PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R

DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L

RM 01
Diisi oleh petugas rekam medik
DAFTAR DPJP, PPJP DAN PETUGAS REKAM MEDIK
No. NAMA DPJP PPJP Tgl Tgl Petugas
Utama Konsultan Operator Anastesi masuk akhir RM
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
RM 02 L

PERSETUJUAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

GENERAL CONSENT
Diisi oleh pasien
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama (lengkap) :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami Istri AnakOrang tua Keluarga Dengan
ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
dilakukan perawatan karena penyakit yang diderita pasien, di ruang rawat :
Khusus : Intensive Care Unit (ICU) / Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) / High Care Unit (HCU)
Neonatus Intensive Care Unit (NICU) / Pediatric Intensive Care Unit (PICU) / Isolasi*)
Umum : Kelas III / Kelas II / Kelas I / Utama 4 / Graha Amerta *) One Day Care (Non Perawatan)

Terhadap
Nama (Lengkap) :
No RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telepon :
1. Saya memahami bila sewaktu-waktu dapat timbul suatu keadaan dimana harus dilakukan
pemeriksaan dan tindakan kedokteran untuk menunjang dan menyelamatkan jiwa, yang sifat dan
tujuan serta kemungkimanan risiko yang timbul dari tindakan kedokteran tersebut telah
dijelaskan seluruhnya oleh dokter.
2. Saya juga sudah mendapat informasi tentang peraturan/ tata tertib dan persyaratan kelengkapan
administrasi pasien yang akan rawat inapdi rumah sakit juga hak dan kewajiban sebagai pasien
dan saya sudah memahaminya seta bersedia memenuhi semua peraturan sesuai dengan yang
sudah dijelaskan kepada saya.
3. Saya menyetujui perawatan yang diberikan rumah sakit kepada saya sesuai kenutuhan medis
meliputi : tindakan, pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan fisik, wawancara. Persetujuan umum
yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif atau tindakan
yang memiliki risiko tinggi, yang diakomodasii dalam form persetujuan khusus sebagaimana
telah diatur rumah sakit.
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
5. L Saya

menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
6. Dan saya Bersedia/Tidak Bersedia*) diberikan obat di luar daftar obat yang tersedia, apabila
dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh
untuk obat tersebut (khusus untuk peserta BPJS)
7. Bersedia dan setuju dirawat di rumah sakit pendidikan yang untuk kepentingan pemeriksaan dan
pengobatan saya melibatkan peserta didik (mahasiswa, peserta program studi spesialis dan sub
spesialis).
8. Saya juga MENYETUJUI / MENOLAK *) memberi KUASA kepada rumah sakit untuk melepas
informasi medis sayabila diperlukan untuk keperluan pengurusan asuransi atau keperluan lain
sesuai dengan aturan yang berlaku (boleh diisi hanya oleh pasien sendiri atau oleh ahli waris bila
kondisi pasien tidak sadar/dianggap tidak kompeten).
9. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
10. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di rumah sakit yang sudah saya setujui dan tanda tangani
11. Saya menghendaki privasi Ya Tidak
12. Saya menghendaki penerjemah Ya, bahasa ..................Tidak
13. Saya menyatakan bahwa alergi terhadap ..........................................
14. Saya telah menerima brosur tentang Tata Tertib & Hak dan Kewajiban Pasien
Ya Tidak

Surabaya, .......................2019 pukul ............

Pasien/wali Perawat Saksi

(………………….) (………………….) (………………

….)
Keterangan : *) Coret pada tulisan yang tidak dipilih
Beri tanda centang (√) pada kotak pilihan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L

Diisi oleh
Pasien / Wali
PERSETUJUAN PERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : **)

Nama :...................................................................................................................................
Umur :...................................................................................................................................
Bertindak atas nama :
Diri sendiri
Pasien (orang tua/suami/istri/anak/keluarga) *) yang bernama ..........................
No.RM.................
Tgl Lahir..................
Dengan menyatakan persetujuan untuk :
Dirawat di ruangan :.................................. Kelas.....................
Dirawat oleh dokter................................................................

Demikian pernyataan ini kami buat setelah menerima dan memahami penjelasan yang diberikan
tanpa paksaan.

Surabaya, .............................2019 pukul ...............

Pasien/wali Saksi

(……………… (………………….)
….)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L

RM 03
DATA DEMOGRAFI PASIEN

1. Nama Lengkap pasien : .............................................................................................

2.
Jenis Kelamin
3. : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir
4. : .............................................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................................
5.
6. No. Telp/Hp : .............................................................................................
7. No. Identitas : .............................................................................................
8. Status Perkawinan : .............................................................................................
9. Agama : .............................................................................................
1 Pendidikan : .............................................................................................
0. Pekerjaan : .............................................................................................

11 Nama Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri *)

. : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/ Hp : .............................................................................................
Nama Keluarga/ kenalan di Surabaya : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp/ Hp : .............................................................................................
1
2. Nama Penanggung Biaya
a. Umum:
:
Nama : .............................................................................................
.............................................................................................
...................................................... ......................................
.............................................................................................
Alamat :
No. Telepon/ Hp :
b. Jaminan (BPJS, BPJS TenagaKerja, SKTM, Kartu Sehat)
Nomor jaminan :
1 Jam :
3. Tanggal : Kelas :
Masuk Rumah Sakit : IRNA :
.............................................................................................
Dokter/Rumah Sakit Perujuk *) : .............................................................................................
Diagnosis Rujukan : a. IRD b. IRJ
Prosedur Masuk Melalui :
1 Pindah Ruang : Tanggal Jam IRNA Lantai
4. 1.
2.
1
5. Keluar Rumah Sakit : Tanggal :
Dari IRNA/Ruang :
Cara Keluar : Sembuh/Membaik/Pulang Paksa/Rujuk/Meninggal *)
Lama Perawatan : ...................hari
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
RM 04 L

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
Pasien Keluarga Orang lain, Hubungan:
Informasi didapat dari :
…………
Tanggal MRS/ jam :
Tanggal Pengkajian/ jam :
Asal masuk : UGD IRJ OK ICU Lainnya …………….
Cara tiba di ruangan : jalan sendiri
kursi roda
Kereta dorong lainnya………
Dx masuk :
KELUHANUTAMA
........................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Pernal dirawat : Ya Tidak Kapan : ……….. Diagnosa: ……
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: Ya Tidak Jenis: ………...
Riwayat control :
………………….
..
Riwayat penggunaan :
obat ………………….
..
3. Riwayat alergi : Ya Sebutkan............. tidak
4. Riwayat operasi : Ya Tidak Kapan : …………….
Jenis Operasi : …………….
5. Lain-lain : ……………………………………………………
OBSERVASI DANPEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S: N: T: RR:
Kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma GCS :……..
BB :……….kg .TB………cm
2. Sistem Pernafasan
a. RR :
b. Sesak : Ya Tidak
c. Batuk : Ya Tidak
d. Produksi Sputum : Ya warna : ......................Konsistensi : ................... Tidak
e. Otot bantu nafas : Ya Tidak
f. Irama nafas : Teratur Tidak teratur
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
g. L Pola
nafas
:
Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes
h. Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler
Tracheal Bronchial Ronchi
Wheezing
i. Alat bantu nafas : Ya Jenis……….. Flow………. Lpm Tidak
j. Penggunaan WSD: Ya Tidak
k. Tracheostomy : Ya Tidak
Lain-lain : .............................................................................................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

3. Sistem kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
b. Irama jantung : Reguler Irreguler
c. Suara jantung : Normal (S1/S2 tunggal)
Murmur Gallop
Lain-lain

d. CRT: …………detik
e. Akral : Hangat Kering Merah Basah
Pucat Panas Dingin
f. Cyanosis : Ya Tidak
g. Lain - lain :......................................

4. Sistem
Persyarafan
a. Refleks Fisiologis : Patella
Triceps
Biceps
b. Refleks Patologis : Babinsky
Brudzinsky
Kernig
c. Keluhan Pusing : Ya Tidak
d. Pupil : Anisokor Isokor
Diameter : ……/……
e. Sklera : Anikterus Ikterus
f. Konjungtiva : Ananemis Anemis
g. Gangguan pendengaran: Ya Tidak
h. Gangguan Penciuman : Ya Tidak
i. Istirahat/ tidur : ………...jam/ hari Gangguan tidur :
………… jam. Lain-lain :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

5. Sistem
Perkemihan
a. Kebersihan genetalia : Bersih Kotor
b. Eliminasi urin : spontan kateter
Jenis: ......... Ukuran : ..........
c. Produksi urine : ………………ml/ jam Warna :
……Bau: ………
d. Kandung Kemih :Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
e. Intake cairan : Oral : ……..cc/ hari Parenteral :
….cc/hari
f. Balance cairan :
g. Lain –lain :

6. Sistem
Pencernaan
a. Mulut : Bersih Kotor Berbau
b. Membran mukosa : Lembab Kering Stomatitis
c. Tenggorokan :Sakit menelan Ya Tidak
kesulitan menelan Ya Tidak
Pembesaran tonsil Ya Tidak
d. Abdomen : Tegang Kembung Ascites
Nyeri Tekan
e. Peristaltik : ……….x/ menit
f. BAB : …………….x/ hari Terakhir tanggal :
…………….
g. Konsistensi : Keras Lunak
Cair Lendir/ darah
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

h. Diet : Padat Lunak

Cair
i. Diet khusus :
j. Nafsu makan : Baik Menurun
Frekuensi : …….x/ hari
k. Porsi makan : Habis Tidak
Keterangan : ………….
l. Lain- Lain :

7. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

b. Kekuatan otot :

c. Kelainan ekstremitas : Ya Tidak

d. Kelainan tulang belakang : Ya Tidak
Frankel : ………………………………
e. Fraktur : Ya Tidak
: ………………………………
f. Traksi : Ya Tidak
Jenis : Beban:…………
……………
Lama :
pemasangan …………………
..
g. Penggunaan Spalk/ gip : Ya Tidak
h. Keluhan Nyeri : Ya Tidak
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

P : ..........................................................................
…………………………………….
Q : ..........................................................................
…………………………………….
R : ..........................................................................
…………………………………….
S : ..........................................................................
…………………………………….
T : ..........................................................................
…………………………………….
i. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan
Hiperpigmentasi
j. Turgor : Baik Kurang Jelek
k. Luka operasi : Ada Tidak
Tanggal operasi : …................ Jenis Operasi : …………….
Lokasi : …………… Keadaan :
……………. Drain : Ada Tidak
Jumlah : ..........................
.....................................
Warna : ...........................
....................................
Kondisi area sekitar
insersi : ...............................................................
ROM : .............................................................

8. Sistem
integumen
a. Warna :
……………………………………………………………
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

b. Pitting edema : +/- Grade : ……………..

c. Eskoriasis : Ya Tidak
d. Psoriasis : Ya Tidak
e. Pruitus : Ya Tidak
f. Urtikaria : Ya Tidak
g. Lain-lain :………………………………………

9. Sistem
Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ya
Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Ya
Tidak
c. Hipoglikemi : Ya
Tidak
d. Hiperglikemi : Ya
Tidak
e. Lain – lain :
………………………………………
PENGKAJIAN
PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
……………………………………………………………………
……………………
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/ diam Gelisah Tegang Marah/ menangis
c. Reaksi saat interaksi
Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri :
…………………………………………………………………...
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
Sebelum sakit : Sering Kadang-kadang Tidak
pernah
Selama sakit : Sering Kadang-kadang Tidak
pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan
beribadah
……………………………………………………………………
…………………….

Surabaya, ……………..2019

Pe
ra
w
at
Pr
im
er
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

(
…
…
…
…
…
…
…
..)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM05a INTENSITASNYERI " WONG BAKER FACE SCALE"

1. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang

Terus-Menerus
2. Lama Nyeri : .................................................
3. Menjalar : Tidak Ya,
Ke...................................
4. Kualitas Nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri tajam
Panas terbakar

5. Faktor pemicu :......................................................

6. Faktor yang mengurangi/menghilangkan
nyeri:.......................................
7. Lokasi :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Tanggal .............................. Jam .............WIB

Per
awa
t

(…………………..)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 05b ASSESSMEN PASIEN JATUH UNTUK DEWASA

Lakukan pengkajian resiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondiai
pasien/terapi, pasien dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien
Skor : 0 - 24 tidak ada resiko (TR) 25 - 44 resiko rendah (RR) > 45
resiko tinggi (RT)
SKOR RESIKO J ATUH

Pengkajian Faktor Resiko Tgl

Jam
Riwayat jatuh Kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir 25
Status mental Tidak konsisten perintah 15
Pengobatan Efek samping obat 20
Post GA/RA (24 jam) 45
Mobilitas Gaya berjalan Kelemahan 10
Kerusakan 20
Alat bantu Walker, tongkat 15
Kursi roda,
berpegangan dinding 30
Kondisi Penyakit penyerta/penyulit 15
Penyakit
Terapi intravena 20
TOTAL SKOR 215
Klasifikasi resiko jatuh berdasarkan skor
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan
Jam

RT Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda

a. terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu ruangan tentang lingkungan/ruangan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

d. Beri tanda segitiga kuning pada tempat tidur pasien

e. Pastikan pasien memiliki pin warna kuning penanda resiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi

f. Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

dengan persetejuan keluarga
Paraf / Inisial Perawat

RR Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda

a. terkunci
b. Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kanan telah dinaikkan
- Beri tanda (√) apabila pagar sebelah kiri telah dinaikkan
c. Orientasikan pasien/penunggu ruangan tentang lingkungan/ruangan
Paraf / Inisial Perawat
PENGKAJIAN KEBUTUHAN
RM 06 INFORMASI, EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Diisi oleh Keperawatan
Pengkajian dilakukan tgl :
Nama : Umur: Agama: Suku:
Nilai-nilai Keyakinan :
Alamat :
Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain

Hubungan dengan pasien : Alasan : Penurunan kesadaran

Bicara : Normal serangan awal gangguan bicara sejak:

Bahasa : Indonesia inggris daerah : lain-lain:

Kemampuan berbahasa : baik cukup kurang

Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak

Baca danTulis : baik kurang

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Hambatan edukasi fisik lemah penglihatan terganggu

Kesediaan merima edukasi : bersedia tidak bersedia

Metode edukasi yang digunakan : audio-Visual Diskusi lain-lain:

Demonstrasi ceramah

Rencana Kebutuhan Edukasi

Diisi oleh Dokter/Keperawatan/Keterapian Fisik/ Tenaga Gizi/Apoteker/Tenaga Kesehatan Lain(sesua
Medis : Pengobatan
diagnosa penyakit, penyebab, tanda dan Namaobat dan kegunaannya

gejala, prognosa Aturan pemakaian dan dosis obat

hasil pemeriksaan Jumlah obat yang diberikan
Tindakan medis Cara penyimpanan obat
Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi Efek samping obat
Perkiraan hari rawat Kontraindikasi obat
penjelasan kondisi terminal Rehabilitasi Medis :
Fisioterapi
Manajemen Nyeri:
Farmakologi Okupasi terapi
Terapi wicara
Nonfarmakologi
Ortotik Prostetik
Keperawatan :
Informasi tentang Diet dan Nutrisi :
Diet dan nutrisi
Ø Hak dan kewajiban
Ø Tata tertib berkunjung ……………………………………………………
Perawatan luka PelayananKerohanian :
Penggunaan alat medis secara efektif dan aman Bimbingan rohani

Resiko jatuh Konseling rohani

Penanganan dan cara perawatan lanjutan dirumah € ……………………………………………………

Keamanan lingkungan perawatan dan alat yang perlu

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

disiapkan dirumah
Cuci tangan
Edukasi khusus discharge planning pasien : DM,
stroke, kemoterapi dan
jantung……………………………
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 07a LEMBAR OBSERVASI CAIRAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Instruksi dokter: Diagnosis:

Tanggal:
Jam Suhu Tekanan Nadi Perna- Pemberian Cairan Urin Muntah Drain BAB d
Darah fasan Oral Parenteral l

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
4
5

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :

JUMLAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 08a LEMBAR TERINTEGRASI PASIEN

Hari/
tanggal/ Profesi Catatan Integrasi
Jam
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 08b

LEMBAR KONSULTASI

Tgl : ............................. Jam : .......................... Sifat : Biasa /

Cito*) Kepada Yth : .............................
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengirim pasien :
Nama : .............................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ....................th / L / P
Mohon bantuan rekan sejawat atas pasien ini untuk:
1. Konsultasi
2. Pengambilan kasus
3. Perawatan bersama
Diagnosa
..........................................................................................................
..........................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Ringkasan hasil

pemeriksaan : ...................................................................................
.................................................................... .....................................
............................................................................
Pengobatan yang diberikan
: ................................................................................................
....................................................... ..................................................
...............................................................
Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Ta
nd
a
tan
ga
n,

(.......................................)

JAWABAN KONSULTASI
Tgl : ..................................... Jam: .................
Kepada Yth : .....................................
Dengan hormat,
Sesuai permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai :
..........................................................................................................
..........................
Saran tindakan medis/pengobatan :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

..........................................................................................................
..........................
Konsultasi ulang tanggal :
...................... Tindakan
khusus : ......................
Tan
da
tang
an,

(.........................................)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 08c

PERSETUJUAN TRANSFUSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : ........ Tahun / Laki-Laki/ Perempuan *)
Alamat :
Bukti Diri / KTP : Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan transfusi: ………………………………terhadap
diri saya sendiri / isteri/ suami/ anak/
ayah / ibu *) saya, dengan :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : .......Tahun / Laki - Laki / Perempuan
*)
A
l
a
m
a
t

:
B
u
k
t
i
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

D
i
r
i

K
T
P

D
i
r
a
w
a
t

d
i

:
N
o

R
M
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

:
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa
paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan tentang manfaat
dan tujuan dari transfusi tersebut, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi,
b. Telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah
mendapat jawaban yang memuaskan,
c. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan
yang diberikan dokter.
d. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap
SETUJU untuk dilakukan tindakan transfusi yang
dianjurkan dokter.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya, .............
.........2019 pukul:

Dokter Yang memberi pernyataan

(…………………..) (…………………..)

Perawat Keluarga
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

(…………………..) (…………………..)

NB: Harap diisi dengan nama terang dan tanda tangan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

RM 09
HASILPEMERIKSAAN PENUNJANG
TANGGAL
JENIS NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Haemoglobin /Hb L 13,2-17,3/ P 11,7-
15,5
gr/dl
Hematokrit/ HCT L 40-52 / P 35-47 %
LED 2-30 mm/jam
WCB/Leco L 3,8-10,8 x103/µL
P 3,8- 11 x103/µL
Eritrosit/RBC L 4,5-5,5 / P 4,1 - 5,1 x
10 6 /uL
Retikulosit 0,5-1,5%
Hitung jenis
Eosinofil 0,6-5,4 %
Basofil 0-1%
Stab 3-5%
Segment 50-70%
Limfosit 25-40%
Monosit 2-8%
Trombosit/PLT 150-400 x 10 3 /uL

MCV 86,7-102,3 fL
MCH 27,1-32,4 pg
MCHC 29,7-33,1 d/dL
Retikulosit 0,5-1,5 %
Hitung Eosinofil 150 - 250 mm
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Hapusan Darah
Mikrositer
Normositer
Makrositer
Anisositosis
Poikilositosis
Hipokrom
Normokrom
Polikromasi

Golongan darah ABO

Rhesus
Masa perdarahan 11-15 detik
Masa pembekuan 25- 35 menit/detik
PT/ control 10-14 detik <2
<>
APTT/ control 26-38 detik <7
<>
TAT
Viskositas darah
Viskositas plasma
Fibrinogen STA=200- STS=18
400 -350 0
mg/dl
Trombosit owren 70-100%
Serum Iron
TIBC
KIMIA KLINIK
Faal Hati
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Bilirubin direk
0 - 0,2 mg/dL
Bilirubin total
0,1,1,0 mg/dL
Alkali Fosfatase L: 20-50 th = 53-128
u/L
>60 th = 56-119 u/L
P: 20-50 = 42-98 u/L
>60 = 53-141 u/L
SGOT/ ASAT L 0-50/ P 0-35U/L
SGPT/ ALAT L 0-50/ P 0-35U/L
Gamma GT L 12-64 / P 9-36 u/L
Est Colin 3500-8500
Amylase <220 iu/L
Lipase 0-160 u/L
Asam empedu 0-6 mg/dl
Albumin 3,4-4,8 g/dl
Globulin 3,3 - 3,9 g/dl
Total protein 6,2-8,4 mg/dl
Faal ginjal
BUN 8-18 mg/dl
Creatinin L 0,6-1,1 mg/dl / 0,5-
0,9 mg/dl
Uric Acid L: 3,4-7,0 P:2,4-
5,7 mg/dl
Creatinin Clearance 1,73 ml/min
Fasfatase Asam
Fosfat Prostase
Faal Jantung
CK - NAC <190 u/l
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH EDELWEIS Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

CK - MB <25 u/l
LDH 50-150 u/l
Glukosa Darah
Glukosa Puasa <100 mg/dl
Glukosa 2 jam pp <140 mg/dl
Glukosa acak <100 mg/dl
HbAIC 4,5-7,0 %
Fruktosamin
pO2 80-100 mmHg
Aceton Negative
Inisal dan paraf
perawat
yang
menulis
hasil
pemeriksaan
laboratoriu
m
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
RM 10

REKAMPEMBERIAN OBAT
Diisi oleh Dokter/Perawat/Apoteker

Alergi Obat : Ada / Tidak ada

Berat Badan : ………kg
Paraf Perawat/Dokter dan Tanggal Pemberian
Nama Obat (Dosis, Frek., Rute, Nama & Nama & Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Tanggal
No Saat Pemberian) *diisi oleh Jumlah Paraf Paraf Jam
Instruksi
dokter Dokter Apoteker
C G C G C G C G C G C G C G C G C G
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
:
No……….. :
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA ma
ahir : Antibiotika Empiris /
Tgl Defenitif / Profilaksis
L
No……….. :
Antibiotika Empiris /
Keterangan: C: Cross checker ; G: Giver
Defenitif / Profilaksis
No ………. : PRN, Indikasi :…………………………………..
No……….. : Antibiotika Empiris / Defenitif / Profilaksis
DosisMax/hari:…………………………..............
No ………. : PRN, Indikasi :………………………………….. No………...: High Alert

Dosis Max/hari:…………………………..............
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
RM 10a Tgl
L

REKONSILIASI TERAPI DAN SERAH TERIMA OBAT/ALKES DARI PASIEN

RECONCILIATION THERAPY ANDHANDOVER MEDICINE/MEDICAL DEVICES FROM PATIENT

Diisi oleh Petugas Farmasi

Konsiliasi Terapi dan Serah Terima Obat/Alkes

No Nama Obat/Alkes Regimen Dosis Jumlah Lanjut *) Obat
(Tgl.ED) Dikembalikan
Ya Tidak Ya Tidak

*) Ya: Dikelola oleh Petugas Farmasi

**) Ya : Dikembalikan ke Pasien dan diberi stiker Obat Tidak Digunakan

 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No.Telepon :
Hubungan dengan Pasien : Orang tua/Anak/Wali
Dengan ini menyerahkan obat/alkes yang kami bawa dari IGD/Poli/luar RSUD Dr.Soetomo
untuk digunakan sesuai instruksi dokter yang merawat. Jika obat/alkes tersebut sudah habis, maka
kami akan bersedia menggunakan obat/alkes dari RSU Dr.Soetomo .
Saya akan memenuhi segala ketentuan di RSUD Dr.Soetomo mengenai penggunaan dan
pengambilan obat/alkes sebagaimana yang dijelaskan oleh petugas.
RSUD Dr.Soetomo tidak bertanggung jawab atas kejadian tidak diharapkan (KTD) akibat
penggunaan obat/alkes yang berasal dari luar RSUD Dr.Soetomo.

Surabaya, …………………2019
Yang Menyerahkan/Menerima. Yang Menerima/Menyerahk
Mengetahui, an

Pasien/Keluarga Petugas/Farmasi
Keterangan:
Lembar 1 (Putih) : Rekam Medis, Lembar 2 (Merah) : Farmasi, Lembar 3 (Hijau) : Pasien
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
RM 11
RESUME
KEPERAWATAN
DIISI OLEH PERAWAT
Keadaan saat pulang : Suhu _____ ºC Nadi _____ x/menit Pernafasan _____x/menit Tekanan darah _______mm/Hg

Diet / Nutrisi : Oral NGT Diet khusus, jelaskan __________________ Batasan cairan: ______________
B.A.B :Normal Ileostomy / colostomy Inkontinensia urine Inkontinensia alvi
B.A.K : Normal Kateter, tgl pemasangan terakhir____________________
Luka / Luka operasi : Bersih Kering Ada cairan dari luka, jelaskan
_____________________________
Transfer & mobilisasi : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Alat bantu : Tongkat Kursi roda Trolley / kereta dorong Lain-lain

EDUKASI / PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN :

Penyakit dan pengobatannya Perawatan di rumah Mengatasi nyeri Perawatan ibu dan bayi
Persiapan lingkungan dan fasilitas untuk perawatan di rumah Perawatan luka Nasihat Keluarga Berencana
DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT
1. ______________________________________________ 3. ______________________________________________
2. ______________________________________________ 4. ______________________________________________
ANJURAN PERAWAT KHUSUS SETELAH PULANG
1. ______________________________________________ 3. ______________________________________________
2. ______________________________________________ 4. ______________________________________________
MANAJEMEN NYERI
Obat yang diminum / anti nyeri : _________________________________________________________________
Efek samping yang mungkin timbul : _________________________________________________________________
Bilanyeri bertambah berat segera ke RS : _________________________________________________________________

Barang dan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga

1. Hasil Lab : ____________________ lembar 5. Surat Asuransi : _________________ lembar 2. Foto Rontgen :
____________________ lembar 6. Summary pasien pulang : _________________ lembar
CT Scan : ____________________ lembar 7. Buku bayi : _________________ lembar
MRI / MRA : ____________________ lembar 8. Kartu golongan darah bayi : __________________ lembar
3. Hasil USG : ____________________ lembar 9. Surat Keterangan Lahir : _________________ lembar
4. Surat Keterangan Sakit : Ada / Tidak 10. Bayi diserahkan oleh : _________________ lembar
11. Lain-lain : _________________ lembar RENCANA
KONTROL SELANJUTNYA
TANGGAL HARI JAM NAMADOKTER SPESIALISASI

________________, ______________________ Ruang Perawatan : ________________________

Diserahkan Diterima Disetujui Dibukukan

 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Perawat Tgl Pasien
/ Penanggung L Jawab
Dokter yang merawat
Kasir
Tanggal : _________ Jam : ___ Tanggal : _________ Jam : ___ Tanggal : _________ Jam : ___ Tanggal : _________ Jam : ___
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
RM 12
PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Diisi pasien/wali
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
……………………………………………
…...
Tanggal lahir :
……………………………………………
…...
Alamat :
……………………………………………
…...
:
No. KTP/SIM/Tanda ……………………………………………
pengenal …...
Menyatakan:
Saya tidak bersedia melanjutkan perawatan yang dilakukan di RSUD Dr. Soetomo dengan alasan:
□ Masalah biaya
□ Pelayanan tidak memuaskan
□ Tidak adakeluarga yang menunggu di rumah sakit
□ Tidak adaharapan untuk sembuh
□ Tidak bersedia padatindkana kedokteran yang akan diberikan
□ Konflik dengan sikap/perilaku petugas
□ Alasan lain
………………………………………………………………………………………………………
Terhadap saya sendiri/istri/suami/anak/ibu/bapak/saudara/wali *) yang tersebut di bawah ini:
Nama lengkap pasien :
No RM :
Dengan pengambilan keputusan ini saya sudah mendapatkan penjelasan tentang:
□ Hak saya menolak atau tidak melanjutkan perawatan/pengobatan/tindakan *)
□ Tentang konsekuensi dari keputusan saya
□ Tentang tanggung jawab saya atas keputusan yang saya ambilbeserta resiko yang mungkin terjadi
□ Tersedianya alternativepelayanan dan pengobatan lain
Saya tidak akan menuntuk pihak rumah sakit atau siapapun akibat dari keputusan yang sayaambil ini.
Surabaya, ………
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Saksi
Pasien/Wali *)

………………… …………………
Nama dan Tanda Tangan Dokter
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L

…………………
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
RM 13
Check list pulang
No Reg :
DISCHARGEPLANNING Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :

SembuhPulang paksa

Meneruskan dengan obat jalanLari

Pindah ke RS lainMeninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah ( luka operasi, pemasangan gip, dan lain-lain )

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

F. Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, Foto, EGC, dan lain-lainnya ) :

G. Lain-lain

Surabaya,
Pasien/Keluarga Perawat
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
(
) ( )

RM 14 LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Berdasarkan informasi yang disampaikan oleh dokter --------------------------------, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ------------------------------------------------------------
Umur : -----------------------------------------------------------Alamat :
-------------------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : ------------------------------------------------------------
Atas tanggung jawab dan resiko sendiri menyatakan MENOLAK / MENUNDA tindakan kedokteran
berupa ------------------------------------------ terhadap pasien :
Nama : --------------------------------------------------------------------Tanggal lahir :
----------------------------------------------------------------------
No. Rekam Medis : ----------------------------------------------------------------------
Dengan alasan : ----------------------------------------------------------------------
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya menerima
informasi dengan lengkap dan saya memahami informasi dan penjelasan yang diberikan oleh
Dokter dan/atau Tenaga Kesehatan mengenai diagnosis, tujuan, sifat dan perlunya tindakan
kedokteran, tata cara yang dilakukan, penjelasan akan bahaya, risiko, dan komplikasi yang dapat
ditimbulkan serta kemungkinan keberhasilan dan kemungkinan yang timbul apabila tindakan
kedokteran tersebut tidak dilaksanakan.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk
MENOLAK/MENUNDA tindakan kedokteran di atas adalah untuk mewakili kepentingan saya /
pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila terdapat pihak lain
yang mengajukan keberatan atas penyataan ini.
Tanggal : ----------------------------------------
Jam : ---------------------------------------
Surabaya, ..............................
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH EDELWEIS M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Dokter Tgl Yang
L
membuat
pernyataan,

( ) ( )
PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R
DI RUANGRUANG BEDAH FLAMBOYAN M :
Na
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma
ahir :
Tgl
L
 PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI NERS No
FAKULTASKEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA R PENILAIAN PERAWATAN DIRI
DI RUANGRUANG BEDAH FLAMBOYAN M :
Na Hari Perawatan
RSUD DR.SOETOMO SURABAYA :
ma Ke 1
No. ahir :
Tgl
7 8 9 10 11 12 13 14
L
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Parameter Grade 1 2 3 4 5 6
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Mandiri dalam hal makan, kontinen
BAB/BAK, mengenakan pakaian, A
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2 Mandiri semuanya, kecuali salah satu
B
dari fungsi di atas
3 Mandiri, kecuali mansi dan salah satu
C
dari fungsi di atas
4 Mandiri, kecuali mandi berpakaian dan
D
salah satu fungsi di atas
5 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke
toilet, berpindah dan salah satu fungsi di E
atas
6 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke
toilet, berpindah dan salah satu fungsi di F
atas
7 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. G

Inisial & Paraf yang Melakukan Penilaian

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

INSTRUMENT PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS

Skor Hari Perawatan Ke
Parameter Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Area tusukan IV line tampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tandaberikut jelas
• Nyeri padaarea penusukan
• Adanya eritema di area penusukan 1
3 Dua dari tanda berikut jelas
• Nyeri padaarea penusukan
2
• Eritema
• Pembengkakan
4 Semua tanda-tandaberikut ini adalah jelas
• Nyeri sepanjang kanul
3
• Eritema
• Pembengkakan
5 Semua tanda-tandaberikut ini adalah jelas
• Nyeri sepanjang kanul
• Kemerahan 5
• Pembengkakan
• Venateraba keras
6 Semua tanda-tandaberikut ini adalah jelas
• Nyeri sepanjang kanul
• Kemerahan
6
• Pembengkakan
• Venateraba keras
• Demam
TOTAL SKOR
Inisial & Paraf yang Melakukan Penilaian
Keterangan 0 = Tidak ada tanda phlebitis 2. Resite kanul
1-2 = Tahap awal phlebitis 3. Resite kanul dan pertimbangkan perawatan
3-4 = Awal trombophlebitis 4. Memulai perawatan
5 = Stadium lanjut trombophlebitis Intervensi:
1. Observasi kanul
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
No Parameter
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Skor Tgl Lahir : Skor Hari Perawatan Ke

LEMBAR PENGKAJIAN KEJADIAN ISK

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir : 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
1 2 3 4 5 6 7 ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
1 Pasien sedang terpasang kateter urin saat
pengambilan sampel urin dan ada sedikitnya satu
dari tanda dan gejala di bawah ini tanpa diketahui
penyebab:
• Demam ( > 38oC)
• Nyeri pada daerah suprapubik atau
costovertebral
Dan
Hasil kultur urine positif adanya ≥ 150 colone
forming units (CFU)/ml dengan tidak lebih dari 2
0
spesies mikroorganisme
Atau
Kateter urin pasien sudah terlepas dalam waktu 48
jam sebelum pengambilan sampel urin dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau gejala di bawah ini
tanpa diketahui penyebabnya:
• Demam ( > 38oC)
• Pasien mengalami inkontinensia urgency,
inkontinensia frekuensi, disuria, nyeri di
suprapubik atau costoverbral
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

2 Pasien sedang terpasang kateter urin saat 1

pengambilan sampel urin dan ada sedikitnya satu
dari tanda atau gejala di bawah ini tanpa diketahui
penyebabnya:
• Demam ( > 38oC)
• Nyeri pada daerah suprapubik atau
costovertebral
Dan
Hasil pemeriksaan urin pasien ditemukan paling
tidak terdapat satu dari hasil di bawah ini:
• Adanya leukosit atau nitrat dari hasil
pemeriksaan urin
• Pyuria (terdapat ≥ 10 (WBC)/mm3) atau ≥ 3
WBC/highpower fieldof unspun urine
• Adanya mikroorganisme gram dalam sampel
urin dan hasil kultur urin menunjukkan hasil ≥
103 dan ≤ 105 CFU/ml dengan tidak lebih

dari 2 spesies mikrorganisme

Atau
Kateter pasien sudah terlepas dalam waktu 48 jam
sebelum pengambilan sampel urin dan ada
sedikitnya satu dari tanda atau gejala di bawah ini
tanpa diketahui penyebabnya:

• Demam ( > 38oC)

• Pasien mengalami inkontinensia, disuria, nyeri
pada daerah suprapubik atau costovertebral
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

3 Pasien ≤ 1 tahun yang lalu dengan atau tanpa 2

riwayat pemasangan kateter urin mempunyai
paling tidak satu dari tanda dan gejala berikut ini
tanpa diketahui penyebabnya:
• Demam ( > 38oC)
• Hipotermia ( < 36oC)
• Bradikardia
• Dysuria
• Letargi
• Vomitting
Dan
Hasil kultur urin positif adanya ≥ 105 colony
forming units (CFU/ml dengan tidak lebih dari 2
spesies mikrorganisme)
4 Pasien ≤ 1 tahun yang lalu dengan atau tanpa 3
riwayat pemasangan kateter urin mempunyai
paling tidak satu dari tanda dan gejala berikut ini
tanpa diketahui penyebabnya:
• Demam ( > 38oC)
• Hipotermia ( < 36oC)
• Bradikardia
• Dysuria
• Letargi
• Vomitting
Dan
Hasil pemeriksaan urin ditemukan paling tidak
terdapat satu dari hal di bawah ini:
• Adanya leukosit atau nitrat dari
hasil pemeriksaan urin
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM :
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG RUANG BEDAH FLAMBOYAN Nama :
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tgl Lahir :

Pyuria (terdapat ≥ 10 (WBC)/mm3) atau ≥ 3

WBC/ high power field of unspun urine
Adanya mikroorganisme gram dalam sampel
urin dan hasil kultur urin menunjukkan hasil ≥
103 dan < 105 CFU/ml dengan tidak lebih
dari 2 spesies mikrorganisme

TOTAL SKOR

Inisial & Paraf yang Melakukan Penilaian