ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG KULTURA RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Di Susun oleh :

1. Chandra Luqman Hakim (P16118)

2. Enggal Mumpuni (P16151)
3. Nadhia Hapsari Ningrum (P16088)
4. Ririn Agustina (P16151)
5. Sriatin (P16100)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG KULTURA RS UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Tanggal/ Jam MRS : 06 Maret 2019 pukul 02.10 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian : 07 Maret 2019 pukul 10.00 WIB

Metode Pengkajian : Alloanamnesa dan autoanamnesa

Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

No. Registrasi : 037xxx

I. BIODATA

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. S

Alamat : Sawahan Baru, Baki, Sukoharjo

Umur : 71 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B

Umur : 55 tahun

Pendidikan : S2

Pekerjaan : PNS
 Alamat : Sawahan Baru, Baki, Sukoharjo

Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAW ATAN

1. Keluhan Utama

Sesak napas dan muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak, muntah,

badan terasa lemas, nafsu makan dan minum turun sejak 5 Maret 2019

pukul 08.00. Muntah ± 10x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Kemudian pada tanggal 6 Maret 2019 pukul 02.10 WIB pasien dibawa

ke IGD RS UNS Surakarta untuk mendapatkan perawatan. Setelah

kondisi membaik akhirnya pada tanggal 6 Maret 2019 pukul 11.00

pasien dipindahkan ke bangsal Kultura untuk mendapatkan perawatan

lanjutan. Kesadaran CM, GCS = E4V5M6. TD = 155/77 mmHg, N= 94

x/menit, S= 37,7 ºC, RR= 24x/ menit, SPO2= 92%.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit asma, diabetes

mellitus, hipertensi, maupun penyakit jantung lain.

 Genogram :

Xx
x

p
p

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal Bersama

5. Riwayat Penyakit Lingkungan

Keluarga mengatakan tinggal di lingkungan yang sehat, bersih, dan

nyaman dengan ventilasi rumah yang memadai. Keluarga juga

mengatakan ada tempat pembuangan sampah.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga mengatakan bahwa kesehatan adalah yang penting. Keluarga

dan pasien juga menjaga pola makan yang bergizi serta teratur. Saat ada

anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke pusat pelayanan kesehatan.

2. Pola Nutrisi/ Metabolik

a. Sebelum Sakit

 Frekuensi :

 Jenis :

 Porsi :

 Keluhan :

b. Selama Sakit

 Frekuensi :

 Jenis :

 Porsi :

 Keluhan :

3. Pola Eliminasi

a. BAB

1) Sebelum Sakit

 Frekuensi BAB : 1 kali sehari

 Konsistensi : lunak berbentuk

 Warna : kuning kecoklatan

  Keluhan : tidak ada

2) Selama Sakit

 Frekuensi BAB : 1 kali sehari

 Konsistensi : lunak berbentuk

 Warna : kuning kecoklatan

 Keluhan : tidak ada

b. BAK

1) Sebelum Sakit

 Frekuensi BAK : 5-6 kali sehari

 Jumlah Urine : 250 ml sekali BAK

 Warna : kuning kecoklatan

 Keluhan : tidak ada

2) Selama Sakit

 Frekuensi BAK : terpasang kateter urine

 Jumlah Urine : 1500 ml/ 24 jam

 Warna : kuning kecoklatan

 Keluhan : tidak ada

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

INTAKE OUTPUT ANALISA

Minum : Urine : Intake :

Makan : Feses : Output :

 Infus : IWL :

Total : Total Balance :

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Kemampuan Perawatan Sebelum Sakit Selama Sakit

Diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan / Minum  

Mandi  

Toileting  

Berpakaian  

Mobilitas Tempat Tidur  

Berpindah  

Mobilisasi  

Keterangan :

0 : Mandiri, 1 : Dengan bantuan alat, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dengan

bantuan alat dan orang lain, 4 : Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Jumlah jam tidur siang 1 jam 2 jam
Jumlah jam tidur malam 5-6 jam 4-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman Nyaman
6. Pola Kognitif-Perseptual

a. Sebelum Sakit

Keluarga mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan baik

terhadap orang lain. Pasien dalam keadaan sadar penuh (Compos

Mentis), kemampuan indra pendengaran dan penglihatan sedikit

terganggu karena faktor usia.

b. Selama Sakit

Keluarga mengatakan saat sakit pasien kurang mampu berinteraksi

dengan orang lain karena kondisi sakitnya. Kemampuan indra

pendengaran dan penglihatan sedikit terganggu karena faktor usia.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan menerima keadaan sekarang dan selalu bersyukur

b. Ideal diri

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

c. Harga diri

Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik. Anak

pasien selalu setia mendempingin pasien setiap hari.

d. Peran diri

Pasien mengatakan semenjak dirawat di rumah sakit pasien tidak

dapat menjalankan perannya sebagai ibu bagi anaknya.

 e. Peran diri

Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang istri dan ibu rumah

tangga yang mengurus anak dan cucunya.

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit

Pola hubungan dengan keluarga harmonis dan baik serta dengan

tetangga.

b. Selama Sakit

Pola hubungan dengan keluarga harmonis dan baik serta dengan

tetangga. Anak pasien setiap hari selalu mendampingi pasien.

9. Pola Seksual Reproduksi

a. Sebelum Sakit

b. Selama Sakit

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit

Pasien mengatakan bahwa anak pasien sangat perhatian terhadap

pasien serta selalu memberikan kasih sayang terhadap pasien. Pasien

adalah seoarang janda dengan satu anak dan dua cucu.

b. Selama Sakit

Pasien mengatakan bahwa anak pasien sangat perhatian dalam

mengurus pasien selama di rumah sakit. Pasien adalah seoarang

janda dengan satu anak dan dua cucu.

 11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih dapat beribadah ke

masjid.

b. Selama Sakit

Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya dapat beribadah di

tempat tidur.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum

a. Kesadaran : Somnolen

b. Tanda-tanda Vital :

 Tekanan darah : 170/70 mmHg

 Nadi

– Frekuens I : 92 x/ menit

– Irama : teratur

– Kekuatan : kuat

 Pernapasan

– Frekuensi : 27 x/ menit

– Irama : tidak teratur

 Suhu : 37 0 C

2. Kepala

 Bentuk Kepala : Mesochepal

 Kulit Kepala : Bersih

  Rambut : hitam dan sebagian putih

3. Muka

a. Mata

 Palpebral : tidak edema

 Konjungtiva : tidak anemis

 Sclera : tidak ikterik

 Pupil : isorkor

 Diameter ki/ka : 2 mm/ 2 mm

 Reflek terhadap cahaya :+/+

 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada

b. Hidung : Terpasang NGT dan O2 nasal kanul 3 Lpm

c. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis

d. Gigi : gigi kuning dan kotor

e. Telinga : bersih, tidak ada serumen

4. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

5. Dada (Thorax)

a. Paru-paru

 Inspeksi : Simetris, adanya retraksi dinding dada

 Palpasi : Vocal premitus sama kanan sama dengan kiri

 Perkusi : Hipersonor

 Auskultasi : Suara tambahan napas : ronkhi basah

b. Jantung

 Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

  Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkst

 Perkusi : pekak

 Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler

6. Abdomen

 Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada lesi

 Auskultasi : bising usus 20x/ menit

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Perkusi : timpani

7. Genetalia : Terpasang Dower Cateter

8. Rectum : Tidak ada hemoroid

9. Ekstremitas

a. Atas

 Kekuatan otot kanan dan kiri :

 ROM kanan dan kiri :

 Perubahan bentuk tulang :

 Perabaan akral :

 Pitting edema :

b. Bawah

 Kekuatan otot kanan dan kiri :

 ROM kanan dan kiri :

 Perubahan bentuk tulang :

 Perabaan akral :

 Pitting edema :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket.

Hematologi
Darah rutin
Leukosit 10.62 103/ ul 4.5-11 Normal
Eritrosit 4.05 jt/ul 3.9-5.3 Normal
Hemoglobin 10.8 g/dl 11.7-16.2 Rendah
HCT 33.5 % 34-40 Rendah
MCV 82.7 fl 79-99 Normal
MCH 26.7 pg 27-31 Rendah
MCHC 32.2 g/dl 33-37 Rendah
Trombosit 393 103/ ul 150-450 Normal
Hitung jenis
Limfosit 28.8 % 20-40 Normal
Monosit 8.7 % 0-7 Tinggi
Netrofil 62.1 % 55-80 Normal
Eosinofil 0.3 % 0-4 Normal
Basofil 0.1 % 0-2 Normal
Kimia darah
Glukosa 137 mg/dl 70-140 Normal
darah
sewaktu
Ureum 17 mg/dl 10-45 Normal
Creatinin 0.62 mg/dl 0.50-1.10 Normal
Elektrolit darah
K+ 3.62 mmol/L 3.50-5.50 Normal
Na+ 132,74 mmol/L 135.00-145.00 Rendah
Cl 98.11 mmol/L 96.00-106.00 Normal

b. Pemeriksaan Radiologi

Hasil pemeriksaan radiologi foto :

Thorax foto tampak gambaran KP aktif laesi luas dengan konfigurasi

jantung hipertensi dan cardiomegali

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Tanggal Kandungan Farmakologi

VII. ANALISA DATA

No Hari / Data Fokus Masalah Etiologi

Tgl/ Jam

1 Jum’at, DS : Ketidakefektifan Peningkatan

07 Maret Keluarga pasien bersihan jalan sekresi

2019 mengatakan pasien napas mukus

10.00 masih sesak

WIB DO :

– Pasien tampak

kesulitan

bernapas

– Adanya retraksi

dinding dada

– Adanya bunyi

tambahan napas :

ronkhi

– Terpasang O2 3

Lpm

– RR =

– SPO2 =

– Pasien mendapat

terapi inhalasi

nebulizer :
  Pulmicort

 Atrovent

2 Jum’at, DS : Ketidakseimbangan

07 Maret Keluarga pasien : nutrisi kurang dari

2019 mengatakan bahwa kebutuhan tubuh

10.10 pasien baru bisa

WIB makan menggunakan

selang

DO :

A : TB/BB

B : Hb :

Ht :

C:

D:

E:

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan sekresi mucus

(00032)

2. Ketidakseimbangan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d (00002)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

No.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas ¥

(3140)
keperawatan selama 3 x 24
a. Memonitor tanda-tanda
jam diharapkan masalah
vital
bersihan jalan napas dapat b. Monitor status pernapasan
dan oksigenasi pasien
teratasi.
c. Posisikan untuk
Kriteria Hasil :
meringankan sesak napas
Status Pernapasan : d. Ukur saturasi oksigen
Kepatenan Jalan Napas menggunakan pulse
(0410) oxymetri
a. Frekuensi pernapasan e. Ajarkan pasien bagaimana
ditingkatkan pada menggunakan inhaler
deviasi berat (skala 1) sesuai resep
dari kisaran normal ke f. Kolaborasi dengan dokter
deviasi ringan dari terkait pemberian obat
kisaran normal (skala 4) bronkodilator
(041004)
Monitor Pernapasan (3350)
b. Irama pernapasan
a. Monitor pola napas
ditingkatkan pada
b. Auskultasi suara napas,
deviasi berat (skala 1)
catat area dimana terjadi
dari kisaran normal ke
penurunan atau tidak
deviasi ringan dari
adanya ventilasi dan
kisaran normal (skala 4)
keberadaan suara napas
(041005)
tambahan
c. Suara napas tambahan
c. Catat perubahan pada
ditingkatkan pada
 deviasi berat (skala 1) saturasi oksigen, volume
dari kisaran normal ke tidal akhir CO2, dan
deviasi ringan dari perubahan nilai analisa gas
kisaran normal (skala 4) darah dengan tepat
(041007) d. Posisikan pasien miring ke
d. Penggunaan otot bantu samping, sesuai indikasi
napas ditingkatkan pada untuk mencegah aspirasi
deviasi berat (skala 1) e. Kolaborasi dengan dokter
dari kisaran normal ke terkait pemberian nebulizer
deviasi ringan dari
kisaran normal (skala 4)
(041018)
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1100) ¥
keperawatan selama 3 x 24 a. Tentukan status gizi pasien
jam diharapkan pasien dan kemampuan (pasien)
menunjukan keseimbangan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi gizi
Kriteria Hasil : b. Identifikasi (adanya) alergi
Status nutrisi ( 1004 )
atau intoleransi makanan
a. Asupan makanan
yang dimiliki pasien
ditingkatkan dari banyak
menyimpang dari normal c. Ciptakan lingkungan yang
(skala 2) menjadi sedikit
optimal pada saat
menyimpang dari rentang
mengkonsumsi makan
normal (skala 4)
(100402) (misalnya: bersih,
b. Asupan cairan
berventilasi, santai dan
ditingkatkan dari banyak
bebas dari bau yang
menyimpang dari normal
(skala 2) menjadi sedikit menyengat)
menyimpang dari rentang
 normal (skala 4) d. Anjurkan keluarga
(100408)
membawa makanan favorit
c. Rasio berat badan/ tinggi
pasien sementara (pasien)
badan ditingkatkan dari
banyak menyimpang dari berada di rumah sakit atau
normal (skala 2) menjadi
faslitas perawatan, yang
sedikit menyimpang dari
sesuai
rentang normal (skala 4)
(100405) e. Kolaborasi dengan ahli gizi
d. Hidrasi ditingkatkan dari
terkait pemberian nutrisi
banyak menyimpang dari
sesuai kebutuhan pasien
normal (skala 2) menjadi
sedikit menyimpang dari Manajemen Gangguan Makan
rentang normal (skala 4)
(1030)
(100411)
a. Monitor tanda-tanda

fisiologis (tanda-tanda

vital, elektrolit) jika

diperlukan

b. Monitor intake / asupan

cairan secara tepat

c. Batasi aktivitas fisik sesuai

kebutuhan untuk

meningkatkan berat badan

d. Ajarkan dan dukung

konsep nutrisi yang baik

dengan klien (dan orang

 terdekat klien dengan tepat)

e. Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk

mengembangkan rencana

perawatan dengan

melibatkan klien dan

orang-orang terdekatnya

dengan tepat

X. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

Hari / Tgl/ No.

Implementasi Respon Ttd
Jam DX

Jum’at, 1, 2 Memonitor tanda- DS : Keluarga pasien

07 maret tanda vital mengatakan bersedia

2019 dilakukan

pemeriksaan tanda-

tanda vital kepada Ny. ¥

DO :

– TD :

– N:
 – RR :

– S:

– SPO2 :

1 Memonitor status DS : Keluarga

pernapasan dan mengatakan pasien

oksigenasi pasien masih sesak

DO :

– Pasien tampak

kesulitan bernapas

– Terdapat

penggunaan otot

bantu napas

(retraksi dada)

– Adanya suara

tambahan napas :

ronkhi

– Terpasang O2

nasal canul 3 Lpm

– RR =

– SPO2 =

– Pasien mendapat

terapi inhalasi

nebulizer :
1 Memposisikan – Atrovent

pasien untuk – pumicort

meringankan sesak DS : Keluarga pasien

napas mengatakan setuju

jika pasien

diposisikan

DO : Pasien

diposisikan semi

fowler

1 Berkolaborasi DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait mengatakan setuju

pemberian obat terhadap pemberian

bronkodilator terapi bronkodilator

DO :

– Pasien mendapatn

terapi inhalasi

nebulizer

 Atrovent

 Pulmicort

2 Memonitor intake / DS : -

asupan cairan secara DO :

tepat – Pasien terpasang

NGT
 – Pasien mendapat

diit cair …. Kkal

– Intake :

– Outpute :

– Balance :

2 Berkolaborasi DS : -

dengan tim kesehatan DO :

lain untuk – Pasien mendapat

mengembangkan diit cair …. Kkal

rencana perawatan – Terpasang NGT

dengan melibatkan

klien dan orang-

orang terdekatnya

dengan tepat

Sabtu, 1, 2 Memonitor tanda- DS : Keluarga pasien

08 maret tanda vital mengatakan bersedia

2019 dilakukan

pemeriksaan tanda-

tanda vital kepada Ny. ¥

DO :

– TD :

– N:
 – RR :

– S:

– SPO2 :

1 Memonitor status DS : Keluarga

pernapasan dan mengatakan pasien

oksigenasi pasien masih sesak

DO :

– Pasien tampak

kesulitan bernapas

– Terdapat

penggunaan otot

bantu napas

(retraksi dada)

– Adanya suara

tambahan napas :

ronkhi

– Terpasang O2

nasal canul 3 Lpm

– RR =

– SPO2 =

– Pasien mendapat

terapi inhalasi

nebulizer :
1 Memposisikan – Atrovent

pasien untuk – pumicort

meringankan sesak DS : Keluarga pasien

napas mengatakan setuju

jika pasien

diposisikan

DO : Pasien

diposisikan semi

fowler

1 Berkolaborasi DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait mengatakan setuju

pemberian obat terhadap pemberian

bronkodilator terapi bronkodilator

DO :

– Pasien mendapatn

terapi inhalasi

nebulizer

 Atrovent

 Pulmicort

2 Memonitor intake / DS : -

asupan cairan secara DO :

tepat – Pasien terpasang

NGT
 – Pasien mendapat

diit cair …. Kkal

– Intake :

– Outpute :

– Balance :

2 Berkolaborasi DS : -

dengan tim kesehatan DO :

lain untuk – Pasien mendapat

mengembangkan diit cair …. Kkal

rencana perawatan Terpasang NGT

dengan melibatkan

klien dan orang-

orang terdekatnya

dengan tepat

Minggu, 1, 2 Memonitor tanda- DS : Keluarga pasien

09 maret tanda vital mengatakan bersedia

2019 dilakukan

pemeriksaan tanda-

tanda vital kepada Ny. ¥

DO :

– TD :

– N:
 – RR :

– S:

– SPO2 :

1 Memonitor status DS : Keluarga

pernapasan dan mengatakan pasien

oksigenasi pasien masih sesak

DO :

– Pasien tampak

kesulitan bernapas

– Terdapat

penggunaan otot

bantu napas

(retraksi dada)

– Adanya suara

tambahan napas :

ronkhi

– Terpasang O2

nasal canul 3 Lpm

– RR =

– SPO2 =

– Pasien mendapat

terapi inhalasi

nebulizer :
1 Memposisikan – Atrovent

pasien untuk – pumicort

meringankan sesak DS : Keluarga pasien

napas mengatakan setuju

jika pasien

diposisikan

DO : Pasien

diposisikan semi

fowler

1 Berkolaborasi DS : Keluarga pasien

dengan dokter terkait mengatakan setuju

pemberian obat terhadap pemberian

bronkodilator terapi bronkodilator

DO :

– Pasien mendapatn

terapi inhalasi

nebulizer

 Atrovent

 Pulmicort

2 Memonitor intake / DS : -

asupan cairan secara DO :

tepat – Pasien terpasang

NGT
 – Pasien mendapat

diit cair …. Kkal

– Intake :

– Outpute :

– Balance :

2 Berkolaborasi DS : -

dengan tim kesehatan DO :

lain untuk – Pasien mendapat

mengembangkan diit cair …. Kkal

rencana perawatan Terpasang NGT

dengan melibatkan

klien dan orang-

orang terdekatnya

dengan tepat

XI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM :

Umur : Diagnosa Medis :

No. Hari/ Tgl/

Evaluasi Ttd
DX Jam
S:
O:
1 ¥
A:
Jum’at,
P:
07 maret
S:
2019
O:
2 ¥
A:
P:
 S:
O:
1 ¥
A:
Sabtu,
P:
08 maret
S:
2019
O:
2 ¥
A:
P:
S:
O:
1 ¥
A:
Minggu,
P:
09 maret
S:
2019
O:
2 ¥
A:
P: