat dari tidur gelonrbang pendek,luga
nienyebabkan amnesia terhadap peristiwa selama dibangunkan tersebut.
Kekacauan saat bangun dari talrap 3 atau 4 dapat menghasrlkan masalah
spesifik, termasuk enuresis, somnambulisme, dan mimpi bumk atau teror
malam hari tahap 4.
Ukuran poligrafik selama tidur REM menunjukkan pola yang tidak
teratur, kadang-kadang rnendekati pola terjaga ketika dibangunkan.
Karena penganratan ini, tidur REMjuga dinarnakan tidur paradoksal.
Denyut jantung, penlapasalr. dan tekanan darah pada tlanusia sernrran) a
tinggi saat tidur REM-lebih tinggi danpada selanra tidur NREM dan
sering lebih tinggi daripada saat bangnn. Variabilitasnya dari urenit ke
menit bahkan lebih mencolok dibandingltan kadar atau frekuensinya.
Penggunaan oksigen otak meningkat selanra tidur RliM. Respons ventilasi
untuk metringkatkan kadar karbon dioksida (COr) berkLrrang selama tidur
REM, sehingga tidak terdapat pellingkatan volume tidal ketika tel<anan
parsial karbon dioksida menirrgkat (Pcr,,). -fermoregulasi berubah saat
tidur REM. Berlalvanan dengan keadaan pengaturan suhu homeotennik
yang terjadi saat keadaan ter.jaga atau selama tidur IiEM, l<eadaan
poikilotermik (suatu keadaan suhu hewan yang bcraganr sesuai dengan
perubahan suhLr di sekitarnya) berlangsung saat tidur REM. Poikilotermia,
yang merupakan ciri khas reptil, meninibulkan kegagalan berespons ter-
hadap perubahan suhu lingkungan dengan menggigil atau berkeringat,
yang bertu.juan untuk mempertahankan suhu tubuh. Harnpir sernua
periode REM pada laki-laki disertai dengan ereksi penis parsial atau
penuh. Temuan ini memiliki nilai klinis signifil<an dalarn mengevaluasi
penyebab impotensi; studi lumescence nolitnrnal penis merupakan salah
satu u.1i laboratorium tidur yang pal ing lazim dirninta. Penrbahan fisiologis
lain yang teqadi selama tidur REM adalah paralisis hampir total pada otot
rangka (postural). Karena inhibisi motorik ini, gerakan tubuh tidak ada
selama tidur REM. Mungkin ciri tidur REM yang paling khas adalah
mimpi. Orang yang terbarrgun saat tidur REl\4 sering (60 hingga 90
persen) nrelaporkan bahwa nrereka merrgalrrri nrinrpi. Mtmpi selama
tidur REM secara khas abstrak dan aneh. Mimpi dapat terjadi selama tidur
NREM tetapi khasnya.lelas dan bertujuan.
Sifat siklik pada tidur adalah regular dan dapat clipercaya;
periode REM terjadi kira-kira setiap 90 hingga 100 menit
sepanjang malam (Gambar 2l.l-1). Periode RE,M pertama
cenderung menjadi yang paling singkat, biasanya berlangsung
kurang dari 10 menit; periode REM selaniutnya rnasing-masing
dapat berlangsung l5 hingga 40 menit. Sebagian besar periode
REM terjadi pada dua pertiga akhir malam, sedangkan sebagian
besar tidur tahap 4 terjadi pada sepertiga pertama malam.
. Pola tidur ini berubah selama rentang hidup seseorang. Pada
periode neonatus, tidur REM menunjukkan lebih dari 50 persen
waktu tidur, dan pola EEG bergerak dari keadaan siaga langsung
ke keadaan REM tanpa melalui tahap 1 sampai 4. Neonatus tidur
kira-kira l6jam sehari dengan periode bangun yang singkat. Pada
JJ /
338 2.1 . Tidur Normal dan Cangguan Tidur

Terjaga

Tidur tahap
1 dan
iidur REM
I
Tidur
tahap 2
Tidur tahap 1 dan tidur REM (!
)digambar
pada tingkat yang sama karena
pola EEGnya sangat miriP
Tidur
delta

Waktu Jam

GAMBAR 21,-I-1
pola tidur yang khas pada der,vasa muda. (Direprodul<si dengan izin dari Hauri P The sleep disorders. Current Concepts, Kalamazoo
Ml: Upjohn; 1982:82.)

usia 4 bulan, pola bergeser sehingga persentase total tidur REM
berkurang hingga kurang 40 pcrsen dan.iatuh tertidur meniadi
disertai periode ticlur REM arval. Saat der'vasa muda, distribusi
tahap tidur sebagai berikut.
NREM (75 persen)
'lahap l: 5 persen
Tahap 2: 45 persen
Tahap 3: l2 persen
Tahap 4: 13 persen
REM (25 persen)
Distribusi ini rclatif tetap konstan sampai usia tua, rvalaupun
pengurangan terjadi pada tidur gelonrbang pendek dan tidur REM
pada orang yang berusia lebih tua.
PENCATURAN TIDUR
Sebagian besar peneliti berpikir bahrva scbenarnya tidak ada satu
pr,rsat pengendali tidur sederhana, melainkan terdapat seiumlah
kecil sistem atau pusat yang tcrutama terletak di batang otak dan
saling mengaktitkan serta menghambat satu sama lain. Banyak
studi iuga menyokong peran serotonin dalanl pengal'uran tidur'
Pencegahan sintesis serotonin atau penghancuran nukleus raf'e
clorsalis batang otak, yang terdiri atas hampir semua badan sel
serotonergik otak, mengurangi tidur cukup larr-ra. Sintesis dan
pelepasan serotonin oleh neuron serotonergik dipengaruhi oleh
ketersediaan prekursor asam amino neurotransmiter ini, seperti
l-lriptofan. Ingesti sejumlah besar l-triptofan ( I sampai 15 gram)
mengurangi latensi tidur scrta bangun di malam hari. Sebaliknya,
clefisiensi l-triptofan menycbabkan kutangnya rvaktu yang di-
habiskan pada tidur I{EM. Neuron yatlg uengandung trorepine-
frin clengan badan sel yang terletak di locus ceruleus uremainkan
peranan pcnting dalam tnengcttdalikan pola tidur normal. Obat
dan manipulasi yang rneningkatkan pencetusan neuron nora-
drenergik ini rrenimbulkan pengurangan nyata tidur REM (neuron
REM-off) dan peningkalan keadaan ter.iaga. Pada orang yang
mcnjalani implan elektroda (untuk kendali spastisitas), stimulasi
listrik pada locus ceruleus sangat mengganggLl selnua paran.leter
tidur. Asetilkolin otak .ir-rga terlibat cli dalanr tidur, temtarna
produksi tidur REM.
Gangguan aktivilas kolinergik pusat mcnyebabkan perubahan
tidur 1'ang diamati pada gangguan depresif berat. Dibandingkan
dengan orang sehat dan lcontrol psikiatrilt tanpa deptesi, orang
dengan depresi nremiliki ganggtlan nyata pada pola tidur REM.
Pemberian agonis muskarinik, seperti arecoline, untuk pasien
ciepresi selama periode I{E,M pertama atau kedua menghasilkan
onset tidur REM yang cepat. Depresi dapat disebabkan super-
sensitivitas lerhadap asetilkolin 1'ang mcndasari' Bahkan, kira-
kira setengah pasien dengan gangguan depresif berat mengalarri
perbaikan sementara ketika ntercka kurang tidur atau iika tidur
dibatasi. Sebaliknya, reserpine (Scrpasil), salah salu dari se.iurrlah
kccil obat ;'ar.rg meningkatkan tidur REM' juga nrenirlbulkan
depresi.
Pasien demensia tipe Alzheinlcr mengalami gangguan tidur
1,ang ditanclai dengan berkurangnya tidur REM dan tidur
gelom-
bang penclck. Hilangnya neuron kolinergik di basal prosensefalon
tclah dikaitkan sebagai penyebab masalal.r ini. Sekresi nrelatonin
dari kelenjar pir.real dihar.r.rbat olel.r cahayaterang. sehingga konsen-
trasi scrum melatonin terendah lerdapat sepaniarrg siang hari'

Nucleus suprachiasmaticus hipotalamus dapat beker.ja sebagai
tempat anatomis pacu sirkadian yang mengatur sekresi melatonin
serta kinerja otak pada siklus tidur-bangun 24 jam. Bukti
menuniukkan bahwa dopamin memiliki efek menyiagakan. Obat-
obat yang meningkatkan dopamin otak cenderung menyebabkan
bangun dan keadaan sadar. Sebaliknya, penyekat doparnin. seperti
pimozide (Orap) dan phenothiazine, cenderung meningkatkan
waktu tidur. Dorongan homeostatik yang didalilkan untuk tidur,
mungkin dalam bentuk zat e ndogen-proses S-dapat bertumpuk
selama keadaan terjaga dan bekerja untuk mencetuskan tidur
.Senyawa lain-proses C-dapat beker.ja sebagai pengatur suhu
tubuh dan lama tidur.
FUNCSI TIDUR
Fr"rngsitidur telah diperiksa melalui berbagai cara. Sebagian besar
peneliti menyimpulkan bahrva tidur memberikan fungsi homeo-
statik yang bersifat menyegarkan dan tampak penting untuk
termoregulasi normal dan penyimpanan energi. Karena tidur
NREM meningkat setelah olah raga dan kelaparan, tahap ini
mungkin terkait dengan kebutuhan metabolik yang memuaskan.
Kurang Tidur
Periode kurang tidur yang berlangsung lama kadang-kadang
menyebabkan kekacauan ego, halusinasi, dan waham. Membuat
orang kurang tidur REM dengan membangunkan mereka di awal
siklus REM menimbulkan peningkatan jumlah periode REM dan
.jumlah tidur REM (rebound inuease) saat mereka dibiarkan tidur
tanpa gangguan. Pasien yang kekurangan tidur REM dapat me-
nunjukkan iritabilitas dan letargi. Pada penelitian menggunakan
tikus, kekurangan tidur menimbulkan sindrom yang mencakup
penampilan lemah, lesi kulit, meningkatnya asupan makanan,
berat badan turun, meningkatnya pemakaian energi, turunnya
suhu tubuh, dan kematian. Perubahan neuroendokrin mencakup
peningkatan norepinefrin plasma sefia penurunan kadar tiroksin
plasma.
Kebutuhan Tidur
Beberapa orang normalnya merupakan penidur pendek (sftorr-
sleeper) dan hanya membutuhkan tidur kurang dari 6jam setiap
malam untuk dapat berfungsi dengan adekuat. Penidur panjang
(long-sleeper) adalah orang yang tidur lebih dari 9 jam setiap
malam untuk dapat berfungsi dengan adekuat. Penidur panjang
memiliki periode REM yang lebih banyak serta lebih banyak
REM di dalam setiap periode (dikenal sebagai densitas REM)
daripada penidur pendek. Pergerakan ini kadang-kadang dianggap
sebagai ukuran intensitas tidur REM dan terkait dengan kejelasan
mimpi. Penidur pendek umumnya efisien, ambisius, beradaptasi
sosial, dan menyenangkan. Penidur panjang cenderung mengalami
depresi ringan, cemas, dan menarik diri secara sosial. Mening-
katnyakebutuhan tidurter.iadi pada kerja fisik, olah raga, penyakit,
kehamilan, tekanan jiwa umum, dan meningkatnya aktivitas
mental. Periode REM meningkat setelah stimulus psikologis yang
kuat, seperti situasi belajar yang sulit serta stres, dan setelah
penggunaan bahan kimia atau obat yang menurunkan katekolamin
otak.
21 .2. Cangguan Tidur 339
IRAMA TIDUR-BANGUN
Tanpa sinyal eksternal,.iam tubLrh alami mcngikuti siklus 25.jam.
Pengaruh faktor eksternal-seperti siklus gelap-lcrang, rutinitas
sehari-hari, periode makan, dan pernbuat sir-rkron eksternal lain-
nya-membawa orang pada waktu 24.jam. Tidur juga dipengaruhi
irama biologis. Dalam periode waktu 24.iam, orang dervasa tidur
sekali, kadang-kadang dua kali. lrama ini tidak terdapat saat lahir
tetapi berkembang setelah 2 tahun pertarra kehidupan. Pada bebe-
rapa perempuan, pola tidur berubah selan-ra fase siklus menstruasi.
Tidur siang yang dilakukan pada waktu yang berbeda di siang
hari sangat berbeda proporsi tidur REM dan NREM-nya. Pada
penidur malam yang normal, tidur siang yang dilakukan di pagi
hari atau siang hari akan mencakup tidur REM yang sangat
banyak, sedangkan tidur siang yang dilakukan di sore hari atau
awal malam memiliki tidur RE,M yang.lauh lebih sedikit. Siklus
sirkadian tarnpaknya memengaruhi kecenclerungan memiliki
tidur REM. Pola tidur secara lisiologis tidak sama.yika orang tidur
di siang hari atau saat biasuinya mereka terjaga; pengaruh psiko-
logis dan perilaku dari tidLrr.juga berbeda. Di dalam dunia industri
dan komunikasi yang sering berfungsi terus selama 24 jam,
interaksi ini meniadi semakin bermakna. Bahkan pada orang yang
bekerja malam hari, gangguan pada berbagai irama menimbulkan
masalah. Keadaan dalarn tubuh orang ini tampaknya melibatkan
hambatan dan gar-rgguan siklus.janghtr pan jang.
CEJALA UTAMA
Kebutuhan tidur tiap orang berbeda-beda; Banyak orang adalah
penidur panjang (long-sleeper) yang memerlukan tidur t hingga
10 jam tidur di rnalam hari dan yang lainnya adalah penidur
pendek (s/rorr- sleeper), tetapi lama tidur tidak selalu bcrhubungan
dengan gangguan tidur. Meskipun demikian, yang menarik adalah
studi tahun 2002 pada lebih dari I .iuta laki-laki dan perempuan
yang menuniukkan bahwa orang yang tidur lebih dari 8,5 .jam
setiap malam atau kurang dari 3,5,jam memiliki angka rnortalitas
I 5 persen lebih besar daripada mereka yang tidur rata-rata 7 .jam
setiap malam. Tidak ada alasan yang diberikan untuk menjelaskan
temuan statistik ini. Dikesankan bahwa penidur pendek memiliki
keadaan kornorbid; tetapi penjelasannya tetap tidak diketahui.
Empat gejala utama menandai sebagian besar gangguan tidur;
insomnia, hipersomnia, parasomnia, dan gangguan iaclwal tidur-
bangun. Gejala ini sering beftumpang-tindih dan dijelaskan di
bawah.
lnsomnia
Insontnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur.
Gangguan ini merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui
dan dapat bersifat sementara atau menetap.
Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan
ansietas, baik sebagai ge.jala sisa suatu pengalaman yang men-
cemaskan atau antisipasi pengalaman yang mencetuskan
ansietas (cth., ujian atau wawancara pekerjaan yang akan ber-
340 21. Tidur Normal dan Cangguan Tidur
langsung). Pada beberapa orang. insomnia sementara Jenls lnl
dapat disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua per-
ubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung tidak
berat, meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang-
kadang dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk ke-
adaan ini biasanya tidak diperlukan. Jika cliindikasikan terapi
dengan obat hipnotik, dokter dan pasien harus sama-sama Ine-
mahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejala
seperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat di-
hentikan.
Insomnia menetap adalah kelornpok keadaan yang cukup
Iazim ditemukan dengan masalah yang paling sering adalah ke-
sulitan untuki atutr terlidur bukannya untuk tetap mempeftahankan
tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang kadang-kadang
dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu: tegangan
somatisasi sefta ansietas dan respons asosiatif yang dipelaiari'
Pasien sering tidak niemiliki keluhan yang jelas selain insomnia'
Mereka mungkin tidak mengalami ansietas itu sendiri tetapi
melepaskan ansietasnya melalui saluran fisiologis; mereka ter-
utama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yang
mendalam dan tampaknya membuat mereka tetap terlaga'
I(adang-kaclang (tetapi tidak selalu), seorang pasien menielaskan
perburukari gejala ter.iadi saat stres di tempat ker.ia atau di rumah
dan perbaikan terjadi saat sedang berlibur.
Hipersomnia
Hipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan. rasa me-
ngantuk (somnolen) di siang hari yang berlebihan, atau kadang-
kadang keduanya. lstilah sontnolen harus diberikan kepada
pasien yang mengeluhkan keadaan mengantuk dan merniliki ke-
cenderungan yang tampak jelas untuk iatuh tertidur tiba-tiba
pada keadaan ter.iaga, yang mengalami serangan tidur, dan yang
tidak dapat tetap ter.jaga; istilah ini sebaiknya tidak digunakan
untuk orang yang secara fisik lelah atau letih' Meskipun demikian,
perbedaannya tidak selalu jelas. Keluhan hipersoninia-j auh lebih
jarang dibandingkan dengan keluhan insomnia, namun keluhan
hipersomnia akan sebenarnya tidak jarang jika klinisi menyadari
keluhan tersebut. Narkolepsi hanyalah satu keadaan yang dikenal
menimbulkan hipersomnia. Diperkirakan lebih dari 100.000
penderita narkolesi tinggal di Amerika Serikat. Jika keadaan
terkait zat dimasukkan, hipersomnia menjadi gejala yang lazim
ditemukan. Menurut survei terkini, keadaan yang paling lazim
menyebabkan hipersomnia yang cukup berat untuk dapat di-
evaluasi oleh perekaman sepaniang malam pada sentra gangguan
tidur adalah apnea tidur dan narkolepsi.
Hipersomnia sementara dan situasional merupakan gangguan
pola tidur-bangun normal; gangguan ini clitandai dengan kesulitan
yang berlebihan untuk tetap ter.iaga serta kecenderungan untuk
tetap berada di tempat tidur dalam periode r'vaktu yang sangat
lama atau sering kernbali ke tempat tidur untuk tidur di siang hari'
Pola ini dialami tiba-tiba sebagai respons terhadap perubahan
kehidupan, konflik atau kehilangan saat ini yang dapat diketahui'
Gangguan ini jarang ditandai dengan serangan tidur yang pasti
atau tidur yang tidak dapat dihindari, tetapi lebih ditandai oleh
kelelahan atau.iatuh tertidur lebih awal daripada biasanya dan
kesulitan bangLrn di pagi hari.
Parasomnia
Parasomnia merupakan lenomena yang tidak diinginkan atau
yang tidak biasa yang terjadi tiba-tiba saat tidur atau ter.iadi pada
ambang antara bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadi
pada tahap 3 dan 'l sehingga dikaitkan dengan ingatan buruk
nrengenai gangguan ini.
Gangguan f adwal Tidur-Bangun. Gangguan jadwal
tidur-bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode sirkadian
yang diinginkan. Pasien lazimnya tidak dapat tidur ketilta mereka
ingin tidur, meskipun mereka bisa tidur pada waktu lain' Demikiatl
juga, mereka tidak dapat benar-benar bangun ketika mereka ingin
benar-benar bangun, tetapi mereka dapat bangun di waktu lain'
Gangguan ini tidak persis menimbulkau insomnia atau somnolen,
meskipun keluhar-r awalnya sering insotrnia atau somnolen;
ketidakmampuan tidur dan bangun dapat dicetuskan hanyajika
kita menanyakan dengan teliti. Gangguan .iadwal tidur-bangun
clapat dianggap sebagai ketidakse.lajaran antara perilaku tidur dan
bangun. Kuisioner soal riwayat tidur membantu clalam mendiag-
nosis gangguan tidur pasien.
KLASIFIKASI
Revisi teks edisi keernpat Diagnosti.c and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSIVI-IV-'lR) menggolongkan gangguan tidur
berdasarkan kriteria diagnosis klinis dan perkiraan etiologi.
Ketiga kategori utama gangguan tidur dalam DSM-IV-TR adalalt
gangguan tidr.rr primer, gangguarl tidur yang berkaitan dengan
gangguanjiwa lainnya. dan gangguan tidur lainnya (akibat lteada-
an medis umum atau dicetuskan oleh zat). Gangguan yang diielas-
kan di dalam DSM-IV-TR hanyalah bagian dari gangguan tidur
yang diketahui; mereka memberikan kerangka kerja untuk peng-
kajiarr klinis.
GANGGUAN TIDUR PRIMER
Disomnia
lnsomnia Primer. Insomnia prinrer dicliagnosis.iika keluhan
utama adalah tidur yang tidak bersifat menyegarkan atau kesulitan
memulai atau mempertahankan tidur, dan keluhan ini terus
berlangsung sedikitnya satu bulan ( fabel 21.2-1). lstrlah primer
menunjukkan bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik
atau psikologis. Bangun psikologis atau fisiologis di malam hari
yang makin sering serta pembelajaran negatif untuk tidur sering
tampak. Pasien dengan insomnia primer secara r"rmum memiliki
preokupasi mengenai tidur cukup. Sen-rakin mereka mencoba
tidur, semakin besar rasa frustrasi dan penderitaan serta makin
sulit terjadinya tidur.
Trnnpt. Terapi insomnia primer merupakan salah satu terapi
yang paling sulit pada gangguan tidur. Ketika komponen yang
dipe laj ari j elas, teknrk de c ondi ng nrtngkin be rgun a. Pas en d i-
tio n i i
minta menggunakan tempat tidurnya hanya untuk tidur dan bukan
untuk hal lain; jika mereka tidak tertidur setelah 5 menit berada di
atas tempat tidur, mereka diminta segera bangun dan melakukan

m Tabel 21.2-1
l_l Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Insomnia Primer
A. Kelqhan yang dominan adalah kesulitah menrulai atau
',r mempertahankan tidur, atau tidui yang tidak bersifat
.. .inenyegarkan; se.lama sedikitnya 1 bulan.
B. Chngguan tidui (atau kelelahan di siang hari yang terkait)
:. menyebabkan pendeiitaan'yang secara klinis bermakna atau
.l .i hendaya fringsi sosial, pekerjaan, atau area Iungsi penting
I lain.
C, Cangguan'tidur iidak hanya terjadi selama perjalanan
I . 'gangguan.narkolepsi, gangguan tidur yang terkait dengan
' pernapasan, ganSSuan tidur irama sirkadian, atau parasomnia'
D. Canlguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan Sangguan
, .. jiw4 lain tcth., gangguan depresif berat, Sangguan
ansietas
menyeluruh, delirium).
E. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis lingsung suatu
.' zit ilin,, penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan
I medis umum' :
Ameriaan Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
'lDai'i
...Manual of Mentat. Disorder.4d' ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyriglrt 2000, dengan izin
hal lain. Kadang-kadang, bcrganti ten'rpat ticlur atart ruangan lain
berguna untuk pasien ini. Ketika ketcgar-rgar-r sonratisasi atalr ke-
tegangan otot tampak ielas, kaset relaksasi. mcditasi transenclental.
dan rnempraktikkan rcspons relaksasi serla biofeedbar:/t terkadang
dapat mernbantu. Psikoterapi belum tcrlalu bergutla dalam tcrapi
insomnia prin-rer. Pengalaman seksLral yang memuaskan lebih mc-
ningkatkan tidur pada laki-laki daripada perempuan.
Trnnpt Oslr. Insomnia primer biasanya diterapi dengan
benzodiazepine, zolpidern (Ambien). zaleplon (Sonata). serta
hipnotik lainnya. Obat hipnotik lrarus digunakan dengarr hati-
hati. Bantuan tidur yang dijual bebas merniliki e f-ektivitas terbatas.
Obat tidur yang beker.ja lama (cth.. flurazepatn lDalmane]. qua-
zepam [Doral]) paling baik untuk menangani insomnia malatn
hari; obat yang beker.ja singkat (cth.. zolpiderr [Ambien]. tria-
zolam [Halcion]) berguna untuk pasie n 1'ang mengalami kesulitan
untuk.iatuh terlidur. Pada umumnya, obat tidur sebaiknya ticlak
diresepkan untuk r.vaktu lebih dari 2 minggu karena toleransi clar-t
putus obat rlapal ter.iadi.
Hipersomnia Primer. Hiperson.rniaprimerdidiagnosis.jika
tidak ada penyebab lain yang ditemukan untuk somnolen bcr-
lebihan -vang ter.jadi dalam rvaktu sedikitnya I bulan. Beberapa
orang merupakan penidur panjang yang, seperti pcnidur pcndek,
rnenunjukkan variasi normal. Meskipun panjang, struktur dan
fisiologi tidur mereka normal. Efisicnsi tidur dan .iadrval ticlur-
bangun normal. Pasien ini tidak mengeluhkan kualitas tidur, rasa
mengantuk di siang hari, atau kesulitan dengan ntood saat bangun,
motivasi, dan kinerja.
Beberapa orang merniliki kcluhan subjektif trerupa rasa
kantuk tetapi tanpa temuan objektif'. Mereka tidak memiliki ke-
cenderungan.jatuh tertidur lebih sering daripada norrnal clan tidak
memiliki tanda objektii Klinisi harus mencoba menyingkirkan
penyebab.ielas somnolen berlebihan. Menurut DSM-IV-TR, gang-
guan ini harus diberi kode sebagai berulang.iika pasien nremiliki
periode rasa rnengantuk berlebihan yang berlangsung sclarr-ra 3
21 .2. Cangguan Tidur 341
T abel 21 .'2-2
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Hipersomnia
Primer
A. Kcluhan yang dominan adalah rasa ntengantuk berlcbihan
untul< waktuledikitnya 1 bulan (ataLr kurang iika berulang)
yang tarnpak baik dengan cpisode ticjur larrta atau episode
iiclui siang hari yang te;rjadi hanrpir setiap hari.
8.. Aasa merigantuk yaig berlebihan nt",,y"bobktn pcnderitaan
yanS secara klinis berntakna atau hendaya fungsi sosial,
pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
C. R:rsa merigantuk sebaiknya tidak disebabkan oleh insomnia
dan tidak hanya terjadi selama perjalanan Sangguan tidur lain
(cth., narkolepsi, gangguan tidur yang terkait dengan
pernapasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasonrnia)
dan tidak dapat disebabkan karena'kurangnya tidur.
D. Cangguan ini tidak hanya teijadi selama perjalanan 8an88lran
. jiwa lain (cth., gingguan depresif bcrat, gangguan ansietas
mcnycluruh, del iriurnt.
E. Cangguan ini bukan disebabkan efek {isiologis langsurrg su.rtu
zat (cth., penyalahgunaan obat, suatr-r obat) atau keadr.rrr
medis unrunr.
fenruA.rn jika:
Berulang: jika terdapat periode rasa mengantuk berlebiharr
yang berlangsung sedikitnya selama 3 hari terjadi beberapa
kali dalanr setahurr selanra scdikitnva 2 tahun
Dari American Psychiatric Association. D/agno.stlc and Statistical
Manual of Mental DisorcJer. 4th id. Text ?ev. WashinSlon, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
han dan ter.jadi bebcrapa kali daiant satu tahLrll selattta seclikitnt'a
2 tahun ('l'abcl 2l ,2 2).
Trnnpt. 'ttlirpi hipersonrnia prinrer terutamit lerdiri atns obat
stimulan, seperti arnlctatnin. yang clibcrikan di pagi rtlLr sore
hari. Obat antidepresan nonsedasi seperti br-rproprion (We llbutrin)
dan stimulan baru seperti rnodafinil (Provigil).iuga mungltin ber-
guna pada beberapa pasien.
Narkolepsi. Narliolepsi te ldiri atas rasa rrengantr.tk yang ber-
lebihan di siang hari scrtzr manifbstasi abnormal lidur rapid et,e
nxorement (RE,M) yang terjadi scliap hari sclaura seclikitnl'a 3
bulan (1-abel 21.1-3). Seraugan tidur irri khasnl'a tcr-jadi dLra
sampai enam kali sehari clan berlangsung l0 hingga.20 menit.
Scrangan ini dapat terjadi pada saat yang ticlal( tcpat (cth.. saat
makan. berbicara. alaLl menyetir, r,lan saat beritr.ibttngan seksLral).
'l-idur REN4 mencakup halr"rsinirsi hipnagogili ilan hipnopompili.
katapleksi. dan paralisis tidur. Adanva tidlr Rilivl clalarr l0 rr.renit
sejak onset tidur (perioile REIV{ onsct tidur).iuga dianggap bLrkti
narkolepsi. Gangguan ini dapaL berbahal'a kirrena clapat menye-
babkan kecelakaan mobil dan industn,
Narkolepsi ticlak se.iarar.rg vang dahulu pelnah clipcrkirakan.
Cangguan ini clipcrkirakan terdapat pada 0,02 sirmpai 0. 16 pcrsen
orang dervasa dan rrenun jr.rkkan se.juntlah insiden fanrilial. Narko-
lepsi bukanlah sr-ratu .icnis epilepsi itlalr gangglrirn psikogenik.
Gangguan ini rnerupakan kelainan mckanisme liclur-secara
spesifik. mckanisme penghambat-REN4-dan telah clipela.iari
pada anjing. dornba, dan manusia. Narkolepsi dapat terjadi pada
usia berapapun, tetapi paling sering clir-nulai pada ntasa tctnri.ia
atau dervasa mucla, umuntnl'a sebelr-tnr usia 30 tahun. Ganggtran
342 21. TidLrr Norrnal dan Cangguan Tidur
Tabel 21.2-3
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Narkolepsi
A, Serangan tidur yang menyegarkan dan tidak dapat ditahan
yang ierjadi setiap iari selama sedikitnya 3 bulan,
B. Adanya satu atau kedua hal berikut:
(1 ) katapleksi (yi.. episode sin$kat hilangnya tonus otot
bilateral tiba{iba, paling sering berkaitan dengan enrosi
yrng intens)
' (2) gangguan unsurtidur rapid eyemovemenr(REM)
berulang ke dalam transisi antara tidur dan bangun,
seperti yang ditunjukkan dengan halusinasi hipnagogik
atau hipndpompik atau paralisis tidur di awal atau akhir
episode tidur
C. Cangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsunB suatu
zat (aih., penyalahgunaan obat, suatu r:bat) atau keadaan
medis urtrum.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Maiual of
Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Associalion: copyright 2000, dengJn izin.
ini dapat berken-rbang dengan lambat alau moncapai kcadaan
datar yang dipcfiahankan sepaniang hidLtp.
Yang sering dikaitkan ciengan masalah ini aclalah kataplcksi,
yaitu hilangny'il tonus otol clengan tiba-tiba, scperti rahang, ter-
kulai iatuhnya kepala. terkulai kclcmahan lutut, atau paralisis
semua otot rangka'discrtai kolaps. Pasien sering tetep ter.iaga
sclama episode kataleplik singkat: cpisode -vang panjang biasanl'a
menyittu dengan tidur dan mcnttniukkan tar-rda elcktroense falo-
grafik (EEG) tidur RUN{.
Geiala lain mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopom-
pik: pengalarnan persepsi yang jclas. baik auditorik maupun
visual. ter-iadi saat onset tidur atau saat bangun. Pasien sering ke-
takutan sesaat. tetapi dalam satu atau drta menit nrereka kembali
ke kerangka pikiran yang benar-bcuar nornral dan sadar bahrva
sebenarnya tidak ada apa-apa.
Gciala lain 1'ang tidak lazirr adalah paralisis tidur paling
sering lerjadi saat bangun di pagi hari: selanra episodc irri. pasren
tampak barrgun dan sadar tetapiticlak mampu mcnggeralckan otot-
nya. Jika berlar.rgsung lebih dari beberapa detik. seperti llrrg
sering ter.iadi pacla narkolepsi. ge.lala ini dapat menjadi sangat
tidak nyaman. (Episode singkat paralisis tidur terscndiri teriacli
pada banyak orang nonnarkolcptik). Pasicn dengan narkolepsi rne-
laporkan dapat.iatuh teftidur dengan segera di malam hari tetapi
sering terbangun.
Jika diagnosis dapatielas secara klinis, pcrckaman polisomno-
grafik malam hari mengungkapkan suatu periode REM onset ticlur
yang khas. Suatu u.ii latensi tidr"rr nrultipole siang haLi (bcberapa
tidur siang yang direkam pada interval 2.iam) rnenun jukkan onsct
tidur yang cepat dan biasan-va satu atau lebih pcriode REM onset
tidur. Suatu.icnis antigen leukosit manusia yang disebut l'{LA-DIl2
clitemukan pada 90 hingga 100 persen pasien dengan narkolepsi
dan hany'a l0 hingga 35 perscn pada orang yang tidak nrengalanri
narkolepsi. Satu studi terkini menuniukkan bahwa pasien narko-
lcpsi kekurangan neurotransmiter hipokretin, )'ang merangsang
nalsu makan clan kesiagaan. Studi lain mcncmukan bahrva neuron
hipokretin (scl llrct) pada olak orang dengan rrarkolepsi 85 hingga
95 persen lebih sedikit daripada orat.rg nonnarkolepsi.
Trnnpt. lidak acla penyembuhan untuk narkolepsi. tetapi
pengelolaan ge.jala mungkin dilakukan. Suatu regimcrt untuk
memaksa tidur siang pada rvaktu yang teratLrr kadang-kadang
clapat mernbantu pasien dengan narkolepsi. dan pada beberapa
kasus. regimen itu sendiri. tar-rpa obat, hampir dapat menyernbr:h-
kan pasien. .lika obat dibutuhkan, stimulan adalah obat 1'ang
paling lazim digunakan.
Moclallnil (Provigil), suatu agonis reseptor a,-adrcnergik. telah
disetu-jui oleh U.S lrood and Drug Aclministration (Irl)A) untuk
mengurangi jumlal-r selangan tidur dan rneningl<atkarr kiner.ia
. psikomotor pada narkolepsi; pengamatan ini mengesankan keter-
libatan mekanisme noradrencrgik dalanr gangguarl ini. Modafinil
tnlak msm i I iki cf'ek samp i ng rnerugikan ps i kostimu lan terdtrhr-rl u.
Ahli masalah tidur sering rneresepkan obat irisiklik atau
serotonin selective reuploke inhibitors (SSRI) untuk ntettgurangi
katapleksi. Pendel<atan ini menekankan pada silirt penelian tidur
obat ini. I{arena katapleksi clianggap lncrupakan gangguan
1'enomena tidur RE,M ke dalanr keadaan ter.iaga, rasionalisasinya
rnen j adi .j el as. Banyak laporan menunjukkan bahwa itn i plr rn i ne
(Tofranil). modafinil. dan flr-roxetine (l'rozac) cukup oltktif
mengurangi atau menghilangkan katapleksi. WalaupLrn tcrapi
obat adalah terapi pililran, keselurtthan pettdekirtan terirpeutik
harus rnencakup tidur siang yang ter.iacllval, penyesLtairrr ga1 r
hidup. konscling psikologis, libur obat urrtult mengttrangi
toleransi, dan pengarvasan teliti terhadap pcrlbelian ulang obat,
keschatan umum, dan lreadaan.jantung.
Gangguan Tidur yang Terkait dengan Pertrapasan.
Gangguan tidLrr 1'ang terhait ciengan pernapasan ditandai der-rgan
penghe ntian tidur vang menyebabkatt I asa mettgarltltk berlebihan
alau insomnia yan-e disebabkan gangguan pcrnapasan terkail-
tidur (Tabel 21.2 4). Gangguan pernapasan yang dirpat teriadi
selama tidLrr mencakup apnea. hipopnea. clau desaturasi oksigen.
Gangguan irri selalu n-ren1'ebabkan hipersounia. Dua girngguan
sistern pernapasan yang clapat ntcnimbulkan hipersornrlia adnlah
apnea tidr-rr dan hipoventilasi alveolar sctttral. I(ech-ra gan-e,gtlan
.iuga clapat menyebabkar.r insomnia tetapi lebih sering rne'n;'e-
babkan hipersomnia.
Iabel 21 .24
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur
yang Terkait dengan Pernapasan
A. Penghentiai-r tidur, yang rrerryebabkan rasa meng;rtrtuk
berlebihan atau insomnia yang dinilai disebabkan olelr
. keadaan pernapasan terkait-tidLrr (cth., sindrorn apnea tidur
sentral atau obitruktif nraupun sindronr hipoventilasi alveolar
sentrai ).
B. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan gan€iguan jiwa lain
dan iidak disebabkan efek fisiologis langsung srratu zat (cth.,
penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan ntedis unrum
lai n (selain gangguan terkait-perhapasan).
Catatan pemberian kode: bcri kode juga 8an88u(rn pernJpas.rn
yang terkait.tidur pada Aksis Ill.
Dari. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of MenLal Disorder, .J'h ed. Te\l rev. Washingtorr, DC:
Americarr Psychirtric Associrlion; copyright 2OOO. derlgan izirr.

Sindrom Apnea Tidur Obstruktif.Banyak orang-lansia
dan penderita obesitas. bahkan yang tanpa ge.iala klinis-lebih
kecil kemungkinannya mengalami periode apnea di dalam tidur,
dan umumnya, lebih banyak rnengalami masalah pernapasan di
dalam tidur daripada ketika bangun. Apnea tidur mengacu pada
penghentian aliaran udara pada hidung atau mulut. Berdasarkan
konvensi, periode apneik adalah periode yang berlangsung selalha
10 detik atau lebih. Apnea'tidur dapat memiliki beberapa tipe
yang berbeda. Pada apnea tidur sentral murni, upaya aliran udara
dan pernapasan (abdomen dan dada) berhenti saat episode apneik
dan mulai kembali saat bangun. Pada apnea tidut obstruktif
murni, aliran udara berhenti tetapi upaya pernapasan meningkat
selama periode apnea; pola ini menuniukkan adanya suatu
obstruksi padajalan napas dan upaya yang bertarr.rbah oleh otot-
otot abdomen dan toraks untuk mendorong udara melewati
obstruksi ini. Episode juga berhenti saat bangun. Tipe campuran
meliputi unsur apnea tidur sentral dan obstruktifl
Apnea tidur biasanya dianggap patologis bila pasicn meng-
alami sedikitnya lima episode apnea dalam satu .lam atau 30
episode apnea sepanjang malarn. Pada kasus apnea tidur obstruk-
tif yang berat, pasien dapat mengalami sebanyak 300 episode
apnea, masing-masing diikuti dengan terbangun. Dengan demi-
kian, hampir tidak ada tidur normal ter.jadi. meskipun pasien telah
berada di atas tempat tidur dan sering menganggap bahwa mereka
telah tidur sepanjang malam.
Apneatidur dapat menjacli keadaan yang berbafiaya. Keadaan
ini dianggap menyebabkan se.iumlah kematian yang tidak dapat
dijelaskan serta kematian tiba-tiba pada bayi dan anak-anak. Ke-
adaan ini juga mungkin menyebabkan banyak kematian paru dan
jantung pada orang dewasa dan orang yang berusia lebih tua.
Episode apnea tidur dapat men imbulkan perubahan kardiovaskular
termasuk aritmia dan perubahan tekanan darah sementara untuk
setiap episode apnea. Apnea tidur yang berlangsutrg lama menye-
babkan peningkatan tekanan darah pulmonar dan juga akhirnya
peningkatan tekanan darah sistemik. Perubahan kardiovaskular di
dalam apnea tidur dapat menyebabkan seiumlah besar kasus yang
diagnosisnya adalah hipertensi esensial.
Prevalensi apnea tidur di dalam populasi belum ditetapkan,
tetapi peningkatan jumlah kasus ditemui seiring dengan tumbuh-
nya kewaspadaan akan keberadaannya. Di dalam sr:rvei terkini
pada pasien dengan rasa mengantuk di siang hari yang gangguan-
nya cukup serius bagi mereka untuk dievaluasi.secara poligrafik
di sentra gangguan tidur, 42 persen ditemukan menderita karena
salah satu varian apnea tidur.
Diagnosis tentatif apnea tidur dapat dibuat bahkan tanpa perekaman
polisomnografik. Gambaran yang paling khas adalah laki-laki berusia
pertengahan atau tua yang melaporkan kelelahan dan ketidakmampuan
untuk tetap terjaga di siang han, kadang-kadang dikaitkan dengan depresi,
perubahan mood, dan serangan trdur di siang hari. Mereka tnungkin
mengeluhkan adanya halJral yang tidak biasa saat tidur, tetapi bisajuga
tidak. Ketika anamnesis diperoleh dari pasangan atau temau tidur, mereka
melaporkan adanya mengorok yang keras, intermiten disertai ntegap-
megap pada saat tertentu. Orang yang mengamatinya kadang-kadang
mengingat periode apnea saat pasien tatnpak mencoba bernapas tetapi
tidak bisa. Pasien seperti i1u hampir pasti memiliki apnea tidur obstruktif.
Dengan apnea sentral atau campuran, keluhannya adalah bangun berulang
di malam hari, disertai sakit kepala di pagi hari dan pertrbahan mood,
tetapi tanpa kesulitan jatuh tertidur. Pada saat onset, pasien dapat sama
sekali tidak merniliki keluhan, meskipun pasangan tidur atau teman
21.2. Cangguan Tidur 343
sekamar melaporkan adanya nrengorok dan tidur yang gelisah. Pasren
obesitas dengan gangguan ini dikatakan memiliki sindrom pichlickian.
Pasien yang dicurigai nierniliki apnea tidur hiuus rtrenialani perekam-
an di laboratorium. Perekaman tidur sepanjang malam yang Iazinr meliputi
EEG, elektromiogram (EMG), elektrokardiogram (EKG), dan berbagai
.jenis u.ji pernapasan juga berguna. Perekaman aliran udara dan upaya
pernapasan biasanya penting untuk menegakkan diagnosis. Keparahan
episode apnea ditentukan dengan tnenggunakan oksimetri untuk mengukur
saturasi oksigen sepanjang nralam. Pengamatan EKG 24 .janr kadang-
kadang berguna untuk men gan'Iati perr"rbahan.i antung.
Nasal continuorts positive airway pressure (nCPAP) adalah
terapi pilihan untuk apneatidur obstruktif. Prosedur lain mencakup
penurunan berat badan, operasi hidung, trakeostomi, dan uvulo-
palatoplasti. Beberapa obat dapat menormalkan tidur pada pasien
dengan apnea. Antidepresan trisiklik dan SSRI kadang-kadang
membantu dalam menerapi apnea tidur dengan menurunkan
jumlah rvaktu yang clihabiskan di dalam tidur REM, tahap di
dalam tidur saat episode apnea paling sering ter.iadi. Di samping
itr-i, teofilin telah terlihat malnpu mengurzrngi .iumlah episode
apnea; meskipun clemikian, obat ini dapat menganggu keseluruhan
kualitas tidur, sehingga membatasi kegunaan umumnya. Jika
apnea tidur telah ditegakkan atau dicurigai. pasien harus meng-
hindari penggunaan obat-obat sedatif, tetmasuk alkohol, karena
dapat sangat memperburuk keadaan, yang kemudian dapat meng-
ancam kehidupan.
Hipoventilasi Alveolar Pusat. Hipoventilasi alveclor
pusat mengacu pada beberapa keadaan yang ditandai dengan
gangguan ventilasi berupa kelainan pernapasan yang tampak atau
sangat memburuk hanya saat tidur tanpa adanya episode apnea
yang signifikan. Disfungsi ventilasi ditandai dengan tidak ade-
kuatnya volurne tidal atau liekuensi pernapasan selama tidur.
Kematian dapat teriadi saat tidur (kutukan Ondine). Hipoventilasi
alveolar pusat diterapi dengan beberapa bentuk ventilasi mekanis
(cth., ventilasi nasal).
Gangguan Tidur lrama Sirkadian. Gangguan tidur irama
sirkadian nrencakup suatu kisaran luas keadaan yang rnelibatkan
ketidakseja.iaran antara periode tidur yang sebenarnya dengan
periode tidur yang diinginkan. DSM-lV-TR n.rendaftarkan empat
jenis gangguan tidur irama sirltadian: tipe tase tidur tertunda, tipe
jet lag, tipe kerja bergiliran, dan tidak tergolongkan (Tabel 2 1.2-5).
Ttpr Fnsr Ttoun TenruNon. GanggLran ticiur irama sirkacli-
an tipe fasetidur tertunda ditandai dengan rvaktu tidur dan r.vaktu
bangun yang lebih lambat dari yang diinginkan. rvaktu tidur
sebenarnya hampir padajam yang sama setiap harinya, tidak di-
laporkan adanya kesulitan mempefiahankan tidur saat tidur sudah
mulai, dan ketidakmarrpuan mendahului fase tidur dengan rren-
dorong tidur serta rvaktu bangun seperti biasanya. Sering keluhan
utama pasien adalah kesulitan jatuh tenidur pada rvaktu yang di-
inginkan seperli biasa, dan gangguan prsien rnungkin tampak
menyerupai onset tidur insomnia. Rasa rnengantuk di siang hari
sering terjadi akibat tidak tidur.
Tipe fase tidur terlunda dapat diterapi dengan menunda waktu
tidur se lama periode r.vaktu beberapa hari secara berlahap sampai
waktu tidur yang diinginkan tercapai. Strategi ini berhasil .iika
dengan memajukan waktu tidur'tidak berhasil. Proses penl'e-
344 21. Tidur Normal dan Cangguarr Tidur
Tabel 21.2-5
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur
lrarna Sirkadian
A. Pola gangguan tidur berulang atau menetap yang
rrlunylb.6krn rasa kantuk ying berlebihan atau insomnia
akibat ketidaksesuaian antaia jadwal tidur-bangun yang
dibutuhkan oleh lingkungan seseorang dan pola tidur-bangun
siikadiannya.
B. Cangguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis
bermakna atau henday.a fungsi sosial, pekerjaan, atau area
fungsi penting Iain.
C. Calgguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan
tidui lain atau gangguan jiwa lain.
D. Cangguan ini bukan disebabkan e{ek fisiologis langsung suatu
zar (iih., penyalahgunaan obrl, suatu obat) atau keadaan
medis urnum.
Tcnlukan lipcnya:
, Tipe fase tidur tertunda (delayed): pola onset tidur dan waktu'
. bangun tertunda yang menetap, dengan ketidakmampuan
untrik;atuh tertidur din terbangun pada waktu lebih awal
yang diinginkan
Tipejet /ag: rasa mengantuk dan sadar yang terjadi pada saatl
yung tiau[t"pat dibandingkan dengan wakiu setempat, terjadi
seteiah pejalanan berulang melintasi lebih dari satu zona
waktu
Tipe kerja giliran (shift work): insomnia selama periode tidur
utama atau rasa mengantuk yang berlebihan selama periode
bangun yang utanta karena pekerjaan dengan giliran malam
atau sering berubahnya jadwal bergilira
Tipe tidak tergolongkan
Dari American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
Manuai of Mental Disorcler' 4'h ed. Text rev. Washington, DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000; dengan izirr.
suaian lase tidur dapat dibantu olch penggunaan singkat agen
hipnolik dengan rvaktu paruh pendek, sepefti triazolam, untuk
mendorong tidur. Pendekatan lain untuk menerapi tipe fase tidur
teftunda adalah penggunaan terapi cahaya, Terapi cahaya sore
cenderung menunda tidur; pajanan cahaya pagi secara teratur
cenclerung memqiukan lvaklu tidur.
Tter f rr Lnc. Bergantung pada lama per.lalanan dari Timur-
ke-Barat dan sensitivitas individu, lipe jel /ag biasanya hilarrg
spontan dalam 2 hingga 7 hari: tidak ada terapi spesifik yang di-
perlukarr. lleberapa orang merasa bahwa mereka dapat mencegah
ge.jala ini dengan mengubah rvaktu makan dan rvaklu tidur dengan
arah yang tepat sebelum bepergian. Orang lain merasakan bahrva
gejalajet lag (lelah dan larn lain) sebenarnya berkaitan dengan
kurangnya tidur dan bahrva dengan tidur yang cukup akan mem-
bantu. Melatonin yang dikonsumsi secara oral sesuai r'vaktu yang
diresepkan berguna untuk beberapa orang"
Ttpr Krnlt CtrtnnN. Gangguan tidur irama sirkadian tipe
ker.ja giliran terjadi pada orang yang berulang kali mengubah
.jadrval kerja mereka dengan cepat dan kadang-kadang pada orang
denganjadrval ticlur yang kacau yang dibuat sendiri. Gejala yang
paling sering adalah periode campuran insomnia clar-r somnolen,
tetapi ban,vak gejala dan masalah somatik lain, termasuk ulkus
lambung, diakibatkan pola ini sctelah beberapa rvaktu. Beberapa
remaja dan dervasa muclir tampak bertahan dengan baik terhadap
perubahan terseblrt dan menunjukkan beberapa gejala. tetapi
lansia clar-r orang-orang yang sensitif terhadap perr-rbahan jelas
terpengaruh.
Cejala r.rmumnya memburuk beberapa hari pertama setelah
berganti ke.jadrval barLr, tetapi pada bcberapa orang gangguan
pola tidur-bangun berlangsung untuk r.vaktu yang lama. Pen-
dorongan .jam tidur baru dan terapi cahaya dapat membantu
pekerja menyesuaikan diri dengan jaclrval baru tnereka. Banyak
orang tidak pernah benar-benar beradaptasi dengan jadr'val giliran
yang tidak biasa katena mereka mempertahankan perubahan pola
hanya 5 hari dalam seminggu dan kembali ke pola awal populasi
pada hari lepas ker.ia dan saat liburan.
Jadwal ker.ja giliran adalah area pe ntirrg yang belurrr sepenuh-
nya diteliti, terutama mengenai pembagian .iaclwal yang tidak
biasa dan berubahnya penggiliran.jaclrval yang clialami scbagian.
yang besar peker.ia saat ini. Sensitivitas seseorang terhadap per-
gantianjadwal sangat beragam tetapi tubuh kebanyakan orang
biasanya tidak dapat beradaptasi dengan kelja giliran; dengan
dernikian. orang-orang ini sebaiknya tidak bekeria berdasarkan
giliran tersebut. Secara temperamental. beberapa orang disebut
"burr,rng hantu:. yang suka ter.laga di malam hari dan tidLrr di siang
hari. dan yang lainnya disebut "burung perkutut" yang bar.rgun
dan tidur lebih clini.
Masalah kl-ras biasanya terdapat pada dokter dalam trasa
pendidikan, liang sering lrarus beker.ia 36 hingga 48.jani tanpa
tidur. Keadaan ini berbal'raya bagi dokter lraupull plsicnnya.
Sudah selayaknya pengaiar kedokteran mengembangl(an lebili
banyak pergiliran bagi dokter dalant masa pendidikan.
Tnr TrRcoroNCKAN
Sindrom Memajukan Fase Tidur. Sinclror.n uemajukan lase
tidur ditandai dengan onset tidur dan r'vaktu bangun yang lebih
awal dari yang diinginkan, .jumlah jam setiap hari seber.rarnya
sama saja, tidak ada laporan mengenai kesulitarl untult uemper-
tahankan tidur begitu tidur dimulai, dan ketidakmampuan me-
nunda fase tidur dengan mendorong waktu tidur dan bangurl
seperti biasanya. Tidak seperti tipe fase ticlur tertunda, keadaan
ini tidak mengganggu pekerjaan atau hari-hari sekolah. I(eluhan
utamanya adalah ketidakmampuan untuk tetap terjaga di sorc hari
dan tidur di pagi hari sampai ri,aktu biasa yang diinginkan.
Pola Tidur-Bangun Kacau. Pola ticlur-bangut lcacatt di<1efi-
nisikan sebagai perilakLr tidur dan bangun yang tidak teratur dan
beragam sefta yang nengganggLr pola tidur-bangun biasa. Ke-
adaan ini dikaitkan dengan seringnya tidur siang pada waktu yang
tidak teratur dan istirahat di tempat tidur yang berlebihan. Ticlur'
di malarn hari lan.ranya tidak adekuat dan keadaan ini dapat
tampak sepefti insomnia. meskipun jumlah total tidur dalam 24
.jam rrormal untuk usia pasicrt.
Disomnia yang Tidak Tergolongkan. Menurut DSM-
lV-TR, disornnia yang tidak tergolongkan mencakup insotrrria.
hipersomnia, dan gangguan irarr-ra sirkadian yang tidak mcmenuhi
kriteria clisomnia apapun (Tabel 21.2-6).
MtoxroNus NorrunNnr. Mioklonus noklurnrl tcrdiri atas
kontraksi mendadak yang sangat stereotipik pada otorotot tungkai
 21.2. Cangguan Tidr,rr 34s

Tabel 21.2-6
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Disomnia yang Tidak Tergolongkan
Kategori disomnia yang tidak lergolongkan adalah untuk insomnia, hipersomnia, atau gangguan..iranta sirkadian yang tidak r"n,"nrhi
kriteria disomnia spesifik apapun. Contoh-contohnya mencakup:. . . "" :
'.1 . Keluhan insomnia atau hipersomnia yang:secara klinis bernrakna dan disebabkan
oleh faktor lingkLrngan (cth., bising. cahaya, i

seringnya gangguan).
2;i Rasa mengantuk berlebihan yang disebabkan oleh kurang tidur yang terus menerus. ..
''.:13,
"(restless legs syndrome)". Sindrom irri ditandai dengan keingilan untuk menggerakkan tungkai atau iengan, akibat perasaan ticlak
.',- ni{qman yang secara khas digambarkan sebagai menjalar, merayap,,kesenrutan, atau gatal. Cerakan ekstiemiras yang sering terjadi
: sebagai upaya mereddkari perasaan ticlak nyanran tersebut. Cejala rnenrbuiuk jika orang tersebut beristirahat di ioreiari ,i"u ,i.,"ln*,
'1:dangejalaili dapqtdiredakansemenlarqdengangerakan.Perasaantidaknyamandanlerakanekstremitasdapatnrenundaonset.
' tidur, membangunkan orang tersebut dari tidur, dan.menyebabkan r4sa mengantuk'atau"kelelahan. di siang haii. penelitlan tidur .

:,': m:llliukken gelakqn ekstremitas periodik involunter saat.tidur pada sebagian besar individu dengan sinirom ini. Scbagian kec,il
:indivjdu mengdlami aneinia atau
berkuringnya simpanan besi serum. Stu<ii elektrofisiologia saraf ferifer:dan morfologi Xrakrosklpik
r
: otak biasanya normal. Sindrom ini dapat terjadi dalam bentuk idiopati( atau
dapa! cliseblbkan'keadaan medis atau #eurologis l'
:,. urhyp-r, termasuk keharnilair normal,'gagal ginjal,.artritis reumatoid, penyakit vaskularrperifer, ataurdisfungsi saraf perifer. SeJara
,,rfenomenologis,keduabentukini tidakdapatdibedakan.OnSetsindioniini secarakhasterjadi padaaetaietearaataukutig",
I meskipun sampai 20 persen individu dengan sindrom ini dapat rJremiliki gejaia sebelum uii"-tb t"hun. prevalensi resfhss /els
,
lyndrome antara2 daq l0persen di populasi umurn dan 30persen di popuiasi medis umum. Prevalensi meningkatseiringiengan'
'usia dan dan sebanding antai'a laki-laki dan perempuan. Perjalanan sindrom ini ditanclai cleng.rn stabilitas ataLr
' [erburukai gelaia
seiiing Lsia. Terdapat riwayat keluarga yang positif pada 5O hingga 90 perscn individu. Diagriosis banding utama mencakuiokatisia
:
I yang dicdtuskan obat, neuropati perifer; dan kram tLrngkai nokturnal. Perburuka.n di maiamlari drn g"r"fon ekstrenritas periodik
lebih lazim pada sindrom ini dibandingkan denSan akatisia yang dicetuskan obat atau neuropati periYer. Tidak seperti re,srt/ess
'' syndrome;kram.tungkai nokturnal tidak timbul dengan keinginan untuk menggerakkan ekstrenritas seita gerakan'ekstrernitas jufa
/egs

tidak scring.
4. Cerakan ekstremilas periodik: Cerakan ekstrentitas periodik adalah kedutan ekstrcmilas singkat berLrlang clengan amplitudo renclah,
terutanra pada ekstrernitas bawah. Cerakan ini dimuiai mcnjelang onset tidur dan berkuran! sclarna tahip 3 a'tau 4 tidur
nonrapid eye
' movement (NREM) dan rapid eye movement (REM), Cerakan.biasanya terjadl secara ritrnik-setiap 20-60 detik dan disertai baniun '
singkat dan berulang' Orang.ylng nrengalami sering tidak sadar dengan gerakan saat itu, tetapi dapat rnengeluhkan i"ror"ii,
:r'. b4ngun,,ataurasamengantukdi siang.hari jikajumiahgerakansangitbanyak.Orangini !"trg
dapatmemiliki cikupbanyakvariabiiitas'
jumlah gerakan ekstrentitas pcriodik dari nralam ke malam. Cerakair ekstrenritas perlodik terjacli pada scbagian tr*rj,
orong J"ngrn
restless legs syndrome, tetapi ger.rkan ini juga dapat terjadi tanpa aclanya gejala reslles.s /egs ,y,rjro.u l,tiniya.
"gangguan Orang denian "
':kehamilan hoimal atau dengan keadaan seperti gagal ginjal, gagal jantung tiongestif, dan stres paJcatraum!,1rgJJnp"t
rnengalami gerakan ekstrcmitas periodik. Meskipun usia onset khas dan pievalensinya parlTa p"o"pulasi umum tidak dikeiafiui, gcrakan
. 9\stremitas
p9riodik menin$kat sesuai dengan usia dan dapat terjadi pada lebih dari'seperriga individu berusia cli atas 6S tahL?n. Laki-
Iaki lebih lazim terkena dibandingkan perempuan.
5. Situasi saat klinisi telah menyimpulkan disomnia ada tetapi tidak dapat menentukan apakah primer, akibat l<eadaan medrs umum,
atau dicetuskan zat.

Dari American Psychiatric Associaiion. Dragnos tic and Sta.tktical Manual of Menta! Disoiicler,4,6
Associatio4;copiri8ht2000,denganizin...
ed. Text reV. w"ihington, oc, n,'''"ri.*JryJIil

saat tidur. Pasien secara sub.iektiftidak menyadari kedutan tungkai
tersebut. Keadaan ini dapat ter.jadi pada kira-kira 40 persen orang
yang berusia di atas 65 tahun.
Cerakan tungkai berulang ini terladi setiap 20 hingga 60
detik, dengan ekstensi ibir.lari kaki dan fleksi mata kaki, Iutr-rt. dan
pinggul. Sering bangun, tidLrr yang tidak menyegarkan. dan rasa
mengantuk di siang hari adalah gejala utama. Tidak ada terapi
unhrk mioklonus nokturnal yang secara universal ei'ektiL Terapi
yang mungkin berguna mencakup benzodiazepine, levodopa
(Larodopa), quinine, dan pada kasus yangjarang, opioid.
RtsTLEss Lrcs Svruonovr. Pada sindrom ini, penderita me-
rasakan sensasi dalam berupa adanya rasa merayap di dalam betis
baik saat duduk atau tidur. Disestesia ini jarang rnenimbulkan
rasa nyeri tetapi merupakan penderitaan berat dan menyebabkan
dorongan yang hampir tidak dapat ditahan untuk menggerakkan
tungkai; sehingga, sindrom ini mengganggu tidur dan.jatuh ter-
tidur. Sindrom ini memuncak pada usia pertengahan dan terdapat
pada 5 persen populasi.
Tidak acla lerapi yang telah ditegakkan untLrk sincjrom ini.
Gejalanya dapat diredakan dengan gerakan datr pemiiatan tungkai.
Jika diperlukan fhrmakoterapi, benzodiazepinc. levoclopa, quinine,
opioid, propranolol (lnderal). valproate (Depakene), dan carba-
mazepine (1'egrctol) dapat bermanlaat.
StNonou KLETNE-[EVrN. Sindrom Kleine-Levin adalah ke-
adaan yang relatifjarang dan terdiri atas episode berulang ticlur
yang lamn (pasien dapat dibangunkan) dengan rrenl,elingi periocle
tidur normal dan bangun. Selama episode hiperson.rnia, periocle
bangun biasanya ditandai dengan penarikar.r diri dari kontak sosial
dan berusaha kembali ke tempat tidur secepat mungkin: pasien
juga dapat menunjukkan apati, iritabilitas, kebingungan, makan
dengan rakus, kehilangan inhibisi seksual, rvaham, halusinasi,
disorientasi yang,jelas, hendaya daya ingat, pembicaraan inko-
heren, eksitasi atau depresi, dan sikap galak. Demam yang tidak
dapat dijelaskan ter.jadi pada se,jumlah kecil pasien.
Sindrorn Kleine-Levin.jarang ditemukan. I(ira-kira I 00 kasus
dengan ciri yang mengesankan diagrrosis ini telah dilaporkan.
346 2.1 . Tidur Normal dan Cangguan Tidur
Pada sebagian besar kasus, beberapa periode l.ripersomnia,
masing-masing berlangsur-rg selama satu atau beberapa rninggtr,
dialami oleh pasien selama satu tahun' Dengan beberapa penge-
cualian, serangan peftama terjadi antara usia 10 dan 2l tahun'
Telah dilaporkan keiadian yang.larang dengan onset pada dekade
keempat dan kelima kehidupan. Sindrom ini tampak harnpir
selalu sembuh sendiri, clan remisi penuh ter.iadi spontan sebelun'l
usia 40 tahun pada kasus dengan onset dini.
Struono,vtyANc TERKAIT-Mrrusrnunst. Se.iumlah perempuan
mengalami hipersomnia nyata yang intermiten, perr'rbahan pola
perilaku, dan makan dengan rakus pada saat atau segera sebelun-r
onset menstruasi mereka. Kelainan EEG yang tidak spesifik serupa
dengan kelainan yang berkaitan dengan sindrom Kleine-Levin
telah didokumentasikan dalam beberapa keadaan. Faktor endokrin
mungkin terlibat, tetapi kelainan yang spesifik di dalam pengukur-
an endokrin laboratoriutn belum dilaporkan. Kadar serotonin di
dalam cairan serebrospinal telah teridentifikasi pada satu pxsien.
CnNccult t Ttoun Snnr Hnutr. Gangguan tidur lazim ter-
jadi pada perempuan yang sedang hamil. Terdapat beberapa
faktor hormonal yang turut berperan di dalam gangguan ini, ter-
masuk perubahan kadar estrogen. progesteron. kortisol, dan mela-
tonin dari kadar dasarnya. Di samping itu, perubahan fisiologi
pernapasan maternal, perawakan tubuh, dan pada trimester ketiga,
gerakan janin semuanya dapat berperan mengurangi kuantitas
dan kualitas tidur.
Ttoun vnuc Tlonx Cuxup. Tidur yang tidak cukup didefi-
nisikan sebagai keluhan yang sunggr-rh-sungguh akan adanya rasa
mengantuk di siang hari disertai gejala terbangun pada seseorang
yang terus-menerus gagal memperoleh tidur setiap hari yang
cukup untuk menyokong keadaan ter.iaga yang penuh siaga'
Orang ini secara volunter dan kronis, tetapi tidak menyadari,
bahwa dirinya mengalami kurang tidur. Diagnosis biasanya dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesis, termasuk kenyenyakan tidur.
Beberapa orang, terutama pelajar dan pekerja giliran. yang ingin
tetap beraktivitas di siang hari dan melakukan pekerjaan malam
hari mereka, dapat benar-benar membuat rnereka kurang tidur
sehingga menimbulkan somnolen pada r'vaktu yang seharusnya
ter.iaga.
Sleep Drunkenness. I(eadaarr ini merupakan bentuk ab-
normal bangun berupa tidak adanya kesadaran iernih pada tran-
sisi dari tidur meniadi benar-benar bangun, yang berlebihan dan
lama. Keadaan bingung berkembang dan sering menimbulkan ke-
tidaknyamanan individu atau sosial serta kadang-kadang menye-
babkan tindakan kriminal. Yang penting pada diagnosis ini adalah
tidak adanya kurang tidur. Kondisi inijarang terjadi, dan mungkin
terdapat kecenderungan familial. Sebelum menegakkan diagnosis,
klinisi harus memeriksa tidur pasien dan menyingkirkan keadaan
seperti apnea, n-rioklonus nokturnal, narkolepsi, dan penggunaan
alkohol sefta zat lain secara berlebihan.
Parasomnia
Cangguan Mimpi Buruk. Mimpi buruk adalah rnimpiyang
lama dan menakutkan yang uembuat orang terbangun dengan
Tabel 21 .2-7
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan
Mimpi Buruk
A. tsangun beruling dari peiiode lidtrr utama atau tidui siang '
denfan ingaian yang rinci mengenai rriimpi yang lama dan
sanfat menakutkan, biasanya mel ibatkan ancaman.terhadap
kelangsungan'hidup, keamanan,:atau harga diri' Bangun
.
. : , biasanya t6rjadi selama paruh kedua periode tldqr,
, B.,., Saat'bangun dari mimpi yanSrmenakutkan,:orang tersebut-
'r aengan'Cepit m'em i I iki ori'entasi: dan kqsiqiiaan (bgrlawanan
: 'dengan kebin$ungan dan disorientasi yang ditemukan padg "
'
:, :,igahgguan telof dan l2eberapa,belrtuk epilepsi)' ' ,
,c,' FenEita*"n m1mpi'atau
'tidur gingguan tidur, terjadi:akibat bangun,.
,: merlyebabkin penderitaan yang (qcara klinis bermakna atau '
",
, . hendaya {ungsi sosial; pekerjaan, atau ar'ea {ungsi penting .
lain.
D. Mimpi buruk tidak hanya tbriadi selama perjalanan gangguan
: :iiwa lain (cth.,rdelirium, gangguan stres pascaliauma) dan
tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu iat (cth.,
:pehyalihgunaan:oba! suatu oba0 atau keadaah medis urnum.
,
Daii American .Pi){chiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual"of Mental Disoicler. 4'h ed. Text rev''.Washington, DC:
Ameiican Psychiatric Association; copyrighi 2000, dengan izin.
rasa ketakutan (Tabel 21.2-i). Seperti mirnpi lain, mimpi buruk
hampir selalu terjadi selama tidur REM dan biasanya setelah
periode REM yang paniang di akhir malam. Bcberapa orang
sering mengalami mimpiburuk sebagai keadaan yang berlangsung
seumur hidup; yang lainnya mengalarri rnimpi buruk terutalra
saat stres dan sakit. Kira-kira 50 persen popr'rlasi der.vasa rnungkin
melaporkan mimpi buruk servaktu-rvaktu. Biasar.rya tidak ada
terapi spesifik yang diperlukan untuk gangguan mimpi burLrk.
Agen yang menekan tidur REM, seperli obat trisiklik, dapat
nrengurangi frekuensi mimpi br"rruk, dan ber-rzodiazepine .ittga
telah digunakan. Berlawanan dengan keyakinan popular, tidak
ada akibat yang mernbahayakan dari membar.rgunkan orang yang
sedang mengalarni mimpi buluk.
Gangguan Teror Tidur. Gangguan teror tidur adalah ter-
bangun pada sepertiga arval rnalam selama tidur non-REM (NREM)
yang dalam (tahap 3 dan 4). Gangguan ini hampir selalr.r cliawali
dengan jeritan atau tangisan pilu clan diserlai manifestasi perilaku
ansietas hebat yang hanipir mencleltati panik (Tabel 2 I .2-8)
Khasnya, pasien bangun di atas tempat tidur dengan ekspresi
ketakutan, berteriak keras, dan kadang-kadang bangun secepatnya
dengan perasaan terteror yang intens. Pasien mungkin tetap
bangun dalam keadaan disorientasi tetapi lebih sering.iatuh ter-
tidur, dan seperti pada berjalan di dalam tidur, mereka melupakan
episode ini. Episode teror malam setelah teriakan asli sering
berkembang menjadi episode berjalan sambil tidur. Rekaman
poligrafik teror malam mirip pada gangguan ber.ialan sambil
tidur; bahkan, kedua keadaan tampak sangat berkaitan. Teror
malam, sebagai episode terpisah. sering ter.iadi pada anak-anak.
Kira-kira 1 sampai 6 persen anak memiliki gangguan ini' yang
lebih lazim pada anak laki-laki daripada anak perempuan dan
cenderung menurun di dalam keluarga.
Teror malam dapat mencerminkan kelainan neurologis ringan,
rnungkin di lobus temporalis atau struktur vang mendasari, karena

Tabel 21.2-B
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Teror
Tidur
A, Episode berulang bangun tidur secara tiba-tiba, biasanya
terjadi pada sepertiga pertamr episode tidrrr ulanra dan
dimulai dengan teriakan panik.
B. Rasa takut yang hebat serta tanda adanya bangkitan otonom,
' seperti takikardia, pernapasan cepat, dan berkeringat selarna
episode ini.
C. Relatif tidak responsif teihadap upaya orang lain untuk
menenangkan pasien selanra episode ini.
D. Tidak ingat mimpi dengan rinci dan terdapal amnesia untuk
episode ini.
E. Episode ini menyebabkan penderitaan yang sccara klinis
bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, alau areJ
fungsi penting lain.
F. Cangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu
zat (clh., penyatahgun,ran obal, sualu obal) atau keadaan
medis umum.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder. 4h ed. Text rev. \\'rslringlon, DC:
American I'sychiatric Association; copyright 2OOO, dengan izirr.
.jika teror malam dimulai pacla masa rerla.ja clan clcrvirsir muda,
tcror ini meniadi geiala pertama epilepsi lobus temporal. Nanrun.
pada kasus tcror malam yang khas. tidak teldapat tanda-tanda
epilepsi lobus temporal atau gang-suan bangkitan lain )'ane terlihat
secara klinis lraupun pada pcrckaman EEG.
Meskipun terkait erat dengan ber.lalan sambil tidur dan
kadang-kadang terkait enuresis, tcror malam berbeda dcngan
mimpi buruk. Teror malam hanya disebabkan bangun dalam ke-
adaan tcrteror. Pasien umumnya tidak dapat mengingat nriurpi
tetapi kadang-kadang dapat mengingat kcrnbali salLr gambaran
yang menakuLkan.
Terapi spesifik untuk gang,euan teror malanr jarang diperlukan.
Pcmcriksaan situasi keluarga yang rrreninrbr.rlkan stres mungkin
penting, dan terapi individual scrta kcluarga kaclang-kadang bcr-
guna. Pada kasus yang jarang, .jika dipcrlukan obat. diazepan
(Valium) dengan dosis kecil pada rvaktr-r tidur memperbaiki keacla-
an dan kadang-kadang bcnar-benar rrenghilangkan serangan.
Cangguan Berjalan Sambil Tidur. GanggLran ini, lang
iuga dikcnal sebagai semnantbttlisnre, terdiri atas rangkaitrn
perilaku kompleks yang cliawali pada sepertiga pertama malam
selama tidur NREM yang dalam (tahap 3 dan 4) dan sering.
meskipun tidak selalu, dilanjutkan tanpa kesadaran penuh alau
in gatan mengenai epi sode tersebut-untuk mer-r in g-eal kan tempat
tidur dan be r.lalan berkelilin,e (Tabel 21.2-9).
Pasien duduk dan kadang-kadang melakukar.r tindakan
motorik pervasif sepefti berjalan, berpakaian, pergi ke karnar
mandi, bsrbicara. berteriak, dan bahkan menyetir. Perilaku ini
kadang-kadang berakhir dengan terbangun disertai beberapa
menit kebingungan: lebih sering lagi, mercka kembali tidLrr tanpa
mengingat peristiwa berjalan sarnbil tidur ini. Bangun i'ang di-
induksikan dari tidur tahap 4 kadarig-kadang dapat merrimbulkan
keadaan ini. Contohnya. pada anak, terutama yang memiliki
rir.vayat berjalan sambil tidur, suatu serangan kadang-kaclang
21.2. Cangguan Tidr,rr 347
Tabel 21.2-9
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan
Berjalan di dalam Tidur
A. Episode bcrulang hangliL drri tcnrpal tidur saat scdang tidur
d.rn herjalan berkcliling, biasanya terjadi pada sepcrtig.r
perlamJ episorle tidur utama.
B. Selama berjalan di dalanr tidur, orang terscbut menriliki wajah
yang kosong, dan menatap, relatit tid.rk rcsporrsif tcrlradap
upaya oranS lain untuk berbicara dengan mereka, dan sangaL
sulit dibangunkan.
C. Saal bangun (baik dari episode berjalan di dalam lidur atau
keesokan paginya), orang ini nrcngalrnri amnesia akan
episodc tersebut.
D. Dalam beberapa rncnit sctclah bangun dari episode berjalan
di dalam tidLrr, tidak ada aktivitas atau perilaku nrental yang
terSanggu (meskipun awalnya bisa terdapat periode singkat
birrgrrng dan disorientasi).
E. t3erjalan di dalam tidur nrenyebabkan penderitaan yang
secara klinis bermakna atau henclaya fungsi sosial, pekerjaan,
atru rreJ fungsi penling lain.
F. Carrgguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu
zat (cth., penyalahgunaan obat, su.rtr.r ob.rt) arau Lcadaan
mcdls unrum.
Dari Arnerican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Mtnutl ol Menl,tl Di<orrlar. .l I' cd. lcxl rcv, Wdslrir)gtun, DC:
American I'sychiatric Asro.iation: colty rigltt 2000, dcngrn izirr.
dapat dicetuskiur clengan rrembuat trereka bercliri sehingga rneng-
hasilkan pcrrbangunan parsial se)arla tidur tahap 4.
Berjalan sanrbil ticlur biasanya dimLrlai iintara usia 4 dan [J
kira-kila pada usia l 2 tahun. Cang-
tal'run. Prevalcnsi puncaknya
guan ini lebih lazim pada anak-laki-laki dibandingl<an iinak
perenpuan, dan kira-kira l5 perser-r anak kadang-kirdang meng-
alami episode ini. (iangguirn ini cendcrung mcnurlln di dalanr
keluarga. Kelainan ueurologis ringan n-rungktn menclasari kcacla-
an ini, episotle ini sebaiknya tidak murni dianggap psikogenik.
meskipun periodc yang menyebabkan slres dikaitkan dengarr
perringkatan episode bcr.jalan di dalam tidur pada orang )ang
mengalami. I(elelahan berat atau kurang tidur sebelumnya mem-
perburuk serangan. Ganggr-ran ini kadang-kadang berbahaya
karena mungkin terjadi cedera kecelakaan. 'ferapi tcrdiri atas
upaya mencegah cedera dan obat yang menckarr tidLrr tahap 3
dan 4. Pclaku berjalan sambil tidur ini dapat dibangunkan selarna
episode tanpa acla pengaruh buruk.
- Seorang anak perempuan berusia I I tahun meminta ibu-
nya untuk membarvanya ke psikiater karena takut "menjadi
gila''. Bcbelrpa k:rli selanra 2 bularr temklrir ini ia bcngun
dalam keadaan bingung ia bera,la di nrarra sampai ia sadu
kalau ia berada di solu rrrang tamu atau bcrada di [empat lidur
adik perernpuannya. meskipun ia sebelumlrya tidur di ternpat
tidur di dalam kamarnl a sr'ndiri. Ketika ia baru-baru ini
barrgurr di kamar kakuk laki-lakinya, ia menjadi sangat
kharvatir dan merrsa bersalah. Adik pcrcmpuannya berkata
bahwa ia mclihal kakaknya berjalan cli dalam ticlurnya di
malam hari, lerlihat sepcni "zornbie". dan tidak meniawab
saat dipanggil, dan telah berlangsung beberapa kali, tetapi
348 21. Tidur Normal dan Cangguan Tidur
biasanya kembali ke tempat tidurnya sendiri' Pasien takut ia
memiliki "amnesia' karena ia tidak memiliki daya ingat akan
apa yang telah terjadi di malam.hari tersebut.
. tetapi teman lidur atau teman sekamar terus-menerus lerbangun
Tidak ada riwayatrbangkitan atau episode serupa di siang
hari. Pemerikaan fisik dan EEG terbukti normal, Slatus
mental pasien biasa'biasa saja kecuali untuk ansietas menge-
nai gejala serta kekhawatiran remaja awal yang biasa' Fungsi:,
kerqargadan's'0"'*t-:;::;lr, ''
' : '' r'''''"'
Anak ini tidak sedang "menjadi gila", melainkan meng'
alami ciri khas gangguan berjalan sambil tidur; episode bangkit
dari tidur clan berjalan ke sekitar, tampak tidak responsil'sc-
'
lama episode, mengalami amnesia untuk episodc saat bangun,
dan tidakmenunjukkan bukti adanya gangguan kesadaran bebe'
rapa menit setelah bangun, Bangkitan epileptik psikomotor
telah disingkirkan dengan EEG yang normal dan tidak adanya.
perilallu mirip bangkitan selama keadaan terjaga.
Meskipun proses disosiasi terlibat di dalam gangguan
berjalan sambil tidur; gangguan ini digolongkan sebagai gang-
guan tidur bukannya gangguan disosiatif karena gangguan di-
mulai saat tidur, (Dari DSMII/ Casebook).
Parasomnia yang Tidak Tergolongkan. Kriteria diag-
nosis untuk parasomnia yang tirlak tergolongkan diberikan pada
Tabel 21.2 10.
Bnuxstsl,uTtnx,ltr-Tlllun. Bntksisme. atau rncnggeretak-
kan gigi, tcr.iacli sepaniang malarn, paling mcnoniol pada tidur
tahap 2. Menurut clokter gigi, 5 hingga l0 persen populasi meng-
Tabel 21.2-10
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Parasomnia yang
Tidak Tergolongkan
Kategori paralomnia yang tidak tergolongkan digundkan untuk
ganSguan yang ditandai dengan perilaku atau peristiwa .
ke
isikologisibnonnal selama tidur atau transisi dari tidur .'
bangun, tetapi yan'g tidak inemenulri kriteria parasomnia yang
Iebi6 spesifik. Contol.r-contohnya mencakup
1. Cangguan peiilaku tidur REM: aktivitas motorik, sering
dengal tiri kekerasan, yang timbul saat tidur rapid eye
moiement (REM)- Tidak seperti berjalan sanrIil tidur, episode
ini cenderung terjadi di akhir malam dan disertai dengan daya
' ingat yang jelas terhadaP mimPi'
2. Pa"ial iiis tiiur;' ketidakrnampr.ian melakukan gerakan volu nter
selama transisi,antara keadaan.teriaga dan.tidur. Episode ini .
dapat terjidi saat onset tidur (hipnagogik) 3tau saat bangun
thipnopompik). Episode ini biasanya disertai ansietas berat,
dan pada'beberapa kasus, iasa takut akan kematian yang -
:mengancam. Paralisis tidur terjadi lebih lazim sebagai gejala
' .tambahan dari narkolepsi dan pada kaius-kasus tersebut,
:sebaiknya tidak diberi icode terpisah, ,-
3. Situasi ketika klinisi telah menyimpulkan adanya parasotnnia
tetapi tidak.dapat meqentukan apakah hal ini rnerupakan- '
kelaihan primer, akibat kelainan kliniS, atau dicetuskan oleh zat'
O"t'. o*"rt.un', Psyc.hialric Association. DiaBnostic and Statistical
Manual of . Mental Disorder, 4rh ed. Text reV. Wa5hington, DC:
American Psyihiqtiic {ssociation; copyright 2000,.dengan izin.
alami bruksisn-re yang cukul-r berat utltrtk menimbr:lkan kerusakan
yang jelas pada gigi. Keadaan ini sering tidak diperhatikan oleh
yang mengalami, keci-rali rasa sakit di rahang pada pagi hari,
akibat bunyi tersebut. 'l'erapi mencakup proscdr-rr pemasangan
, dental bite plala dan orlodentik korektif.
, CnNccuaN Prntrnxu Ttoun Rnpttr Evr MovrrutrNr.
Gangguan perilaku tidur REM adalah keadaan kronis dan pro-
gresif yang terutama ditemukan pada laki-laki Gangguan ini di-
tandai dengan hilangnya atonia saat tidur REM dilaniutkan
munculnya perilaku kekerasan dan kompleks. Intinya, pasien de-
ngan gangguan ini melakukan apa yang ada di mimpinya Cedera
berat pada pasien atau teman tidur adalah risiko utama. TimbLrlnya
perburukan gangguan dilaporkan pada pasien dengan narkolepsi
yang telah diterapi dengan psikostimulan dan obat trisiklik dan
pada pasien der-rgan depresi clan gangguan obsesi{'-kompuisil
yangtelah diterapi denganffuoxetinc (Prozac) Gangguan perilakLr
tidur REM diterapi dengan clonazepam (Klonopin), 0.5 sampai
2,0 mg per hari. Carban.razepine, 100 mg tiga kali sehari,.juga
cl'cktiIuntuk merrgcndalikan glnggtran ini.
'
Brnelcann SnNrslr Ttnun (SouNlLoQLJY). Berbicara sambil
tidur lazim pada anak dan dervasa. Gangguan ini telah dipela.iari
secara luas di laboralorium tidLlr clan ternyata teriadi pada sernua
tahap tidur. Isi pembicaraan biasanya meliputi beberapa kata yang
sulit dibedakan. Episodc berbicara yang lama berisikan tnengenai
kehidupan dan kekhawatiran orang yang mengalaminya. tclapi
orang ini tidak mengaitkan ruimpi mereka selama ticlur dan.iuga
tidak sering n-rengungkapkan rahasia tersembr-rnyi Episode ber-
bicara sanibil tidur kadang-kirdang menyertai teror lralam dall
ber.ialan sambil ticlur. Berbicara sambil tidur saja lidak memerlukan
terap i.
Mr,ranrvrunrAN KTnALA Trnxntr Truun (f ncrlrlo CAPIIIS
Nocrunrua). Ilembenturkttn ke;tala terkait lldrrr nrerupakan
istilah untuk perilaku tidur terutama terdiri atas tnembentut'kan
kcpala ke depan dau belakang clengan ritrrik' biasanya.ierang.
.
menrbenturkan scluruli tubuh, teriacli tepat sebelr-rln atatt selanla
tidur. Biasanya, perilaku ini diamali di dckat periocle pratidLrr dan
bertahan sampat ticlur Lingan. Pcrilaku ini.iaLang bertahan satnpai
atau terjadi pada ticlur NREM dalam. Tcltrpi tcrcliri atirs upaya
unluk mencegah cedera.
Pannrtsts TInun. Paralisis tidur farnilial clitandai dcngan ke-
tidakmampuan mer-rdadak untuk melakukan gerakan volunter,
baik tepat pada onset tidur atau saat terbangun di rnalanr rtau pagi
hari.
,
G,rNccuaN Troun Axtsar CANG(;uAN f rwa LarN' DSM-
IV-TR menclefinisikan gangguan tidur yang berkaitart clengati
gangguarr.j irva Iain scbagai keltthan gallgguan tidur yang disebab-
'
: kan oleh gangguan.liwa yang dapat didiagnosis tetapi cukLrp berat
untuk memperoleh perhatian klitiis.
lnsomnia Akibat Cangguan f iwa Lain
(Aksis I atau Aksis ll)
Insomnia yang terjadi selama sedikitnya I bulan clanielas dissbab-
kan ge.iala perilaku dan psikologis gangguan.lirva yang dikenal

Tabel 21.2-11
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR lnsomnia Akibat
Gangguan f iwa Lain
A. Keluhan.yangdqminan adalah kesulitan memulai atau
.. .menipertahankan tidur, atau tidur yang tidak rnenyegarkan,
. untuk sedikitnya 1 bulan yang disertai kelelahah di siang hari
atau Bangguan fungsi di siang hari.
B. Cangguan tidur (atau gejala sisa di siang hari) menyebabkan
penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi
sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting Iain.
C. lnsomnia dianggap terkait dengan gangguan Aksis I atau ll
lain (cth.. gangguan depresif berat, gang8uan ansietas
menyeluruh, BanBguan pcnyesuaian dengan ansietas) tetapi
cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis tersendlri.
D. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan
tidur lain (tth., narkolepsi, gangguan lidur terkait pernJpasan,
parasomn ia).
E. Cangguan ini tidak disebabLan efck fisiologis tangsung suatu
zat (cth., penyalahgunaan ob.rt, suatu obat) atau keadaan
medis umum,
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental'Disorder. 4'r ed. Text rev. Washington. DC:
American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
baik secara klinis, digolongkan di sini (Tabel 21 2-ll). Kategori
ini mencakup suatu kelompok keadaan yang heterogen. Masalah
tidur biasanya, tetapi tidak selalu. merupakan kesulitan untuk
.jatuh tertidur dan akibat ansietas yang merupakan bagiau dari ber-
bagai gangguan.iiwa yang masuk dalam claftar. Insomnia lebih
lazim pada perempuan daripacla laki-laki. Pada kasus yang sangat
.jelas, yang ansietasnya memiliki akar psikologis, tcrapi psikiatrik
ansietas (cth., psikoterapi individual, psikoterapi kelornpok. atau
terapi kelr,rarga) sering meredakan insomnia.
Insomnia yang terkait dengan gar-rgguan deprcsif berat me-
libatkan onset tidur yang relatifnormal tetapi disertai bangun ber-
Tabel 21 .2-12
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Hipersomnia
Akibat Cangguan Jiwa Lain
A. Keluhan yang dominan adalah rasa mengantuk yang
: berlebihan sgtidaknya 1 bulan seperti adanlla episode tidur
lama atau episode tidur siang yang terjadi hanrpir letiap hari.
B. Rasa mengantuk yang berlebihan nrenyebabkan penderitaan
ang sec.ara klinis bermakna aiau hendaya fungsi sosial,
peker.iaan, atau area fungsi penting lain.
C. Hipersomnia dianggap terkaii dengan gangguan Aksis I atau ll
lain (cth., gangguan depresif berat, gangguan distimik) tetapi
cukup berat sehingga nrenrerlukan perlratian klinis lersendiri.
D. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan olch gangguan
tidur lain (cth., narkolepsi, gangguan lidur terkail pernapasan,
parasomnia)ataukurangtidur.'''...
E. Cangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu
zat (cth., penyalahgunaan obrt, suatrr obat) atau keadaan
nredis umum-
Dari American Psychiatric..Association. Dlagnostic and Stat)stical
. Manual of Mental Disorder.46 ed. Text rev,.Washington, DC:
American Psychialric Association; copyright 2000, dengan izin.
21.2. Cangguan Tidur 349
ulang pada paruh kedua nralam dan bangun sangat dini cli pagi
hari, biasanya dengan ntood ,vang tidak nyaman di pagi hari (pagi
hari merupakan'nvaktu terburuk pada sebagian besal prsien gang-
guan depresil'bcrat). Polisomnografi menLlnjukkan berkurangnya
tidur tahap 3 dan 4, scring disertai latensi REM singkat, dan
periode REM pertama yang lama. Penggunaan pengurangan tidirr
parsial atau total dapat memperccpat respous terhadap obat anti-
depresan.
Hipersomnia akibat Cangguan f iwa Lain
(Aksis I atau ll)
Hipersomnia yang ter.jadi untuk selama sedikilnya I bulan clan
terkait dengan gangguan.ji."va dilcntukan di dalam belbagai ke-
adaan, termasuk gangguan ntood. Rasa nrergantuk di siang hari
yang berlebihan mungkin dilaporkan pada tahap arval banyak
gangguan depresifringan dan secara khas pada f'ase deprcsi gang-
guan bipolar 1. Untuk waktu 1,ang singkat. hipersornnia kaclang-
kadang disebabkan berkabLrng tanpa penyLrlit. Garrggrran .jirva
lain seperti gangguan kepribadian, gangguan disosiatif, ganggu-
an somatofbrrr,figae disosiatif, dan gangguan amnestik dapat
rnenyebabkan hipersomnia ('l-abcl 21.2-12). Terapi ganqguilr
primer tersebut harus membcrikan perbaikan pada hipcrsontnil.
CANGGUAN TIDUR LAIN
DSM-IV-TR menclefinisikan gangguan tidur 1,ang disebabkan
oleh keadaan medis sebagai kelr.rhan gangguan tidr-rr akibat eltk
fisiologis keadaan meclis pada sistetn tidur-bangun. Gangguan
ticlur terkait zat muncul akibat penggunaan atau penghentiau pcng-
gunaan sualu zat.
Gangguan Tidur akibat Keadaan Mcdis Umum
Setiap gangguan ticlur (cth.. insornnia. hipersontnia, pur asonrnil,
atau korrbinasi) dapat disebabkan oteh keadaan nteclis umunt
(Tabel 21.2-13). Ilampir setiap keadaan meclis y,ar.rg diseltai rasa
nyeriatau tidak nyamar.r (cth., artritis atau angina) clapat menimbul-
kan insomnia. Beberapa keadaan disertai insontnia bahkan ketika
rasa nyeri dan tidak nyaman tidak khas muncul. I(cadaan-keaclaan
ini mencakup neoplasma. lcsi vaskuliir, dan keadaan degenelatil'
serta traumatik. l(eadaan lain, lerularna penl,akit endolirin dan
nretabolik, sering meliputi beberapa gangguan tidur.
Me'"vaspaclai kemunskinan adarrya keaclaan tersebut scrta
rnelakukan anamnesis medis yang baik biasanva dapat t.cmbarva
diagnosis yang tepat.'l-erapinva, kapanpr-rn rnenrungkinkan, acla-
lah penatalaksanaan keadaan nredis vang ntcndasari.
Bangkilan Epileptik Terkait Tidur. IJr,rburrgan anrara
tidur dan epilepsi cr-rkup rurr it. Cangguan tidLrr. apnca tidur khusus-
nya, dapat mernperbun-rk bangkititn. Bangkitan. paclir gilirannl,a,
dapat mengganggu struktur tidur. terul,arna REM. I(etika bangkitan
hampil selalu Ler.jacli saat tidur, ke adaan ini disebut epilepsi tidur.
Sakit Kepala Cluster Tcrkait Tidur dan Hemikrania
Paroksismal Kronik. Sakit kepala clttsrer terkait ridur ada-
lah sakit kepala unilateral berat yang sering tintbr,il saat tidur dan
 -lidr-rr
150 21. Tidur Normal darr Cangguan
Tabel 21.2-1 3
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Tidur
Akibat Keadaan Medis Umum
A. Cangguan tidur menonjol yang cukup berat sehingga
,truilJilukon perhatian klinis tersendi ri
B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisi( atau ternuan
laboratorium bahwa gangguan tidur merupakan akibat
fisiologis langsung suatu keadaan tnedis umum.
C, Cangg"uan 1ni sebiiknya tidak disebabkan oleh gangguan
jiwa
lain ictn., gangguan penyesuaian yang stresornya adalah
penyaki t riediiseri us).
D. bangguan ini tidak hanya terjadi selama onset delirium.
E. Canlluarr ini tidak memenuhi kriteria 8an88uan tidur terkait
pernapasan atau narkolePsi
F, bangguan tidui menyebabkan penderitaarr yang secara klinis
bermakna atau lrendaya fungsi sosial, pekeriaan, atau are.r
fungsi penling Iain.
Tentukan tipenya:
Tipe insomnia: jika galgguan tidur yang dominatr adalah
insomnia.
Tipe hipersomnia: jika gangguan ticlur yang donrinan adalah
hipersomnia
Tipe parasomnia: jika gangguan tidui yang dominan adalah
parasomnla
iip" .otput"n: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur
darr tidak ada yang domin.rrt
Catatan kode: masukfan nama keaclaan ntedis umum pad.r ALsis
l, cth., gangguan medis akibat penyakit paru obstruktif kronis,
tipe iniomiia; juga beri kode keadaan medis unrutn pad: Aksis
il1.
Dari American Psyihiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorder. 4ft ed. Text rev. Washington, DC:
Arrlerican Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin'
ditandai dengan pola serangan on-ofi. Hemtkrania paroksismal
kronik adalah sakit kepala unilateral scjenis yang teriadi setiap
hnri clengan onset yang lebih sering tetapi hanya bcrlangsung
singkat dan tanpa distribusi tidur yang lebih besar. Kedua tipe
sakit kepala vaskuler tersebul merupakan contoh keadaan yang
diperberat oleh tidur dan rnuncul sehubungan dengan periode
tidur REM; hernikrania paroksismal sebenarnya adalah tidur REM
yang terkunci.
Sindrom Menelan Abnormal Terkait Tidur. Sir.rdron.r
rlenelan abnormal tnerupakan suatu keadaan saat tidur dengan
penelanan yang tidak adekuat sehingga rnengakibatkun aspirasi
saliva. batuk, dan tersedak. Sindron.r ini disertai clcngan terbangun
yang singkat dan silih berganti.
Asma Tcrkait Tidur.
Asma yarrg diperbcrat olch ticlur pada
beberapa orang dapat menimbulkan gangguan tidur ,vang signili-
krrr.
Cejala Kardiovaskular Terkait Tidur. Ge.lala kardiovas-
kular terkait tidur berasal dari gangguan irama jantung, inkom-
petensi miokarclial, insuflsiensi arteria koronaria, dan variabi litas
tekanan darah. yang dapat dicetuskan atau diperberat oleh fisiologi
kardiovaskular yang diubah oleh tidur atau )'irng dimodifikasi
oleh keadaan tidur.
Tabel 21 .2*14
Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Tidur
yang I)icetuskan Zat
A. Cangguan tidLrr yang ntenonjol dan cukup berat schingga
rnemerluk.rtt pcrh.rt ian klinis tcrsendiri.
B; Terdapat bukii dari anamnesis, pemeriksasn fisik, atau temuan
laboiatorium baik (1) atau (2):
(1 ) gcjala pada Kriteria A lerjacli selanra, alau clalarn scbulan
ieirk, inloksiLasi alJu pulus zat
,
(2) penggunaan obat secara etiologis terkait dengan
gangguan tidur
C. Cangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh garrgguan
tidur yang bukan dicetuskarr zat. Bukti bahwa gejala
sebaiknya discbabkan oleh gangguan tidur yang bukan
. dicetuskan zat dapat nrencal<r:p hal berikut: gejala
mendahului o'rsei penggunaan zat (atau penggunaan obat),
gejala berlangsung unti,"k suatu periode waktiitertentu (cth',
i"[ltor satu birlani'setelah penghentian dari putus zat akut
.atau intoksikaii berat atau sangat berlebihan jika nrengingat
jenis atau jumlah zat yang digunal<arr atau durasi
. penggunaannya; atau terdapat bukti Iain yang nrengesankan
adanya gangguan tidur yang.dicetuskan oleh bukair zat
tersendiri.(cih., rirvayat episode yang terkait dcngan bukan
zat).
D. Cangguan ini tidak hanya terjacJi selanra perialanan gangguan
deliriunr.
E. Cangguan tidur rnenyebabk.rtr pendcritaan yang secara klinis
bet'n.-Jknn alau lrenclayr fungsi sr-rsirl, pt'kcrjaan,.llatr areJ
fungsi penting lain.
Catatan: diagnosis harus ditegakkan selain diagnosis intoksikasi
atau putus zat hanya jika gejala tidur berlebilran.dengan gejala
yang biasanyr dikaitL.rn clengan sindronl intoksikasi atau putus
zat Jan lika gejala cukup berat sehingga membutuhkan perhatian
Llinis tersendiri
Kode gangguan tidur yang clicetuskan oleh zat-lsebutkan zatnya]
Alkohol, anrfetamin. kafein, kokain, opioid, sedarif, hipnotik,
atau ansiolitik, zat lainnya fatau tidak diketahui]
Tentukan tipenya:
Tipe insomnia: jika g.rnggu,rn tirlur ; ang donrinan ad;lah
i ni.rm n ia
Tipe hipersomnia: jika gangguan tidur yang dominan aclalah
h ipersomnia
. Tipe parasomnia: jika gangguan tidur yang donlinan adalah
parasontnia
Tipe campuran: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur
dan tidak ada yang dorninan
Tentukan jika:
. Dengan onset saat intoksikasi: jika kriteria terperruhi untuk
intoisikasi dengan zat dan gejaia tirnbul selama sindrom
i ntoksi kasi
Dengan onset saat putus zat: jika kriteria terpenuhi untuk
putui zat dan gejala timbr,tl selarrra, atau segera setelalr
sindrom putus zat
Dari American Psychiatric. Asaoaiation. Diagnostic an./ Stat6tica/
. Manual of Mental .'Disorder. 4'h ed.. Text rev. Washington, DC:
. . Ameiican Psychiatric Association; copyriShr 2000, dengarr izin.
Rcfluks Gastroesofagus Terkait Tidur.
Refluks gastro-
esofagus terkait tidr-rr merupakan suatu ganggllan bcrupr pasicll
terbangun dari tidLrr dengan rasa nyeri terbakal di substernal atau

rasa nyeri menyeluruh atau rasa sempit di dada atau rasa pahit di
mulut. Batuk, tersedak. dan rasa tidak nyaman pernapasan yang
samarjuga dapat terjadi berulang.
Hemolisis Terkait Tidur (Hemoglobinuria Nokturnal
Paroksismal). Hemoglobinurianokturnal paroksismalada-
lah anemja hemolitik kronis didapat yang.jarang, berupa adanya
hemolisis intravaskular yang' menimbulkan hemoglobinentia dan
hemoglobinuria. Hemolisis dan hemoglobinuria yang clitimbulkan
dipercepat saat tidur, dan urine pagi hari berwarna merah
kecoklatan. Hemolisis berkaitan dengan periode tidur, bahkan
iika periode digeser.
Gangguan Tidur yang Dicetuskan Zat
Setiap gangguan tidur (cth., insomnia, hipersomnia, parasomnia,
atau kombinasi) dapat disebabkan oleh suatu zat (Tabel Zl.2*14).
Menurut DSM-IV-TR. klinisi .juga harus merinci apakah onset
gangguan ter.ladi saat intoksikasi atau putus zat.
Sonnolen yang berkaitan dengan toleransi atau putus zat
akibat stjmulan sistem sarafpusat Iazim terjadi pada orang-orang
dengan putus zat amfetamin, kokain. kafein. dan zat terkait.
Somnolen dapat dikaitkan dengan depresi berat, yang kadang-
kadang mencapai proporsi bunuh diri. Penggunaan depresan SSp
yang berlangsung lama, seperti alkoliol, dapat menyebabkan
somnolen. Penggunaan alkohol berat di sore hari menimbr.rlkan
rasa mengantuk dan kesulitan bangun keesokan harinya. Reaksi
ini dapat memberikan masalah diagnostik ketika pasien tidak
mengakui penyalahgunaan alkohol.
Insomnia dikaitkan dengan toleransi atau putus obat sedatif-
hipnotik, seperti benzodiazepin, barbiturat, clan kloral hidrat.
Dengan penggunaan agen tersebut dalam waktu lama-biasanya
dilakukan untuk menerapi insomnia akibat sumber-sumbcr yang
berbedaFtoleransi meningkat, dan obat kehilangan efek men-
cetuskan tidur; pasien kernudian sering meningkatkan dosis. pada
penghentian obat secara tiba{iba, keadaan tidak dapat tidur yang
parah mencuat, sering disertai ciri umum putus zat. Secara khas,
pasen mengalami peningkatan sementara keparahan insomnia.
21 .2. Cangguan Tidur 351
Penggunaan agen hipnotikjangka-panjang (lebih clari 30 hari)
ditoleransi dengan baik oleh se.jumlah pasicn, tetapi yang lainnya
mulai mengeluhkan gangguan tidur, paling sering bangun singkat
nrultipel di malam hari. Perekaman menunjukkan gangguan
arsitektur tidur, berkurangnya tidur tahap 3 dan 4, meningkatnya
tidur tahap 1 dan 2, serta fiagmentasi tidur sepaniang malam.
Klinisi harus rvaspada akan stimulan SSp sebagai penyebab yang
mungkin untuk insomnia dan harus ingat bahwa berbagai obat
ut.rtuk menurunkan berat badan, minuman yang mengandung
kafein, dan obat adrenergik yang digunakan sekali-sckali oleh
pasien asmatik semuanya dapat nienimbulkan insomnia ini.
Aikohol dapt menrbanlu mencetuskan tidur tetapi sering menyc-
babkan bangun di malam hari. per.rggunaan alkohol di sor.e hari
dapat menimbulkan kesulitan untuk.iatuh tertidur di rralarn hari.
Untuk alasan yang tidak selalu.ielas. beragam obat kadang-
kadang menimbulkan masalah tidur sebagai efek samping. Obat
ini mencakup anlimetabolit dan agen kernoterapeutik kanker lain,
sediaan tiroid, agen antikonvulsan, obat antidepresan, obat mirip
hormon adrenokortikotropik (ACTI{), kontrasepsi oral, cr-metil-
dopa, dan antagonis reseplor p-adrenergik.
Agen lain tidak menimbulkan ganggr-ran tidur saat digunakan,
tetapi memiliki efek ini sctelah putus zat. Hampir setiap obat cle-
ngan ageu sedasi atau tranquilizer, termasuk saat ini benzodia-
zepine, phenolhiazine, obat trisikl ik sedasi, dan berbagai narkotika,
termasuk marijuana dan opioid, dapat memiliki elck ini.
Alkohol adalah depresan SSP dan menimbulkan masalah
serius depresan SSP lain, saat pen-rberian-ntungkin terkait de-
ngan timbulnya tolerarrsi-dan setelah putus zat. Insomnia setelah
mengonsumsi alkohol.jangka panjang kadang-kadang berat clan
berlangsung selama beberapa minggu atau lebih lama. Klinisi
sebaiknya tidak memberikan obat yang berpotensi rnenirnbulkan
ketergantungan pada pasien yang baru sa.ja pulih dari keter-
gantungan;.jika rrungltin, obat tidur harus dihindari.
Di antara para perokok, kombinasi ritual relaksasi clan ke-
cenderungan dosis rendah nikotin untuk menyebabkan sedasi
sebenarnya dapat men.rbantu tidur, tetapi dosis tinggi nikotin
dapat mengganggu tidur. terutama onset ticlur. perokok secara
khas tidur lebih sedikit daripacla orang yang tidak merokok. pr.rtus
zat nikotin dapat menyebabkan pusing alau terbangun clari tidr-rr.