ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

P DENGAN
DIAGNOSA CIDERA KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG
JANGER RSUD MANGUSADA

Tanggal Pengkajian : 2 juli 2018

Pukul : 09.00 WITA
Nama Mahasiswa : 1. Ni Ketut Novita Kristina Dewi (E117006)
2. Ni Kadek Dian Puspa Adnyani (E117002)
3. Gusti Ayu Sunar Dwiyanti(E117003)
4. Ni Putu Indah Rindiani (E117004)
5. Rita Barokahwati (E117005)
6. Ni Kadek Bela Karma Utami (E117006)

I. Subjektif
1. a) Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Umur : 20 Tahun
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan :D1
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Br. Pacung, Sangeh, Abiansemal, Badung
Tanggal MRS : 1 Juli 2018
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : I Wayan Puji
Umur : 52 Tahun
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Pacung, Sangeh, Abiansemal, Badung
No. Telpon/HP : 087760525368

2. Alasan datang ke klinik / dirawat :

 Pasien mengatakan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan tunggal
melindas buah kelapa, nyeri perut disertai mual dan pasien mengeluh
pusing
3. Keluhan Utama :
Nyeri Kepala akibat kecelakaan lalu lintas
4. Riwayat Kesehatan
No Data Kesehatann Riwayat Riwayat Riwayat
Kesehatan Kesehatan Kesehatan
Dahulu Sekarang Keluarga
1 Jantung - - -
2 Asma - - -
3 Tuberculosis - - -
4 Ginjal - - -
5 Diabetes Melitus - - -
6 Malaria - - -
7 HIV/AIDS - - -
8 Cacat Fisik Psikolog - - -
9 Kembar - - -
5. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak pernah alergi terhadap obat, makanan, dll.
6. a. Pola Kebutuhan Biopsikososial dan Spiritual
1) Pola Nutrisi
-Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi penuh,
dengan menu makanan nasi putih, sayur, dan lauk pauk.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien hanya
mampu menghabiskan setengah porsi makanan dari makanan
yang disediakan rumah sakit.

2) Pola Eleminasi
-Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB dan BAK normal. Pasien BAB 2 kali
sehari dengan konsistensi feses lembek berwarna kuning khas
feses, dan BAK 6-7 kali sehari dalam jumlah 2500 cc/hari.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan mengalami kesulitan BAB (Konstipasi),
sedangkan BAK masih normal seperti sebelum sakit.
3) Pola Aktivitas Pekerjaan :
-Sebelum Sakit :
 Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti pergi ke kampus, menyapu halaman dirumah, dan lain-
lain.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan sudah tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari karena pasien MRS , ADL pasien dibantu sebagian
oleh keluarga.
4) Pola Istirahat :
-Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan pola istirahat dan tidur tidak terganggu,
tidur kurang lebih 8 jam/hari.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari saat tidur,
pasien sering sulit tidur karena nyeri pada kepala.
5) Pola Personal Hygiene
-Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan mampu memenuhi personal hygiene secara
mandiri, seperti mandi, gosok gigi, dan lain-lain.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
personal hygiene secara mandiri karena sakit, personal hygiene
dibantu keluarga.

6) Pola Seksual :
-Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual.
-Setelah Sakit :
Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual
b. Psiko
1) Bagaimana tanggapan keluarga terhadap kesehatannya :
Keluarga pasien mengatakan sangat peduli terhadap kesehatan
pasien selama dan sebelum sakit.
2) Sosial
a) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Keputusan dalam keluarga diambil oleh ayah pasien karena
selaku kepala rumah tangga.
b) Berapa penghasilan keluarga :
Rata-rata kurang lebih Rp. 2.800.000,00 / Bulan.
3) Spiritual :
Pasien beragama hindu, masih mampu sembahyang ditempat
tidur dibantu oleh keluarga.
II. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Pasien tampak meringis
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S: 36,8
derajat celcius, Rr : 20 x/menit.
d) BB/TB : 65 Kg / 170 cm
2. Pemeriksaan Fisik/ Status Present :
a) Kepala
-Inspeksi :
Kepala pasien tidak simetris, terdapat luka lecet sekitar 5cm,
tampak benjolan pada kepala sebelah kiri, rambut pasien
berwarna hitam, tidak ada uban.

-Palpasi :
Kepala pasien teraba terdapat benjolan pada bagian kiri, ada
nyeri tekan sekitar benjolan, terkstur rambut halus, tidak ada
rontok.

b) Mata
-Inspeksi :
Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera
putih, pupil mengecil saat terkena sinar.
-Palpasi :
Tidak ada oedema kelopak mata, tidak ada nyeri tekan sekitar
mata.
c) Hidung
-Inspeksi :
Hidung bersih, lubang hidung ada 2, tidak ada perdarahan, tidak
ada sekret atau cairan berlebihan di hidung.
-Palpasi :
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan disekitar hidung.
d) Telinga
-Inspeksi :
Telinga bersih, simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
perdarahan, tidak ada cairan ditelinga.
-Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan sekitar telinga.
e) Leher
-Inspeksi :
Leher pasien simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
kelenjar getah bening, dan vena jugularis.
-Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan dan oedema sekitar leher pasien.
f) Thorax
-Inspeksi :
Ada retraksi dinding dada saat bernapas.
-Auskultasi :
Terdengar bunyi jalan nafas tanpa hambatan/tahanan.
g) Jantung
-Auskultasi :
Terdengar irama jantung dengan frekuensi normal 80 x/menit.

h) Abdoment :
-Inspeksi :
datar, tidak ada varises, tidak ada luka bekas operasi
-Palpasi :
ada nyeri tekan sekitar ulu hati pasien.
-Perkusi :
Bunyi perut timpani.
-Auskultasi :
Terdengar bunyi bising usus normal.
i) Genitourinaria
-Inspeksi :
Genetalia pasien bersih, tidak ada keluar cairan abnormal, tidak
terpasang selang DC (Dower Chateter).
-Palpasi :
Tidak ada oedema dan nyeri tekan sekitar alat genetalia pasien.
j) Anus dan Rectum
-Inspeksi :
Anus bersih, tidak ada hemoroid
-Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan sekitar anus.
k) Integumen :
-Inspeksi :
Kulit tampak bersih, rambut berwarna hitam, kuku merah muda.
-Inspeksi :
Turgor kulit elastis, tekstur rambut halus, kuku tidak rapuh.
l) Ekstremitas Atas
-Inspeksi :
Tampak luka lecet sekitar siku kiri pasien.
-Palpasi :
Ada nyeri tekan pada lengan kiri dan siku pasien.
m) Ekstremitas Bawah :
-Inspeksi :
Tampak luka lecet di lutut kiri pasien :
-Palpasi :
Ada pembengkakan dan nyeri tekan sekitar lutut kiri pasien.
3. Pemeriksaan Penunjang :
CT-Scan Kepala

III. Analisis
 Data Fokus :
1. Data Subjektif
- Pasien mengeluh nyeri pada kepala disertai mual dan muntah
sebanyak 2 kali.
- Pasien mengeluh tidak nyaman karena sering berkeringat
- Pasien mengeluh lemas
2. Data Objektif
- Pasien tampak meringis
- TTV :
TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,8 derajat celcius, Rr : 20
x/menit.
- Pasien tampak berkeringat

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit.

IV. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, pasien mengerti.
2. Melakukan inform consent tentang tindakan yang akan dilakukan,
pasien setuju
3. Mengkaji TTV, Hasil : TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36,8
derajat celcius, Rr : 20 x/menit.
4. Melakukan kolaborasi pemberian IVFD RL 20 tpm
5. Melakukan kolaborasi pemberian obat :
- Paracetamol flash 3x1 gr (IV Perset)
- Ranitidine 2x50 mg (IV Perset)
- Omeprazole 2x50 mg (IV Perset)
6. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi, pasien mengerti dan merasa
lebih nyaman.
7. Memandikan pasien, pasien merasa lebih nyaman dan segar setelah
mandi.
8. Mengganti alat tenun pasien , pasien merasa nyaman.
9. Menganjurkan pasien untuk sering miring kiri dan miring kanan, pasien
setuju dan kooperatif
10. KIE pada pasien dan keluarga pasien tentang :
- pentingnya miring kanan dan kiri untuk memperlancar peredaran
darah pada pasien bedrest.
- Pentingnya perawatan diri agar tidak terinfeksi virus ataupun
bakteri.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari, Catatan Perkembangan Ket
Tanggal, Jam (SOAP)
Selasa, 3 Juli S : - Pasien mengatakan kepala masih nyeri
2018 - Pasien mengatakan mual dan ingin muntah
Pukul 09.00 O : - Pasien tampak meringis
WITA - TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 derajat celcius
Rr : 20 x/menit
A : Masalah Belum Teratasi ( Intoleransi Aktivitas )
P : - Lanjutkan Intervensi :
1. Terapi obat sesuai saran dokter
2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
3. Anjurkan keluarga bantu ADL pasien
Rabu, 4 Juli S : -Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
2018 - Pasien mengatakan badannya tidak gatal dan berkeringat
Pukul 08.30 lagi
WITA O : - KU pasien stabil
- Pasien tampak bersih
- Pasien tampak nyaman
A : Masalah Teratasi Sebagian (Defisit Perawatan Diri)
P : - Lanjutkan Intervensi :
1. Memandikan pasien
2. KIE tentang pentingnya perawatan diri
3. Mengganti alat tenun pasien
Kamis, 5 Juli S : - Pasien mengatakan merasa nyaman setelah mandi
2018 - pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
Pukul 08.30 O : - Pasien tampak nyaman dan tenang
WITA - TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36 derajat celcius
Rr : 20 x/menit
- Pasien tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian ( intoleransi aktivitas dan deficit
perawatan diri )
 P : -Pertahankan kondisi pasien
- Lanjutkn Intervensi :
1. Terapi obat sesuai saran dokter
2. Memandikan pasien
3. Mengganti alat tenun pasien

MAHASISWA

(KELOMPOK 1 )

PEMBIMBING LAHAN (CI) PEMBIMBING AKADEMIK (CT)

(Ns. I Km. Alit Susilayasa, S.Kep) (Ni Pt. Mirah Yunita Udayani, S.ST, M.Keb)
NIP. 197808292005011007 NIK. 10.08.0039