ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPEPSIA

DIRUANG KREATIVA RS UNS

Tanggal/ jam MRS : 6 Maret 2019 / 12.30 WIB

Tanggal/ jam pengkajian : 6 Maret 2019/ 14.10 WIB

Metode pengkajian : Autonamnesa dan Alloanamnesa

Diagnosa medis : Dyspepsia

No. Registrasi : 0359xx

I. BIODATA
1. Identititas Klien :
a. Nama klien : Ny. S
b. Alamat : Sraten, Sukoharjo
c. Umur : 50 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Wirausaha
2. Identititas penganggung jawab
a. Nama klien : Tn. R
b. Umur : 52 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Wirausaha
e. Alamat : Sraten, Sukoharjo
f. Hub. Dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri atas, hilang timbul, terasa perih, skala
nyeri 5, nyeri di rasa sejak satu tahun yang lalu, pasien menganggap nyeri timbul
karena penyakit ginjalnya dan pasien ingin segera sembuh.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri atas, nyeri terasa
perih dan kadang mual-mual tetapi tidak sampai muntah, pasien mengatakan
lemas dan tidak enak badan.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi dan mempunyai
penyakit sejak satu tahun yang lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan dikeluarga terdapat riawayat penyakit hipertensi yaitu dari
orang tua.
Genogram :

Keterangan :
: laki- laki meninggal

: perempuan meninggal

: laki – laki

: perempuan

: pasien

: tinggal dalam satu rumah

 5. Riwayat kesehatan lingkungan :
Pasien mengatakan tempat tinggal berada dilingkungan yang cukup bersih, rumah
tersedia ventilasi dan pembuangan sampah. Pasien mengatakan lingkungynnya
banyak penjual jamu sehingga hampir setiap hari minum jamu gendong.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit ringan hanya membeli obat diapotik dan dirawat
dirumah sedangkan kalau sakitnya berat pasien berobat ke fasilitas kesehatan.

2. Pola nutrisi / metabolik

No Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
1 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
2 Jenis Nasi, lauk, sayur, air putih Nasi , lauk, sayur dan air putih
kadang kopi dan jamu
3 Porsi 1 porsi habis ½ porsi
4 Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

3. Pola eliminasi
a. BAB
No Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
1 Frekuensi 1x sehari Belum bab
2 Konsistensi Lunak -
3 Warna Normal (kuning kecoklatan) -
4 Keluhan Tidak ada -

b. BAK
No Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
1 Frekuensi 4-6 x sehari 3-6 x sehari
2 Jumlah 600- 900 ml/hari 450- 900 ml/ hari
urine
3 Warna Kuning jernih Kuning agak keruh
 4 Keluhan Tidak ada Tidak ada

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Tanggal dan jam :
Jam Intake Output Balance
Infus/ Makan/ NGT Urine Muntah Drain BAB cairan
obat minum
14.00 - - - Intake :
15.00 80 cc 250 cc 980 cc
16.00 200 cc Output :
17.00 250 cc 650 cc
18.00 IWL :
19.00 200 cc 15X 50
20.00 500 cc 150 cc 24
750 : 24= 31
31x 7 = 218
cc
Total 500 cc 480 cc 650 cc Total :
980 cc 650 cc + 112 cc

4. Pola aktifitas dan latihan (sebelum dan selama sakit)

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/ minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas ditempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ ROM √ √
Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dibantu alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu alat
dan orang lain, 4 : tergantung total
5. Pola istirahat tidur
No Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
1 Jumlah tidur 1-2 jam / hari 1 jam / hari
siang
2 Jumlah tidur 7-8 jam /hari 5-6 jam / hari
malam
3 Penggunaan Tidak ada Tidak ada
obat tidur
4 Gangguan Tidak ada Kadang terbangun
tidur
5 Perasaan Nyaman Masih merasa mengatuk dan
waktu bangun lemas

6. Pola kognitif – perseptual

a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dalam berkomunikasi baik dan lancar
b. Selama sakit :
Pasien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik tetapi jika
merasakan nyeri sedikit terganggu

7. Pola persepsi konsep diri

a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan kondisi tubuhnya
b. Ideal diri : pasien mengatakan menerima kondisi tubuhnya
c. Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan ikhlas
d. Peran diri : pasien mengatakan perannya sebagi ibu rumah tangga dan
istri minimal karena sakit.
e. Identitas diri : pasien seorang perempuan, pasien berusaha menjadi ibu
rumah tangga dan istri yang baik untuk keluarganya.
 8. Pola hubungan peran
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan peran dalam keluarga yaitu ibu rumah tangga dan istri
serta pasien berhubungan baik dengan tetangga dan masyarakat.
b. Selama sakit :
Pasien mengatkan masih berperan sebagai ibu rumah tangga dan istri namun
peranya terganggu karena sakit yang dialaminya.
9. Pola seksual reproduksi
Ny. S seorang perempuan berusia 50 tahun yang mempunyai anak 2, anak pertama
perempuan dan anak kedua laki-laki.
10. Pola mekanisme koping
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita kepada keluarga
b. Selama sakit :
Pasien mengatakan menerima sakitnya dan masih bercerita kepada keluarga
jika ada masalah.
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan ibadahnya sholat 5
waktu
b. Selama sakit :
Pasien mengtakan selama sakit masih menyempatkan untuk beribadah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / penampilan umum
a. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4,V5,M6)
b. Tanda- tanda vital
1) Tekanan darah : 145/80 mmHg
2) Nadi :
a) Frekuensi : 115 x/menit
b) Irama : teratur
c) Kekuatan : kuat
3) Pernafasan :
a) Freukensi : 20x/ menit
 b) Irama : teratur
4) Suhu : 36,5 0 C

2. Kepala :
a. Bentuk kepala : meshocepal
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi atau massa.
c. Rambut : hitam panjang

3. Muka :
a. Mata :
1) Palpebra : tidak udem
2) Konjungtiva : anemis
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter ka/ki : ± 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
sekret
c. Mulut : simetris, membran mukosa sedikit kering
d. Gigi : terdapat gigi berlubang, bersih
e. Telinga : sedikit ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
4. Leher : tidak ada pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugulari
5. Dada
a. Paru-paru
1) Inspeksi : simetris, pengembangan dada +/+
2) Auskultasi : vesikuler
3) Palpasi : vocal premitus ka/ki teraba
4) Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
b. Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Auskultasi : lub dub
3) Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
4) Perkusi : pekak
 6. Abdomen :
a. Inspeksi : simetris, tidak ada luka
b. Auskultasi : bising usus 6x/menit
c. Perkusi : thympani
d. Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas

7. Genetalia : tidak terpasang kateter

8. Rektum : tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas :
No Keterangan Atas Bawah
1 ROM ka/ki aktif Aktif
2 Perubahan bentuk tidak ada tidak ada
tulang
3 Perabaan akral hangat Hangat
4 Pitting edema
5 Kekuatan otot ka/ki kuat Sedikit lemas

KETERANGAN:
Ekstrermitas kanan atas Ekstrermitas kiri atas
Jari pergelangan Siku Bahu Jari pergelangan Siku Bahu
5 5 5 5 5 5 5 5
Ekstrermitas kiri bawah Ekstrermitas kiri bawah
Jari Pergelangan Lutut Pinggul Jari Pergelangan Lutut Pinggul
5 5 5 5 5 5 5 5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan : 05 maret 2019 (21.05 WIB)
Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Ket hasil
Hematologi
Darah rutin :
1. Leukosit 4.5- 11 103/ul 5.57 Normal
2. Eritosit 3.9- 5.3 Jt/ul 3.09 Rendah
3. Hemoglobin 12- 15.6 g/dL 8.2 Rendah
4. HCT 34-40 % 25.6 Rendah
5. MCV 79-99 fL 82.8 Normal
6. MCH 27-31 pg 26.5 Normal
7. MCHC 33- 37 g/dL 32.0 Rendah
8. Trombosit 140- 450 103/ul 281 Normal

Hitung jenis :
1. Limfosit 20-40 % 27.6 Normal
2. Monosit 0-7 % 12.0 Tinggi
3. Netrofil 50-70 % 55.0 Normal
4. Eosinofil 0-4 % 5.0 Tinggi
5. Basofil 0-2 % 0.4 Normal

Kimia darah :
1. Glukosa darah 70-140 mg/dL 73 Normal
sewaktu
2. Ureum 10-45 mg/dL 47 Tinggi
3. Creatinin 0.50-1.10 mg/dL 3.59 Tinggi
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan Fungsi dan farmakodinamik
tanggal jam dan
kandungan
Selasa, 06 Nacl 20 tpm Kristaloid Untuk mengganti cairan
maret 2019 yang hilang karena beberapa
faktor

Ranitidin 50 mg/ Antasida Pengobatan jangka pendek

12 jam deudenum aktif, tukak
lambung aktif

Ondansentron 4mg/ 8 Antiemetik Penganggulangan mual dan

jam muntah

Furosemid 20 mg/ Deuretik Untuk mengeluarkan cairan

8 jam dalam tubuh
VII. ANALISA DATA
No. Hari/ Data fokus Masalah Etiologi dx. ttd
tanggal keperawatan
jam
1 Selasa DS Nyeri Agen Nyeri kronik £
06 O : pasien mengatakan nyeri kronik cedera berhubungan
maret sejak satu tahun yang lalu biologis dengan agen
2019 P : Nyeri karena proses cedera
penyakit (Dyspepsia) biologis
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada perut kuadran
kiri atas
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul krena sakit
ginjalnya
V : ingin segera sembuh
O : pasien terlihat meringis
saat terasa nyeri
DO : pasien terlihat meringis
saat terasa nyeri
TD : 145/80 mmHg
N : 115 x/ menit
S : 36,50 C
RR : 20 x /menit
2 DS : Pasien mengatakan Mual Irirtasi Mual £
kadang mual-mual sebanyak gastroin berhubungan
2-3 x/ hari tatapi tidak tetinal dengan iritasi
muntah, pasien mengatakan gastrointestin
nafsu makan menurun al

DO : Pasien terlihat lemas

karena nafsu makan menurun
 (1/2 porsi)
Hb : 8.2 g/dL
GDS : 73 mg/dL
3 DS : Pasien mengatakan tidak Defisiens Kurang Defisiensi
tahu tentang penyakitnya, i nya pengetahuan
penyebab terjadinya nyeri dan pengetah informa b.d
pantangan apa yang harus di uan si kurangnya
hindari. Pasien juga informasi
mengatakan jika masih
bingung tentang kondisinya
saat ini.
DO :
- Pasien tampak bingung dan
gelisah karena belum
mengerti tentang penyakitnya
- Pasien tampak bingung saat
diberi pertanyaan tentang
penyakitnya

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik b.d agen cedera biologis
2. Mual b.d iritasi gastrointestinal
3. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya informasi

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No.CM : 0359xx
Umur : 50 tahun Dx. Medis : Dyspepsia
No.dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ttd
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri £
selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien (1400)
dapat berkurang dengan kriteria hasil : a. Lakukan pengkajian
a. Ekspresi wajah nyeri berkurang (210206) nyeri komprehensif
b. Pasien dapat menggunkan tindakan (OPQRSTUV)
 pengurangan nyeri tanpa analgesik b. Ajarkan prinsip
(160504) manajemen nyeri
c. TTV dalam batas normal (kompres hangat)
Indikator: c. Berika informasi
No Indikator Awal Akhir mengenai nyeri
1 Ketidaknyamanan 1 5 d. Kolaborasi
2 Gangguan 1 5 pemeberian
aktivitas fisik analgesik
3 Disstrres nyeri 1 5 e. Monitor TD, Nadi,
suhu, dan respirasi
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen mual £
selama 3x24 jam diharapkan mual pasien (1450)
dapat berkurang dengan kriteria hasil : a. Monitor asupan
a. Nafsu makan meningkat (210625) makanan
b. Asupan makanan meingkat b. Berikan informasi
c. Tidak ada perubahan status nutrisi menegani mual
c. Dorong pola makan
INDIKATOR: dengan porsi sedikit
No Indikator Awal Akhir tapi sering
1 Asupan 1 5 d. Tingkatkan istirahat
makan dan tidur yang cukup
turun
2 Kehilangan 1 5
selera
makan
3 Perubahan 1 5
status
nutrisi

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengajaran : Proses

selama 3x24 jam diharapkan masalah penyakit (5602)
defisiensi pengetahuan dapat teratasi dengan a. Kaji tingkat
 kriteria hasil : pengetahuan pasien
Pengetahuan : Proses penyakit (1803) dan keluarga
a. Proses perjalanan penyakit b. Identifikasi
b. Strategi untuk meminimalkan kemungkinan
perkembangan penyakit penyebab dengan
c. Potensial komplikasi penyakit cara yang tepat
c. Beri keterangan
INDIKATOR terkait kondisi pasien
No Indikator Awal Akhir d. Gambarkan tanda
1 Proses 2 4 dan gejala yang biasa
perjalanan muncul pada
penyakit penyakit dengan cara
2 Strategi untuk 2 4 yang tepat
meminimalkan e. Sediakan informasi
perkembangan bagi keluarga dan
penyakit pasien tentang
3 Potensial 2 4 kemajuan pasien
komplikasi dengan cara yang
penyakit tepat
f. Diskusikan pemilihan
terapi atau penaganan

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Respon Ttd

tanggal jam Dx
Rabu, 06 1 Mengkaji karateristik S : pasien mengatakan nyeri £
maret 2019 nyeri (OPQRSTUV) perut sebelah kiri
14.15 WIB O : pasien mengatakan nyeri
sejak satu tahun yang lalu
P : Nyeri karena proses
penyakit (Dyspepsia)
Q : nyeri terasa perih
 R : nyeri pada perut kuadran
kiri atas
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul krena sakit
ginjalnya
V : ingin segera sembuh
O : pasien terlihat meringis
saat terasa nyeri
14.40 WIB 3 Mengkaji tingkat S : Pasien dan keluarga
pengetahuan pasien dan mengatakan belum
keluarga mengetahui tentang
penyakitnya, pantangan yang
harus dihindari dan
pencegahan komplikasinya

O : Pasien tampak bingung

menjawab saat diberi
pertanyaan
14.45 WIB 3 Menggambarkan tanda S : Pasien bersedia diberikan
dan gejala yang biasa gambaran tanda dan gejala
muncul pada penyakit yang biasa muncul pada
dengan cara yang tepat penyakitnya

O : Pasien tampak kooperatif

dan mendengarkan apa yang
dijelaskan
15.10 WIB 3 Mendiskusikan S : Pasien mengatakan
pemilihan terapi atau bersedia diberi obat agar
penanganan kondisinya cepat pulih dan
sembuh

O : Pasien tampak meminum

 obat yang diberikan, tampak
diberi obat melalui IV
15.30 WIB 1 Memberikan terapi S : pasieng mengatakan £
kolaborasi (obat-obatan) bersedia diberikan obat

O : pasien terlihat sedikit

meringis saat obat
dimasukkan lewat IV
(Ondansentron 4 mg,
furosemid 20 mg)

17.00 2 Memonitor asupan S: pasien mengatakan nafsu £

makanan makan menurun karena nyeri
dan mual

O: pasien makan ½ porsi

Pasien terlihat lemas
18.00 1 Memonitor tanda-tanda S: pasien mengatakan £
vital bersedia dilakukan
pemeriksaan TTV

O:
TD : 145/80 mmHg
N : 115 x/ menit
S : 36,50 C
RR : 20 x /menit
19.00 WIB 1 Mengajarkan prinsip S : pasien mengatakan setelah £
manajemen nyeri dikompres merasakan
(kompres hangat pada nyaman
perut)
O : pasien terlihat lebih rileks
20.00 WIB 3 Memberikan keterangan S : Pasien mengatakan cemas
terkait kondisi pasien karena belum tahu tentang
 kondisinya saat ini

O : Pasien tampak bingung

dan banyak bertanya tentang
kondisinya
20.30 WIB 2 Memberikan informasi S : pasien mengatakan sudah £
mengenai mual mulai memahami terkait mual
yang dirasakannya

O : Pasien tampak
memperhatikan apa yang
dijelaskan
Kamis, 07 1 Mengkaji karateristik S : pasien mengatakan nyeri £
maret 2019 nyeri (OPQRSTUV) perut sebelah kiri
07.15 WIB O : pasien mengatakan nyeri
sejak satu tahun yang lalu
P : Nyeri karena proses
penyakit (Dyspepsia)
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada perut kuadran
kiri atas
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul krena sakit
ginjalnya
V : ingin segera sembuh

O : pasien masih terlihat

meringis saat terasa nyeri
08.10 WIB 1 Memberikan terapi S : pasieng mengatakan £
kolaborasi (obat-obatan) bersedia diberikan obat

O : pasien terlihat sedikit

 meringis kesakitan saat obat
dimasukkan lewat IV
(Ondansentron 4 mg,
furosemid 20 mg, ranitidin 50
mg)

10.00 WIB 2 Mendorong pola makan S : pasien mengatakan nafsu £

sedikit tapi sering makan sudah muali
meningkat, mual sedikit
berkurang

O : Pasien sudah mulai ada

penambahan porsi makan
10.45 WIB 1 Memonitor tanda-tanda S: pasien mengatakan £
vital bersedia dilakukan
pemeriksaan TTV

O:
TD : 167/82 mmHg
N : 67 x/ menit
S : 36,70 C
RR : 22 x /menit
11.10 WIB 3 Mengkaji tingkat S : Pasien mengatakan
pengetahuan pasien dan sedikit-sedikit sudah mulai
keluarga mengerti tentang
penyakitnya, penyebab dan
pencegahan komplikasinya

O : Pasien tampak masih

bingung ketika menjawab
pertanyaan, hanya mampu
menjawab beberapa
pertanyaan, selebihnya masih
 bingung dan lupa
12.15 WIB 1 Mengajarkan prinsip S : pasien mengatakan £
manajemen nyeri nyaman
(kompres hangat pada
perut) O : pasien terlihat lebih rileks
13.00 1 Mengevaluasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri £
berkurang dengan skala nyeri
menjadi 3

O : pasien terlihat masih

menahan nyeri perut yang
dialaminya
13.25 WIB 3 Menyediakan informasi S : Pasien dan keluarga
bagi keluarga dan pasien mengatakan bersedia
tentang kemajuan pasien diberikan informasi mengenai
dengan cara yang tepat kemajuan kondisinya

O : Pasien dan keluarga

tampak memperhatikan
dengan seksama dan
kooperatif saat dijelaskan
mengenai kondisi pasien
terkini, pencegahan dan
pantangan yang harus
dihindari
Jum,at, 08 1 Memberikan informasi S : pasien mengatakan sudah £
maret 2019 mengenai nyeri memahami nyeri yang
07.10 WIB dirasakan karena peningkatan
asam lambung

O : pasien kooperatif dan

memperhatikan saat diberikan
informasi kesehatan
07.35 WIB 3 Memberikan keterangan S : Pasien mengatakan
terkait kondisi pasien bersedia diberikan informasi
tentang kondisinya terkini

O : Pasien tampak mengerti

dan mampu mereview
kembali apa yang sudah
dijelaskan
08.15 WIB 1 Memberikan terapi S : pasien mengatakan £
kolborasi (obat-obatan) bersedia diberikan obat

O : pasien terlihat sedikit

meringis saat obat
dimasukkan lewat IV
(Ondansentron 4 mg,
furosemid 20 mg, ranitidin 50
mg)

09.00 WIB 2 Memonitor asupan S: pasien mengatakan nafsu £

makanan makan sudah meningkat

O: pasien makan 1 porsi habis

10.10 1 Memonitor tanda-tanda S: pasien mengatakan £
vital bersedia dilakukan
pemeriksaan TTV

O:
TD : 155/62 mmHg
N : 99 x/ menit
S : 36,80 C
RR : 20 x /menit
10.15 WIB 3 Mengkaji tingkat S : Pasien mengatakan sudah
pengetahuan pasien dan mengerti tentang
 keluarga penyakitnya, pencegahan
komplikasi, dan pantangan
yang harus dihindari

O : Pasien tampak mampu

menjawab pertanyaan yang
diberikan, pasien tampak
mampu mereview kembali
apa yang sudah dijelaskan
11.30 1 Mengajarkan prinsip S : pasien mengatakan £
manajemen nyeri nyaman
(kompres hangat pada
perut) O : pasien terlihat lebih rileks
12.10 WIB 2 Meningkatkan istirahat S : pasien mengatakan tidur £
dan tidur yang cukup sudah nyenyak

O : pasien terlihat lebih segar

13.30 WIB 1 Mengevaluasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri £
berkurang dengan skala nyeri
menjadi 2

O : pasien terlihat sudah lebih

nyaman karena nyeri sudah
berkurang

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. dx Hari tanggal Evaluasi Ttd
jam
1 Rabu, 06 S : pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri £
maret 2019 O : pasien mengatakan nyeri sejak satu tahun yang
21.00 WIB lalu
P : Nyeri karena proses penyakit (Dyspepsia)
 Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada perut kuadran kiri atas
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul karena sakit ginjalnya
V : ingin segera sembuh

O : pasien terlihat meringis saat terasa nyeri

TD : 145/80 mmHg
N : 115 x/ menit
S : 36,50 C
RR : 20 x /menit
A : masalah Nyeri kronik berhubungan dengan agen
cedera biologis belum teratasi
(nyeri masih dirasakan dengan skla 4)

P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(PQRST)
2. Ajarkan prinsip manajemen nyeri (kompres
hangat)
3. Berikan informasi mengenai nyeri
4. Kolaborasi pemeberian analgesik
5. Monitor TD, Nadi, suhu, dan respirasi
2 21.00 WIB S : Pasien mengatakan kadang mual-mual sebanyak £
2-3 x/ hari tatapi tidak muntah, pasien mengatakan
nafsu makan menurun

O : Pasien terlihat lemas karena nafsu makan

menurun (1/2 porsi)
A : masalah belum teratasi
(pasien masih mual-mual, nafsu makan masih
menurun)
 P : lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Berikan informasi menegani mual
3. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi
sering
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
3 21.00 WIB S : Pasien mengatakan masih bingung tentang
penyakitnya, penyebabnya, pantangan apa yag
harus dihindari, penceghan komplikasinya
O : Pasien tampak cemas dan bingung ketika
menjawab pertanyaan yang diberikan, pasien
tampak banyak bertanya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
2. Beri keterangan terkait kondisi pasien
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit dengan cara yang
tepat
4. Sediakan informasi bagi keluarga dan pasien
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
1 Kamis, 07 S : pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri £
maret 2019 O : pasien mengatakan nyeri sejak satu tahun yang
14.00 lalu
P : Nyeri karena proses penyakit (Dyspepsia)
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada perut kuadran kiri atas
S : skala 5 menjadi 3
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul krena sakit ginjalnya
 V : ingin segera sembuh

O : pasien terlihat meringis saat terasa nyeri

TD : 167/82 mmHg
N : 67 x/ menit
S : 36,70 C
RR : 22 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
(nyeri berkurang menjadi skala 3)

P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
(PQRST)
2. Ajarkan prinsip manajemen nyeri (kompres
hangat)
3. Berikan informasi mengenai nyeri
4. Kolaborasi pemeberian analgesik
Monitor TD, Nadi, suhu, dan respirasi
2 14.00 WIB S : Pasien mengatakan mual berkurang, pasien £
mengatakan nafsu makan mulai meningkat

O : Pasien terlihat segar karena nafsu makan

meningkat (1/3 porsi)

A : masalah teratasi sebagian

(mual berkurang, nafsu makan mulai meningkat)

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Berikan informasi menegani mual
3. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi
sering
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
3 14.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah mulai paham dan
mnegerti tentang kondisinya, penyebab, pantangan
yang harus dihindari, pencegahan komplikasi
namun beberapa masih ada yang lupa
O : Pasien tampak mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan dan merview kembali apa yang
dijelaskan namun beberapa masih ada yang lupa
dan kurang dimengerti
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
2. Beri keterangan terkait kndisi pasien
3. Sediakan informasi bagi keluarga dan pasien
tentang kemajuan kondisi pasien dengan
cara yang tepat
1 Jum’at, 08 S : pasien mengatakan nyeri perut sebelah kiri £
Maret 2019 O : pasien mengatakan nyeri sejak satu tahun yang
14.00 WIB lalu
P : Nyeri karena proses penyakit (Dyspepsia)
Q : nyeri terasa perih
R : nyeri pada perut kuadran kiri atas
S : skala 3 menjadi 2
T : nyeri hilang timbul
U : nyeri timbul krena sakit ginjalnya
V : ingin segera sembuh

O : pasien terlihat masih meringis saat terasa nyeri

tetapi lebih ringan nyeri yang dirasakan
TD : 155/62 mmHg
N : 99 x/ menit
S : 36,80 C
RR : 20 x /menit
 A : masalah nyeri kronik berhubungan dengan agen
cedera biologis teratasi
(nyeri masih dirasakan dengan skala 2)
P : Hentikan intervensi

2 14.00 WIB S : Pasien mengatakan masih mual, pasien

mengatakan nafsu makan baik

O : Pasien terlihat segar karena nafsu makan

meningkat 1 porsi habis

A : masalah teratasi sebagian

(mual berkurang, nafsu makan baik)

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Berikan informasi menegani mual
3. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi
sering
4. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup
3 14.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah mngerti tentang
penyakitnya, penyebab, pantangan yang harus
dihindari dan pencegahan komplikasinya
O : Pasien tampak sudah mengerti dan mampu
menjawab pertanyaan yang diberikan serta mampu
mereview kembali apa yang sudah dijelaskan secara
benar
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan