ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK

DI RUANG ICU RS UNS
Tanggal pengkajian : 11 April 2019 jam 08.00

Metode pengkajian : Alloanamesa dan Autoanamesa

I. BIODATA
A. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 72 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Canden Sabi Boyolali
Tanggal masuk rs : 7 April 2019
Diagnosa medis : Stroke Infark
No registrasi : 039xxx
Dokter : Dr. Anestesi
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 41 Tahun
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Canden Sambi Boyolali
Hubungan dengan pasien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien susah dibangunin sejak 6 April 2019 jam
09.00 dan pasien juga sudah mulai mengeluh mengantuk mulai tidak bicara sama
sekali tadi 30 menit sebelum dari rumah ke RS. Pasien Cuma bilang kata “ loro” pada
 saat diangkat ke bed. GCS E2 M3 V2 GDS : 222 TD : 119/ 69 Nadi : 103 RR : 19
Suhu : 35.6 oC SPO2 : 99% dengan NRM 10 lpm. Terpasang DC No 16 dan NGT
ukuran 14 terpasang infus RL dengan IV cath no 22 di metacapal dextra . Pasien
pindah icu tanggal 18 april 2019 jam 17.00 dengan kondisi CM E4 M5 V6 karena
gagal napas tipe 1 TD : 120/67 Nadi : 86 RR : 27 Suhu : 36.9 Oc SPO2 : 95% dengan
NRM 15 lpm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
 Kanak – kanak : tidak ada
 Kecelakan : tidak ada
 Pernah dirawat : riwayat stroke 10 tahun yang lalu. Riwayat Hipertensi tidak
terkontrol meminum obat hipertensi jika pasien mengeluh pusing.
 Operasi : tidaka ada
b. Alergi : tidak ada
c. Imunisasi : tidak terkaji
d. Kebiasaan : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
dirinya.
Genogram :

+
Ny. s
 KETERANGAN :

: Laki –Laki meninggal

: Perempuan

: Ny. s
+

: Laki- Laki

: garis keturunan

-------- : tinggal satu rumah

: sudah menikah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal dipedesaan

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing : pasien terpasang ETT ukuran 7 kedalaman 20 menggunakan alat
ventilator dengan mode Sim V F4 Vc 340 Ps 10 Fi0 70 PEEP 8
2. Bload : TD : 112/ 72 mmHG Nadi : 84 hasil EKG : rhytm with sinus
arrhythmia noral ECG.
3. Brain : kesadran pasien saat di IGD sopor E2 V3 m6 ukuran pupil 2mm
/2mm. reflek terhdap cahaya +/+
4. Bladder : Terpasang DC kateter ukuran 16 dengan kunci 20
5. Bowel : terpasang NGT ukuran 14 menggunakan alat bantu popok
6. Bone : kekuatan otot pasien 5 5

5 5

Tidak ada edea di ekstermitas.

IV. PEERIKSAAN FISIK

1. Keadaan
Kesadaran : composmetis GCS E4 Vet m6
Tanda –tanda vital
TD: 140/96 mmHg
Nadi : 90 x permenit
Suhu : 37.1 Oc
RR : 16x permenit
SPO2: 98 % dengan menggunakan ventilator mode spontan Pc Vs Fio2 : 40%
PEEP : 7 Ps : 6 Tv : 411
2. Kepala
 Bentuk kepala : mesocepal
 Kulit kepala : bersih
 Rambut : panjang beruban

3. Muka
Palpebra : tidak edema
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada`