LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO ( LUKA BAKAR )

I. TINJAUAN KASUS
A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang
disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan
luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak,
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat,
2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan
pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor
penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya.
Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan
integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan
disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti
kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau
basa kuat (Triana, 2007).

5
 Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari,
uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa
saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi
berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis
yang intensif.

B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot
asesoris, cuping hidung dan stridor
4. Bilasyok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,
menurunnya pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam kehipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka

bakar superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang
dilanjutkan dengan pengelupasan kulit selama beberapa hari
berikutnya. Individu yang menderita luka bakar berat mungkin
menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan
dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau
tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka
bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di
sekitar mulut atau rambut yang terbakar di dalam hidung bisa
mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran napas, tetapi temuan ini
sifatnya tidak pasti.

6
 Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas,
serak, dan stridor atau mengi.Rasa gatal umum dialami selama proses
penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua
anak.Mati rasa atau kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang
lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga bisa menyebabkan gangguan

Lapisan Waktu
Jenis yang Tampilan Tekstur Sensasi Penyem- Prognosis Contoh
dilibatkan buhan

Sembuh
dengan
baik, Sen
gatan
matahari
yang
Superfisial Merah tan berulang
Epidermis Kering Nyeri 5-10 hari
(derajat I) pa lepuh meningka
tkan
risiko kan
ker
kulit di
kemudian
hari

Agak Meluas ke Merah Infeksi

superfisial, lapisan der denganlep kurang lokal
mengenai uh yang Sangat
mis(papile Lembab dari 2–3 biasanya
sebagian jelas. nyeri
r) minggu tanpa
lapisan superfisial Pucat parut
kulit dengan
emosional dan psikologis.

7
(derajat II) tekanan.

Cukup Kuning Parut,

dalam, Meluas ke atau putih. kerut
Tekana
mengenai lapisan Lebih (mungkin
Agak n dan 3–
sebagian dermis tidak memerluk
kering tidak 8 minggu
lapisan (retikular) pucat. an eksisi
nyaman
kulit dalam Mungkin dancangk
(derajat II) melepuh ok kulit)

Parut,
Seluruh Lama kerut,
Meluas ke Kaku dan
lapisan (berbulan amputasi
seluruh putih/cokl Tidak
kulit Kasar] -bulan) (eksisi
lapisan at tidak nyeri
(Derajat dan tidak dini
dermis pucat
III) sempurna dianjurka
n)

Meluas ke Amputasi,
seluruh gangguan
lapisan fungsiona
kulit, dan Hitam; l yang
ke dalam hangus Tidak Perlu signifikan
Derajat IV Kering
lapisan dengan es nyeri eksisi dan,
lemak, kar dalam
otot dan beberapa
tulang di kasus,
bawahnya kematian

8
C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:

a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di
dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan
parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu
daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit
yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.
Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh
tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh,

9
 dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di
atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf
teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh
dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit
berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada
lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

10
 Gambar 3. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan
luka bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10
tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan
pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi

11
 6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik
secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas
yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat
menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka
bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai
tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar,
sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area
tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah
luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang
akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan
dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus
kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu
sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas

12
 dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan
cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat
kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap
bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat
hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasiisi sel. Kulit dan mukosa
saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang
dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka
bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka
bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15

13
menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan
cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang
disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi
sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka
bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya
integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natriumserta
protein dari ruang intravaskuler kedalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan
cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan
terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem
saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan
vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokonstriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24
hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya
dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema
akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per
24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka
bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi.
Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,
hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.

14
 Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat
kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi
Karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombosit openia dan masa pembekuan serta waktu protrombin
memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan responlokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah
pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin.
Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan
faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin
sertakomplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.
Imuno supresi membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk
mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya
menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
(Crowin.2013)

F. KOMPLIKASI
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan
komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi
terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang,
komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi
saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi
termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan

15
 lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada
kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan
cedera inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB
lebih dari 10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa
menyebabkan sindrom kompartemen atau rabdomiolisis karena
kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan
terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang
mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat
menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa
otot.Keloidbisa terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada
orang yang berusia muda dan berkulit gelap.Setelah mengalami luka
bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan
stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra
tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-
anak pengucilan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari
15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang
meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.

16
 4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada
awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap
efek atau luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.
13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis :
1. Hidroterapi

17
 Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.
Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower.
Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien
dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati
dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium
hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi
tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas
tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat
antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini
dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui
pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar.
Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara
mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak
kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola
kuman dan sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu
Penatalaksanaan Keperawatan :
1. Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a. Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api,
jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling
– guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan
pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi
jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.
b. Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban

18
 c. Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan
korbam dan oksigen bila diperlukan.
d. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih
yang bersuhu 200C selama 15 – 20 menit segera setelah
terjadinya luka bakar.
e. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan
air
sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari
tubuhnyaKaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman
luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar. Segera
bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut
2. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama
yaitu :
a. Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan
nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
1) Airway (Jalan Nafas)
Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap
oleh penderita luka bakar kemungkinan besar dapat
terjadi pada:
1. Luka bakar pada wajah.
2. Hangusnya alis mata dan bulu hidung
3. Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda
peradangan akut di dalam orofaring
4. Sputum yang mangandung arang/karbon
5. Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/
terbakar dalam ruang tertutup.
6. Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada
kepala dan badan
7. Karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada
dalam lingkungan api.

19
 2) Breathing
Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting
setelah penyelamatan Airway dilakukan,
1. Lepaskan pakaian dan semua hal yang
menghambat gerakan rongga dada berikan oksigen
yang adekuat melalui sungkup atau kanul.
3) Sirkulasi / Pemberian cairan infus
1. Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas
20% sudah perlu diberikan cairan infus.
2. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya
yang mengancam nyawa telah diidentifikasi dan
ditangani selanjutnya penderita disiapkan untuk
pemasangan infus.
3. Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum
infus yang cukup besar, upayakan agar
pemasangan infus jangan di daerah yang terkena
luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada
deravena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu
b. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran
pernafasan
d. Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar
seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti
diabetes, hipertensi, gagal ginjal,)
e. Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III
biasanya dipasang.
f. CVP (kolaborasi dengan dokter)
g. Pasang kateter urin
h. Pasang NGT jika diperlukan
i. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
j. Berikan suntikan ATS / toxoid

20
 3. Perawatan luka :
k. Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)
l. Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada
sendi yang mengganggu pergerakan
m. Selimuti pasien dengan selimut steril

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam
pendekatan.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region,
severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam /
hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas
bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan

21
 pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien
pulang).
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol.
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami
penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola
pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. B1-B6
Breathing (B1)
Kaji adanya tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak,
malas bernafas, atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada
mata atu tenggorokan, hal ini menandakan adanya iritasi pada
mukosa.Adanya sesak napas atau kehilangan suara, takipnea atau
kelainan pada uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin,
2006)

22
 Blood (B2)
Pada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler yang
hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan
interstisial menyababkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravascular mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok).
Sjaifuddin (2006)
Brain (B3)
Manifestasi sistem saraf pusat karena keracunan karbon monoksida
dapat berkisar dari sakit kepala, sampai koma, hingga kematian
(Huddak dan Gallok, 1996)
Bledder (B4)
Haluaran urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan
aliran darah ke ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron
(Hudak dan Gallok, 1996)
Bowel (B5)
Adanya resiko paralitik usus dan distensi lambung bisa terjadi distensi
dan mual. Selain itu pembentukan ulkus gastrduodenal juga dikenal
dengan Curling’s biasanya merupakan komplikasi utama dari luka
bakar (Hudak dan Gallok, 1996).
Bone (B6)
Penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya
mengalami patah tulang punggung atau spine
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV

23
 Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen

24
 Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka
bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9
(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade

tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang
dirasanya dan lamanya kesembuhan luka

25
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis,
terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri
dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat
penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya
sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi
infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak
kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena.
Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat
jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan
luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade
ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan
permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,
perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang
cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan
motilitas usus.

26
 5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis
(Cidera aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas
gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur
seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan kedalaman pernapasan
2) Perubahan ekskursi dada
3) Mengambil posisi tiga titik
4) Bradipneu
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan ventilasi semenit
7) Penurunan kapasitas vital
8) Dipneu
9) Peningkatan diameter anterior-posterior
10) Pernapasan cuping hidung

27
 11) Ortopneu
12) Fase ekspirasi memanjang
13) Pernapasan bibir
14) Takipneu
15) Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1) Ansietas
2) Posisi tubuh
3) Deformitas tulang
4) Deformitas dinding dada
5) Keletihan
6) Hiperventilasi
7) Sindrom hipoventilasi
8) Gangguan muskuloskeletal
9) Kerusakan neurologis
10) Imaturitas neurologis
11) Disfungsi neuromuskular
12) Obesitas
13) Nyeri
14) Keletihan otot pernapasan
15) Cedera medula spinalis

2. Risiko Kekurangan Volume Cairan

Factor risiko:
b. Kehilangan volume cairan aktif
c. Kurang pengetahuan
d. Usia lanjut
e. Kegagalan fungsi regulator
f. Status hipermetabolik
g. Penyimpangan absorpsi

28
3. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan

b. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal

29
 17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
c. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.

4. Risiko Infeksi
a. Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
b. Faktor-faktor resiko
1) Penyakit kronis
a) Diabetes melitus
b) Obesitas
2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan
patogen
3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi
monoklonal, imunomudulator)
c) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat

30
 6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a) Wabah
7) Prosedur invasif
8) Malnutrisi

5. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak

a. Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
menganggu kesehatan
b. Batasan Karakteristik :
1) Masa tromboplastin parsial abnormal
2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik
4) Ateroklerosis aerotik
5) Diseksi arteri
6) Fibrilasi atrium
7) Miksoma atrium
8) Tumor otak
9) Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme
14) Trauma kepala
15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium

31
 22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)

6. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh

a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
b. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan
8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi
15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea

32
 23) Kelemahan otot pengunyah
24) Kelemahan otot untuk menelan
c. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis

7. Ansietas
a. Definisi :
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang
samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup

33
 h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler

34
 c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi

35
 e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari
ansietas adalah sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi

36
 b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
8. Gangguan citra tubuh
a. Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
b. Batasan karakteristik :
1) Prilaku mengenali tubuh individu
2) Prilaku menghindari tubuh individu
3) Prilaku memantau tubuh individu
4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
c. Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik
2) Budaya
3) Kognitif
4) Tahap perkembangan
5) Penyakit
6) Cedera
7) Perseptual

37
 8) Psikososial
9) Spiritual
10) Pembedahan
11) Trauma
12) Terapi penyakit

9. Defisiensi Pengetahuan
a. Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
b. Batasan Karakteristik
1) Perilaku hiperbola
2) Ketidakakuratan mengikuti perintah
3) Ketidakakuratan melakukan tes
4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi,
apatis)
5) Pengungkapan masalah
c. Faktor yang Berhubungan
1) Keterbatasan kognitif
2) Salah interpretasi informasi
3) Kurang pajanan
4) Kurang minat dalam belajar
5) Kurang dapat mengingat
6) Tidak familier dengan sumber informasi

10. Penurunan Curah Jantung

a. Definisi:
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
b. Batasan Karakteristik:
1. Perubahan frekuensi/irama jantung

38
 a. Aritmia
b. Bradikardia, takikardia
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan pre load
a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP dan PAWP
e. Distensi vena jugular
f. Murmur
g. Peningkatan berat badan
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Penurunan resistensi vascular paru
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk, crackle
b. Penurunan indeks jantung
c. Ortopnea
d. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku
a. Ansietas, gelisah

11. Hambatan mobilitas fisik

Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
a. Kesulitan membolak-balik posisi
b. Dispnea setelah beraktivitas
c. Perubahan cara berjalan

39
 d. Gerakan bergetar
e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
f. Pergerakan lambat
g. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor berhubungan:
a. Intoleran aktivitas
b. Ansietas
c. Penurunan ketahanan tubuh
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan kekuatan otot
f. Kaku sendi
g. Nyeri
h. Malnutrisi
i. Gaya hidup monoton
12. Risiko jatuh
Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya
fisik
Factor risiko
Dewasa
a. Riwayat jatuh
b. Penggunaan alat bantu
c. Kursi roda

Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Pengekangan
Medikasi
a. Agens antihipertensi
b. Agens antiansietas

40
 c. Diuretic
d. Hipnotik
e. Obat penenang
Fisiologis
a. Sakit akut
b. Anemia
c. Arthritis
d. Neoplasma
e. Kesulitan melihat
f. Kesulitan mendengar
g. Gangguan keseimbangan
h. Kondisi postoperatif
i. Neuropati
j. Penurunan kekuatan ekstremitas

C. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Ganggua Setelah diberikan 1. Posisikan pasien 1. Melancarkan
n asuhan keperawatan untuk memaksimalkan pernapasan klien
pertukara 3x24 jam, diharapkan ventilasi udara
n gas kerusakan pertukaran
2. Lakukan terapi fisik
gas teratasi, dengan 2. Merilekskan dada
dada, sesuai kebutuhan
kriteria hasil: untuk
memperlancar
 Klien mampu
pernapasan klien
mengeluarkan
3. Keluarkan secret
secret
dengan melakukan batuk 3. Mengeluarkan
 RR klien
efektif atau dengan secret yang
normal 16-20
melakukan suctioning menghambat
x/menit
jalan pernapasan

41
 Irama 4. Catat dan monitor
pernapasan pelan, dalamnya
teratur pernapasan dan batuk 4. Mengetahui
 Kedalaman factor penyebab
inspirasi batuk dan
5. Berikan treatment
normal gangguan
aerosol, sesuai
 Oksigenasi pernapasan
kebutuhan
pasien adekuat
5. Memperlancar
 AGD dalam
saluran
6. Berikan terapi
batas normal
pernapasan
oksigen, sesuai
skala 5 (no
keebutuhan
deviation from
6. Memenuhi
normal range).
kebutuhan
 Tanda-tanda
7. Regulasi intake cairan oksigen dalam
sianosis
untuk mencapai tubuh
mencapai skala
keseimbangan cairan
5 (none)
7. Menyeimbangkan
 Klien tidak
cairan dalam
mengalami
tubuh
somnolen 8. Monitor status
mencapai skala respiratory dan
5 (none). oksigenasi
 Capitary refill
8. Mengetahui status
pada jari-jari
respirasi klien
9. Monitor frekuensi,
dalam rentang
lancar ataukah
ritme, kedalaman
normal
ada gangguan
mencapai skala pernapasan.
5 (no deviation
10. Monitor adanya 9. Untuk mendeteksi
from normal
suara abnormal/noisy adanya gangguan
pernapasan

42
range) pada pernapasan seperti
snoring atau crowing. 10. Untuk mendeteksi
adanya gangguan
pernapasan
11. Kaji keperluan
suctioning dengan
melakukan auskultasi
11. Memperlancar
untuk mendeteksi
saluran
adanya crackles dan
pernapasan
rhonchi di sepanjang
jalan napas.

12. Catat onset,

karakteristik dan durasi
batuk.
12. Mengetahui
karakteristik
batuk untuk dapat
13. Monitor tekanan memberikan
darah, nadi, temperature, intervensi yang
dan status respirasi, tepat
sesuai kebutuhan.
13. Mendeteksi
adanya gangguan
respirasi dan
14. Monitor respiration
kardiovaskuler
rate dan ritme
(kedalaman dan
simetris)

14. Mengecek adanya

15. Monitor suara paru
gangguan
pernapasan

43
 15. Mendeteksi
16. Monitor adanya
adanya
abnormal status respirasi
keabnormalan
(cheyne stokes, apnea,
suara paru
kussmaul)

16. Mendeteksi
17. Monitor warna kulit,
adanya gangguan
temperature dan
system tubuh
kelembapan.

18. Monitor adanya 17. Monitor adanya

sianosis pada central dan gangguan
perifer respirasi dan
kardiovaskular.

19. Pertahankan 18. Untuk membuat

kepatenan jalan napas.
klien agar
bernafas dengan
baik tanpa adanya
gangguan.

19. Untuk
20. Pantau gas darah mengetahui
arteri (AGD), serum dan tekanan gas darah
tingkat elektrolit urine. (O2 dan CO2)
sehingga kondisi
pasien tetap dapat
dipantau.

20. Agar klien tidak

21. Monitor hilangnya mengalami

44
asam (misalnya muntah, alkalosis akibat
output nasogastrik, diare kekurangan asam
dan diuresis). yang berlebihan
dari tubuh.

21. Posisi yang tepat

menyebabkan
berkurangnya
tekanan
22. Berikan posisi untuk
diafragma ke atas
memfasilitasi ventilasi
sehingga ekspresi
yang memadai
paru maksimal
(misalnya membuka
sehingga klien
jalan napas dan
dapat bernafas
mengangkat kepala
dengan leluasa.
tempat tidur)

22. Agar perawat

cepat mengetahui
23. Pantau gejala gagal
jika terjadinya
pernafasan (misalnya
gagal nafas
PaO2 rendah, PaCO2
sehingga tidak
tinggi dan kelelahan otot
membuat kondisi
pernafasan).
klien menjadi
semakin buruk.

24. Pantau pola 23. Sebagai indikator

pernapasan.
adanya
gangguannafas
dan indikator
dalam
tindakanselanjutn

45
 ya.

24. Untuk
mempelancar
pernafasan klien
dan memenuhi
kebutuhan
oksigen klien.

2. Risiko Setelah diberikan 1. Berikan penjelasan 1. Keluarga lebih

Ketidakef asuhan keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
ektifan 3x24 jam, masalah tentang sebab-sebab proses penyembuhan
perfusi Ketidakefektifan gangguan perfusi
jaringan perfusi jaringan otak jaringan otak dan
otak dapat teratasi, dengan akibatnya
kriteria hasil:
 Klien tidak 2. Anjurkan kepada 2. Untuk mencegah
gelisah klien untuk bed rest total perdarahan ulang
 Tidak ada
keluhan nyeri 3. Observasi dan catat 3. Mengetahui setiap
kepala tanda-tanda vital dan perubahan yang terjadi
 GCS 456 kelainan tekanan pada klien secara dini

 Tanda-tanda intrakranial tiap dua jam dan untuk penetapan

vital tindakan yang tepat

normal(nadi :
60-100 kali 4. Berikan posisi kepala 4. Mengurangi tekanan
permenit, lebih tinggi 15-30 arteri dengan

suhu: 36-36,7 dengan letak jantung meningkatkan draimage

C, pernafasan (beri bantal tipis) vena dan memperbaiki

16-20 kali sirkulasi serebral

46
 permenit)
5. Anjurkan klien untuk 5. Batuk dan mengejan
menghindari batuk dan dapat meningkatkan
mengejan berlebihan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi
perdarahan ulang
6. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan batasi 6. Rangsangan aktivitas
pengunjung yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
7. Kolaborasi dengan
tim dokter dalam 7. Memperbaiki sel yang
pemberian obat masih viabel
neuroprotektor3
3. Resiko Setelah diberikan Mandiri :
kekurang asuhan keperaawatan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan
an selama 3 x 24 jam vital umum pasien.
volume diharapkan tidak 2. Observasi cairan 2. Mengetahui keadaan
cairan terjadi kekurangan masuk dan cairan hidrasi pasien
berhubun volume cairan dengan keluar.
gan criteria hasil : 3. Observasi turgor kulit 3. Mengetahui kelebihan
dengan 1. Mempertahankan dan kelemban dan kekurangan
penguapa urine output sesuai mukosa. volume cairan
n akibat dengan usia dan 4. Meningkatkan

47
 luka BB. 4. Berikan pasien masukan peroral
bakar. 2. Tanda-tanda vital masukan cairan per untuk memenuhi
dalam batas oral sesuai kebutuhan. kebutuhan cairan
normal 5. Ajarkankeluargamem tubuh.
3. Tidak ada tanda- otivasipasienuntukme 5. Memberi dukungan
tanda dehidrasi nambah intake oral. untuk meningkatkan
4. Turgor kulit elastis masukan cairan
5. Membrane mukosa Kolaborasi : peroral
lembab. 1. Delegatif dalam
6. Tidak ada rasa pemberian IVFD Kolaborasi:
haus yang berlebih. NaCl 0,9% 20Tpm. 1. Memberi cairan
melalui parenteral
4. Resiko Setelah diberikan Mandiri :
Infeksi asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan
berhubun selama 3x24 jam vital umump asien.
gan diharapkan pasien 2. Lakukan cuci tangan 2. Mencegah terjadinya
dengan tidak menunjukan sebelum kontak infeksi silang
kerusaka tanda-tanda infeksi dengan pasien
n dengan kriteria : 3. Gunakan APD 3. Mencegah terjadinya
integritas Infeksi tidak terjadi saatkontak dengan infeksi silang.
kulit pasien
(luka 4. Batasi pengunjung 4. Untuk menghindari
bakar) terjadinya paparan
bakteri pathogen
dariluar.

Kolaborasi : Kolaborasi:
1.Pemberian tindakan 1. Meningkatkan
delegatif pemberian antibody pasien
obat antibiotic terhadap infeksi.
:cefotaxime

48
5. Nyeri Stelah diberikan Mandiri :
akut. asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahuai keadaan
selama 3 x 24 jam vital umum pasien
diharapkan pasien 2. Kaji keluhan nyeri 2. Mengetahui
dapat yang dirasakan pasein perubahan dalam
mempertahankan nyeri yang dirasakan
perilaku adaptasi 3. Istirahatkan pasien pasien
terhadap nyeri. dengan posisi yang 3. Posisi yang nyaman
Dengankriteria : nyaman. dapat mengurangi
1. Melaporkan secara rasa nyeri.
verbal nyeri 4. Bantu pasien
berkurang atau memenuhi ADL 4. Mencegah terjadinya
hilang. nyeri saat bergerak
2. Skala nyeri 1-2 dan membuat pasien
3. Wajah tempak nyaman.
tenang/
tidakmeringis. 5. Ajarkan teknik
4. Tidakgelisah distraksi relaksasi 5. Pasien secara mandiri
5. Tidakberhata- mampu mengontrol
hatidanmenghindar nyeri yang dirasakan.
idaerah yang nyeri. 6. Berikaninformasitenta
6. Tanda-tanda vital ngnyeri 6. Meningkatkan
dalambatas pengetahuan pasien
normal. tentang nyeri yang
Kolaborasi : dirasakan.
1. Pemberian analgetik Kolaborasi:
bila diperlukan. 1. Analgetik mengurangi
nyeri
7. Ganggua Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Penting dalam

49
 n Citra asuhan keperawatan kekhawatiran klien menentukan intervensi
Tubuh selama 3x24 jam tentang kondisinya
Gangguan citra tubuh
teratasi 2. Beri kesempatan klien 2. Membina hubungan
Kriteria Hasil : mengungkapkan saling percaya antara
 Daerah luka perasaannya perawat dengan klien
bakar dalam
perbaikan 3. Lakukan perawatan 3. Tindakan ini
 Klien dapat yang tepat sehingga mengurangi potensi
menerima tidak terjadi komplikasi komplikasi dan
kondisinya berupa cacat fisik. memburuknya keadaan
 Klien tampak luka akibat luka.
lebih tenang. 4. Beri support mental
dan ajak keluarga dalam 4. Dukungan mental
memberikan dorongan. mendorong penerimaan
yang akan meningkatkan
harga diri klien

8. Kurang Setelah diberikan 1. Kaji sejauh mana 1. Penting dalam

pengetah asuhan keperawatan pengetahuan klien menentukan intervensi
uan selama 3x24 jam tentang kondisi dan
Klien dan keluarga harapan masa depan.
memahami
penanganan luka
bakar Kriteria Hasil : 2. Beri penjelasan pada 2. Menambah
 Menyatakan klien tentang perawatan pengetahuan tentang
dasar yang dilakukan perawatan.

50
 pemikiran 3. Jelaskan pentingnya
untuk berbagai partisipasi klien dan 3. Informasi ini
aspek keluarga dalam memberikan arah yang
penanganan perawatan untuk spesifik
yang berbeda. mendapatkan hasil yang
 Berpartisipasi optimal
dalam
menyusun 4. Jelaskan lamanya
rencana waktu yang diperlukan
perawatan dan untuk penyembuhan. 4. Kejujuran
bekerja sama meningkatkan harapan
dalam proses realistis
penanganan &
perawatan
luka.
 Klien mengerti
tentang
kondisinya
9. Ansietas Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui tingkat
asuhan keperawatan kecemasan kecemasan klien yang
selama 3x24 jam digunakan dalam
kecemasan teratasi menentukan intervensi.
Kriteria Hasil :
 Klien terihat 2. Beri kesempatan klien 2. Mengetahui tingkat
lebih tenang mengungkapkan kecemasan dan perasaan
 Klien perasaannya. klien. Membina
mengatakan hubungan saling percaya
tidak cemas antara perawat dengan
lagi klien.
 Klien bersabar

51
 dan menerima 3. Beri dorongan spritual
keadaannya 3. Klien bersabar dan
 Klien mengerti berdoa demi
tentang kesembuhannya.
perawatan luka 4. Beri penjelasan
bakar yang tentang perawatan luka 4. Mengurangi
dideritanya klien kecemasan dengan
mengetahui perawatan
yang dilakukan,
penjelasan yang
diberikan memdorong
kerjasama klien dalam
pelaksanaan perawatan.

10. Ketidakse Setelah diberikan 1. Beri diit TKTP 1. Pasien memerlukan

imbangan asuhan keperawatan nutrient yang cukup
nutrisi selama 3x24 jam untuk kesembuhan luka
kurang Intake nutrisi adekuat dan peningkatan
dari sesuai dengan kebutuhan metabolisme.
kebutuha kebutuhan dengan
n tubuh Kriteria hasil: 2. Pantau berat badan 2. Tindakan ini
 Terjadi klien dan jumlah asupan membantu menentukan
penambahan kalori setiap hari apakah kebutuhan nutrisi
berat badan telah terpenuhi.
setelah
sebelumnya 3. Beri nutrisi enteral 3. Tehnik intervensi
terjadi atau parenteral jika diit nutrisi menjamin
penurunan melalui oral tidak terpenuhinya kebutuhan
berat badan. terpenuhi. nutrisi.
 Tidak
4. Kolaborasi pemberian

52
 memperlihatka suplemen vitamin dan 4. Suplemen ini
n tanda – tanda mineral memenuhi kebutuhan
defisiensi nutrisi, vitamin dan
protein, dan mineral yang adekuat
vitamin. untuk penyembuhan
 Porsi makan luka.
dihabiskan
12. Hambata Setelah diberikan Mandiri :
n asuhan keperawatan 1. Observasi 1. mengetahui
mobilitas selama 3x24 jam kemampuan gerak perkembangan
fisik Klien menunjukkan pasien kemampuan gerak pasien
berhubun mobilotas fisik dengan
gan kriteria hasil : 2.memfasilitasi
dengan 1. Mampu mebolak 2. Berikan promosi penggunaan postur dan
nyeri balikan posisi mekanika tubuh pergerakan dalam
tubuh aktivitas sehari-hari
2. Meningkatkan untuk mencegah
waktu reaksi keletihan dan ketegangan
3. Tidak dispnea atau cedera
saat beraktifitas muskuloskeletal.
4. Cara berjalan 3. Berikan promosi
normal latihan fisik: latihan 3.memfasilitasi pelatihan
5. Mampu kekuatan otot resistif secara rutin
melakukan untuk mempertahankan
gerakan motorik atau meningkatkan
halus dan kasar kekuatan otot.
6. Pergerakan sendi 4. Berikan terapi latihan
bebas fisik: ambulasi 4.meningkatkan dan
7. Tidak terjadinya membantu dalam
tremor yang berjalan untuk

53
 diinduksi oleh mempertahankan atau
pergerakan mengembalikan fungsi
8. Postur tubuh tubuh autonom dan
stabil voluntir selama
9. Gerakan teratur pengobatan dan
dan 5. Berikan terapi latihan pemulihan dari kondisi
terkoordinasi. fisik sakit atau cedera.

5. mobilitas sendi
menggunakan gerakan
tubuh aktif dan pasif
6. Berikan terapi latihan untuk mempertahankan
fisik: pengendalian otot atau mengembalikan
fleksibilitas sendi.
6. menggunkan aktivitas
tertentu atau protokol
latihan yang sesuai untuk
meningkatkan atau
7. Berikan pengaturan mengembalikan gerakan
posisi tubuh yang terkendali.

7. mengatur posisi pasien

atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk
8. berikan edukasi meningkatkan
kepada pasien dan kesejahteraan fisiologis
keluarga pasien akan dan psikologis.
bahaya tirah baring yang
lama. 8. pasien dan keluarga
memahami akan bahaya
Kolaborasi : tirah baring yang lama.

54
 9. kolaborasikan terapi
kepada ahli fisiotherapi

9. memberikan terapi
yang lebih terkontrol
untuk pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan
implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang
tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus
diperhatikan adalah:
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko
komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan
melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil
keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan
yang ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

55
56