PENATALAKSANAAN OTITIS EKSTERNA MALIGNA

(Laporan kasus)

Irawati, Sri Harmadji

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN penyakit imunokompromis.

Otitis eksterna maligna Kuman penyebab terbanyak
(OEM) atau otitis eksterna OEM adalah Pseudomonas
nekrotikans merupakan infeksi aeruginosa. 4 - 7
telinga yang berpotensi Pada laporan kasus ini
kematian. Infeksi biasanya dilaporkan OEM dengan
dimulai dari meatus akustikus komplikasi kranial neuropati
eksterna (MAE) sebagai otitis yang berhasil diterapi dengan
eksterna akut (OEA) yang tidak pemberian antibiotik
ada respon terhadap terapi. 1 Siprofloksasin.
Infeksi menyebar melalui
fissura Santorini ke jaringan LAPORAN KASUS
lunak dan pembuluh darah Tanggal 5 Desember
sekitarnya sampai ke tulang datang seorang wanita 50 tahun
dasar tengkorak. 1 - 3 Pen yebaran ke poli THT-KL RSUD dr
infeksi melalui sistem Soetomo dengan rujukan dar i
Haversian tulang padat dapat dokter spesialis THT -KL Kediri
menimbulkan osteomielitis, dengan otitis media supuratif
terbentuknya abses multipel, kronik kanan. Penderita
dan sequestra tulang nekrotik. 4 mengeluh telinga kanan otalgi
Infeksi dapat mengenai foramen sejak 3 bulan yang lalu, otore 3
stilomastoid sehingga terjadi bulan, pendengaran menurun,
paralisis nervus fasialis, jika tinitus. Nyeri telinga terasa
mengenai foramen jugularis menjalar ke leher dan nyeri
akan terjadi paralisis N. IX, X, kepala hebat terutama di malam
XI dan jika mengenai kanal hari. Riwayat otore sebelumnya
hipoglosus akan terjadi paralisis tidak ada. Muka m enceng dan
N. XII. 3 - 7 bengkak di wajah sejak 3 bulan.
Orang tua dengan diabetes Keluhan hidung tidak ada,
melitus yang tidak terkontrol keluhan tenggorok tidak ada
merupakan faktor risiko terbesar kadang-kadang mual. Riwayat
terjadinyan OEM. Faktor risiko diabetes melitus (DM) sejak 16
lain yaitu adanya infeksi kronis, tahun yang lalu berobat tidak
kondisi umum lemah dan teratur.
 Gambar 1. Kranial neuropati pasien OEM dengan paresis
N. VII dan N. XII

Pada pemeriksaan fisik kanan dan kiri

penderita tampak lemah, kompos Pemeriksaan laboratorium
mentis, tidak didapatkan anemi, didapatkan glukosa darah acak
ikterus, sianosis ataupun sesak. 398 mg/dl (normal 60 -160
Tanda-tanda vital dalam batas mg/dl), leukosit 7.800 , laju
normal. Status lokalis telinga endap darah 27 cm/jam (normal
didapatkan masa penuh di MAE 3-8 cm/jam). Pemeriksaan foto
kanan, berdungkul -dungkul Schuller didapatkan gambaran
permukaan licin, tidak mudah aerasi selule mastoid kanan dan
berdarah dan dilakukan biopsi kiri masih baik, trigonum ad
untuk pemeriksaan patologi antrum sklerotik dengan
anatomi. Didapatkan adanya bayangan lusen di dorsalnya,
paresis N.VII perifer dan paresis tegmen timpani baik, kesan
N.XII (deviasi lidah). Penderita mastoiditis kronik dengan
didiagnosis seb agai tumor MAE suspek kolesteatom.
kanan dan diagnosa banding Pemeriksaan CT Scan
dengan OEM. didapatkan masa di MAE yang
mengisi meatus akustikus
interna kanan mendestruksi os
maleus, inkus, stapes, kesan
mastoiditis bilateral tidak
didapatkan infiltrasi intra
kranial. Pemeriksaan audiogram
didapatkan gambaran tuli
campuran kanan dan kiri dengan
(Pure Tone Audiometry) PTA
kanan 78,75 dan PTA kiri 58,75.
Penderita direncanakan masuk
rumah sakit untuk evaluasi dan
perawatan.
Gambar 2. Audiogram
pasien OEM dengan tuli
campuran
 Gambar 2. Foto Schuller kanan tampak gambaran mastoiditis kronik

regulasi cepat intra venus (iv)

Hasil konsul dengan actrapid 3x4 iu tiap 1 jam
neurologi didapatkan paresis sampai GDA< 250 mg/dl
N.VII dan N.XII tanpa tanda dilanjutkan dengan maintenance
rangsangan meningeal yang actrapid 3x8 iu subcutan (sc)
disebabkan penekanan masa atau 15menit antecoenam (ac).
infiltrasi masa tanpa tanda -tanda Rencana diagnostik pemeriksaan
peningkatan tekanan intra gula darah puasa 2 jam post
kranial. Hasil konsul dengan prandial, Hb A1c, profil lipid
interna penderita mendapatkan dan urine lengkap
terapi diit B1 2100 kalori,
.

Gambar 3. CT Scan kepala tampak masa di MAE

 Pada tanggal 15 Desember berkurang otalgi tidak ada,
hasil PA didapatkan jaringan keadaan umum baik, paresis
granulasi, sehingga penderit a N.VII berkurang dan penderita
didiagnosis sebagai OEM . dapat keluar rumah sakit,
Keluhan penderita otalgi mulai dengan advis kontrol poli THT -
berkurang GDA masih naik KL dan poli Diabet es Penyakit
turun. Pentalaksanaan diberikan Dalam.
antibiotik Gentamicyn 2x80 mg,
Metronidazol 3x500 mg , tetes PEMBAHASAN
telinga Ciprofloxacin 4x gtt II, OEM adalah penyakit
neurotropik injeksi 1x sehari, infeksi telinga luar yang agresif
diit B1 2100 kalori, Hummulin dan berpotensi kematian yang
R 3x 10 iu sc 15 menit ac, disebabkan oleh kuman
Hummulin N 3 iu sc jam 21.00 Pseudomonas Aeruginosa . 2 , 3 , 7 - 1 5
dan Methylcobal 1x 5oo mg. Tahun 1959 Meltzer pertama
Perawatan juga dilakukan kali melaporkan adanya kasus
debridemant setiap hari dan Pseudomanal osteomyelitis
ekstraksi granulasi berkala. tulang temporal dan Chandler
Pemeriksaan GDA diulang tahun 1968 pertama kali
10-18
berkala untuk menyesuaikan menggunakan istilah OEM.
dengan terapi. Saat ini patogenesis
Pada tanggal 18 Desember terjadinya OEM masih belum
didapatkan hasil kultur adanya jelas, beberapa faktor
kuman Pseudomonas spp dan predisposisinya adalah
Staphylococcus. Hasil mikroangiopati diabetik, faktor
sensitifitas antibiotik kuman imun yang rendah, dan penyakit
pertama sensit if salah satunya kronis. Lebih dari 90% kasus
terhadap Siprofloksasin dan OEM terjadi pada penderita DM
kuman kedua dengan Tetrasiklin tipe 2. 1 2 Mikroangiopati
sehingga terapi antib iotik diabetik dengan kronik
diganti dengan Siprofloksas in hipoperfusi dan resistensi lokal
2x 400 mg drip, Met ronidazol yang menurun akan
3x500 mg dan Tetrasik lin 4x meningkatkan risiko infeksi.
500 mg per oral. Penderita biasanya datang
Pada tanggal 9 Januari dengan otalgi hebat, nyeri
2009 antibiotik Siproflo ksasin menjalar ke leher, otore dan
diganti peroral 2x 500 mg, pendengaran menurun. 1 1 - 1 9
Actrapid 3x 4 iu sc 15 menit ac.
Keluhan penderita jauh
Ada tiga stadium OEM yaitu 1 0 : dan tes sensitifitas dilakukan
1.
Stadium 1 (stadium untuk mengetahui kuman
kardinal) didapatkan otore penyebab dan menentukan jenis
purulen, otalgi, granulasi antibiotik yang tepat. 1 0 - 1 6
MAE, tanpa paresis N.VII Pemeriksaan tambahan CT
2.
Stadium 2 proses infeksi Scan dan MRI dapat melihat
menyebar ke jaringan adanya osteomielitis pada OEM.
lunak dasar tengkorak, Gambaran radiologis yang
osteomielitis dan menekan didapatkan dari X -foto mastoid
nervus kranial posterior yaitu adanya perselubungan air
(N.XI, N.XII) cell mastoid dan destruksis
3.
Stadium 3 sudah terjadi tulang. Dengan CT Scan akan
ekstensi intrakranial lebih lebih teliti lagi untuk
lanjut yaitu meningitis, mendapatkan gambaran
epidural empiema, penyebaran OEM pada tulang.
subdural empiema atau Sedangkan MR I lebih baik untuk
abses otak melihat keterlibatan jaringan
Pada kasus ini pasien lunak sehingga komplikasi
sudah berada pada stadium 2 intrakranial dapat terdeteksi. 5 - 1 0
dengan neuropati kranial Tapi pada kondisi dini CT Scan
berupa paresis N.VII dan N. tidak dapat mend eteksi adanya
XII. Keberhasilan terapi tidak abnormalitas. Gallium-67 scans
identik dengan resolusi paresis dapat mendeteksi OEM dini dan
kranial neuropati. Pada dapat digunakan untuk
umumnya paresis N. VII tetap mengevaluasi resolusi OEM.
ada walau gradasinya lebih baik Pemeriksaan technitium bone
dari pada sebelum terapi scans juga sensitif untuk
sedangkan kranial neuropati mendeteksi adanya osteomielitis
yang lain dari beberapa literatur tapi tidak dapat digunakan untuk
resolusinya bisa mencapai 100% mengevaluasi resolusi OEM. 1 0 -
pasca terapi. 1 8 17,20,21
Pada kasus ini dari CT
Pemeriksaan biopsi Scan didapatkan adanya
granulasi MAE perlu dilakukan gambaran mastoiditis tanpa
untuk membedakan dengan OEM adanya osteomielitis.
dengan keganasan MAE atau Pemeriksaan MRI tidak
osteomielitis karena didapatkan adanya komplikasi
5
Aspergillus . Pemeriksaan kultur intrakranial.
Penatalaksanaan standar OEM hasil kultur dan tes sensitifitas .
adalah dengan merawat inap Evaluasi kesembuhan dilihat
penderita dan regulasi diabetes. dari perkembangan klinis dan
Kombinasi terapi diabetes, keluhan yang lebih baik.
pemberian antibiotika yang Penatalaksaan
sesuai dengan hasil kultur dan pembedahan kadang-kadang juga
debridement MAE setiap hari diperlukan dalam kondisi
memberikan angka kesembuhan penderita yang buruk yaitu
yang tinggi. Standar terapi mastoidektomi dengan
antibiotik kombinasi dekompresi N. VII atau
aminoglikosid dengan penisilin petrosektomi subtotal atau
antipseudomonas atau bahkan dilakukan reseksi parsial
sefalosporin untuk intervensi tulang temporal. Terapi oksigen
primer. Penggunaan hiperbarik juga digunakan untuk
aminoglikosid harus disertai terapi penunjang. 5 Pada kasus
dengan evaluasi fungsi renal ini kondisi pasien baik dan
mengingat efek samping masih stadium awal sehingga
nefrotoksik dan ototoksik tidak diperlukan tindakan
aminoglikosid. Karena itulah pembedahan.
quinolones baik peroral atau
perenteral saat ini digunakan KESIMPULAN
sebagai alternatif antibiotik dan
dari beberapa penelitian Otitis eksterna maligna
menunjukkan angka merupakan penyakit infeksi
keberhasilan yang tinggi. Lama MAE yang dapat meluas ke
pemberian antibiotik dapat struktur sekitarnya sehingga
dievaluasi dengan pemeriksaan dapat menimbulkan komplikasi
serial gallium scans periodik dengan resiko kematian.
interval 4 minggu atau dengan Diagnosis dini membantu
melihat kondisi klinis penderita. keberhasilan penatalaksanaan.
5,16-21
Beberapa literatur Kombinasi pemberian antibiotik
menganjurkan pemberian Siprofloksasin, regulasi dia betes
antibiotik selama 6 -8 minggu dan pembersihan lokal dengan
untuk mencegah kekambuhan. 1 3 antibiotik lokal akan
Pada kasus ini diberikan memberikan angka kesembuhan
Siprofloksasin, Metronidazol yang lebih baik.
dan Tetrasiklin sesuai dengan
DAFTAR PUSTAKA
1. Linstrom CJ, Lucente FE. 7. Nussenbaum B, roland PS.
Infectios of the external ear. External ear, malignant
In : Bailey BJ, Johnson JT external otitis. eMedicine
eds. Head & Neck Surgery- specialties Otolaryngology
Otolaryngology 4 th ed. and Facial Plastic surgery.
Philadelphia : Lippincot Update: 04/14/06. Available
Williams & Wilkins, 2006 : at :
1994-7 http://emedicine.medscape.co
2. Duvvi SK, Lo S, Kumar R, m/article/845525-overview.
Blanshard J. Malignant Accesed 01/15/2009
external otitis with multiple 8. McPhee SJ, Tierney LM,
cranial nerve palsies the use Papadakis MA. Malignanat
of hyperbaric ox ygen. The external otitis. In: Current
Internet Journal of Medical Diagnosis &
Otorhinolaryngology. 2005; Treatment.New York :
Volume 4 Number 1. McGraw- Hill Professional;
Available at : 2007 : 184-5.
http://wwwispub.com/ostia/in Available at: http:// books.
dex.php?xmlFilePath=jounals google.co.id. Accesed at
. Accesed 3/5/2009 03/15/2009
3. Lee KJ. Essential 9. Durand ML. Malignant
Otolaryngology Head & Neck external otitis. In : Nador JB,
Surgery 8 t h ed. New York : Mc Kenna MJ, Galla R eds.
McGraw-Hill, 2003 : 468 -70 Surgery of the Ear and
4. Kroon DF, Strasnick B. Temporal Bone 2 n d ed. New
Diseases of the auricle, York : Lippincot Williams &
external auditory canal, and Wilkins; 2005: 247 -8.
tympanic membran. In : Available at :
Glasscock ME, Gul ya AJ. http://books.google.co.id .
Glasscock- Shambaugh Accesed at 03/15/2009
Surgery of the Ear 5 t h ed. 10.Wigand ME, Laszig R,
Philadelphia : WB Saunders Rettinger G, Robertson M.
Company, 1990 : 357 Petrositis and osteom yelitis
5. Jung TTK, Jinn TH. Diseases of the temporal bone. In :
of the external ear. In: Snow Restitutional Surgery of the
JB, Ballenger JJ eds. Ear & Temporal Bone. New
Ballenger’s York; Thieme : 185-186
Otorhinolaryngology Surgery 11.Moghaddam M. Malignant
16 t h ed. Philadelphia : external otitis. Acta Medica
William & Wilkins; 1996 : Iranica 1993; 31: 72 -4.
238-241 Available at: http://
6. Meyerhoff WL, Caruso VG. journals.tums.ac.ir/uploadfile
Trauma & infections of the s/pdf/4998.pdf. Accesed at
external ear. In : Paparella 03/15/2009
MM, Shumrick DA, 12.Bernardini GL. Focal
Gluckman JL, Meyerhoff W L Infections. In : Rowland LP,
eds. Otolaryngology 3 r d ed. Merrit HH eds. Merritt’s
New York : WB Saunders ; Neurology. Available at:
1991: 1230-1 http//books.google.co.id.
Accesed at 03/15/2009
13.Tirmizey MA, Hasan S, Rehman modalit y in the diagnosis and
A. Malignant otitis externa. follow-up of malignant external
Profesional 1996; 03: 248 -252 otitis. Journal of Laryngology and
14.Ress BD, Luntz M, Telischi FF, Otology 2004; 118: 576 -9.
Balkany TJ, Whiteman MLH. Available at:
Necrotizing external otitis in http;//proquest.umi.com. Accesed
patients with AIDS. at 06/10/2009
Laryngoscope 1997; 107: 456 -460 21.Levenson MJ, Parieser SC,
15.Dobbyn L, O’Shea C, McLoughlin Dolitsky J, Bindra G.
P. Malignant (invasive) otitis Ciprofloxacin: drug of choice in
externa involving the the treatment of malignant
temporomandibular joint. Journal external otitis (MEO).
of Laryngology and Otology Laryngoscope 1991; 101: 821 -4
2005; 119: 61-3. Available at:
http://proquest.umi.com . Accesed
at 06/10/2009
16.Paauw DS. Infectious
emergencies in patients with
diabetes. Clinical Diabetes 2000;
18: 2. Available at:
http://journal.diabetes.org/clinica
ldiabetes/v18N -32000/pg102.htm.
Accesed at 06/10/2009
17.Grandis JR, Branstetter BF, Yu
VL. The changing face of
malignant (necrotizing) external
otitis: clinical, radiological and
anatomic correlations. Lancet
Infectious Diseases 2004; 4: 34 -9.
Available at:
http://proquest.umi.com . Accesed
at 06/10/2009
18.Mani N, Sudhof H, Rajagopal S,
Moffat D, Axon PR. Cranial
nerve involvement in malignant
external otitis: Implications for
clinical outcome. Laryngoscope
2007; 117: 907 -10
19.Gattaz G, Sperotto LS, Reboucas
LM. Malignant otitis externa.
Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia 2007; 73: 1 -
3
20.Ismail H, Hellier WP, Batt y V.
Use of magnetic resonance
imaging as the primary imaging