BAB 3

PEMBAHASAN

Tuan MA, 41 tahun datang dengan dengan keluhan tidak bisa BAB sejak

sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 bulan yang lalu pasien sudah mulai sangat jarang

BAB dan buang angin. Pasien mengaku jika BAB hanya keluar sedikit dan sudah

1 minggu terakhir pasien tidak ada BAB. Keluhan ini terjadi karena adanya

hambatan atau gangguan pasase usus yang sering disebut ileus, dapat disebabkan

oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltik usus akibat perlekatan

atau massa tumor. Akibatnya terjadi penyumbatan, akan terjadi pengumpulan isi

lumen usus berupa gas dan cairan, khususnya di daerah proximal, hal ini akan

menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan, yang

membuat cairan dan gas tersebut akan meningkat dan menyebabkan pelebaran

dinding usus (distensi).7

Sesuai keluhan yang dialami pasien yaitu perut membesar dan terasa

penuh disertai nyeri sejak ± 4 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir.

Nyeri, hilang timbul, memberat saat banyak melakukan pergerakan dan berkurang

saat pasien berbaring. Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen

termasuk peritoneum visceral (nyeri viseral) atau peritoneum parietal atau dari

otot, lapisan dari dinding perut (nyeri somatik). Nyeri yang berasal dari viseral

dan berlangsung akut biasanya menyebabkan tekanan darah, pucat, berkeringat

dan disertai fenomena viseral motor seperti muntah. Lokasi dari yeri abdomen

bisa mengarah lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri tersebut. Walaupun

19
 20

sebagian nyeri yang dirasakan merupakan penjalaran dari tempat lain, sehingga

nyeri yang dirasakan bisa merupakan nyeri lokasi asal atau sekunder dari tempat

lain.7

Pasien juga mengeluhkan mual(+), muntah (+) setiap makan kurang lebih

sebanyak 1 gelas aqua bewarna hijau dan berbau kotoran Pasien pucat (+), tidak

nafsu makan (+). Pada akut abdomen, selain nyeri abdomen pasien juga dapat

mengeluhkan keluhan mual, muntah, anoreksia, kembung. Pada awal terjadinya

akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat rangsangan refleks

dari pusat muntah medularis. Refleks muntah pada awal terjadinya akut abdomen

biasanya tidak progresif. Tetapi jika muntah yang terjadi progresif dan terus

menerus di sertai nyeri abdomen yang hebat maka yang harus dipikirkan adalah

ileus obstruktif.5

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan distensi abdomen

(+).Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya

hipersekresi kelenjar pencernaan. Akumulasi cairan dan gas makin bertambah

yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga

dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini

menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha

alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan

terjadinya serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Gerakan peristaltik pada

pasien ini menurun, borborigmi (-). Hal ini terjadi karena beberapa hari dalam

perjalanan penyakit dan usus telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik bisa tidak

ada atau menurun. Hipertimpani a/r quadran hipocondria sinistra abdomen, pekak
 21

di seluruh region abdomen kecuali hipocondria sinistra. nyeri tekan (+),teraba

usus a/r hipochodria dextra (+), massa (-). Inspeksi pada penderita dapat

ditemukan “darm contour” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung”

(gambaran gerakan usus), biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat

serangan kolik yang disertai mual dan muntah dan juga pada ileus obstruksi yang

berat. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

Auskultasi pada ileus obstruktif terdengar kehadiran episodik gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tidak adanya nyeri usus

bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruktif strangulata.8

Hasil laboratorium pasien ditemukan pasien mengalami anemia normositik

hipokrom, hemokonsentrasi, hipoglikemia, hipokalemia, dan hipokalsemia. Ini

terjadi karena gangguan pasase yang menyebabkan terjadinya gangguan

keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Pemeriksaan Hb/Ht dapat

memperlihatkan adanya hemokonsentrasi akibat defisit cairan.9

Foto polos abdomen tiga posisi sangat membantu menentukan ada

tidaknya sumbatan. Pelebaran usus dengan tanda-tanda air fluid level dan bagian

distal kolon tidak terisi udara menunjukkan adanya obstruksi. Hasil foto 3 posisi

pasien didapatkan tampak air fluid level, rigler’s sign, pneumoperitoneum dan

coffee bean sign. Pemeriksaan dengan CT-Scan memiliki beberapa keuntungan

dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen dengan kontras, antara lain: dapat

menentukan dengan pasti letak obstruksi, dapat menentukan berapa besar lumen

yang tersumbatdan penyebabnya, dapat mengetahui adanya close loop obstruction

dan adanya strangulasi. Closed loop obstruction adalah jenis spesifik dari
 22

obstruksi usus di dua titik usus pada satu lokasi yang sama sehingga membentuk

close loop.Kemudian dapat mengetahui adanya proses inflamasi atau tumor baik

di dalam maupun di luar rongga abdomen, dapat melihat adanya

pneumoperitoneum yang tidak tampak pada foto polos abdomen. Hasil CT-scan

pasien terlihat dilatasi usus, air fluid level dan massa pada kolon.10

Menurut Guidelines for Management for Small Bowel Obstruction 2008

semua pasien yang dicurigai ileus harus diperiksa foto polos abdomen. Semua

pasien dengan foto polos yang tidak mendukung ileus obstrusi letak tinggi atau

total harus diperiksa CT-scan (dengan kontras oral maupun intravena). CT Scan

yang mengindikasikan adanya strangulasi merupakan indikasi mutlak untuk

pembedahan.10

Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat digunakan adalah CT

enterography (CT-enterolycis). Pada pemeriksaan ini memperlihatkan seluruh

penebalan dinding usus dan dapat dilakukan evaluasi pada mesenterium dan

lemak perinerfon. Pemeriksaan ini menggunakan teknologi CT-scan dan disertai

dengan penggunaan kontras dalam jumlah besar. CT enteroclysis lebih akurat

disbanding dengan pemeriksaan CT biasa dalam menentukan penyebab obstruksi

(89% vs 50%), dan juga lokasi obstruksi (100% vs 94%).2

MRI juga efektif untuk menentukan lokasi dan etiologi dari obstruksi.

Namun, MRI memiliki keterbatasan antara lain kurang terjangkau dalam hal

transport pasien dan kurang dapat menggambarkan massa dan inflamasi.

Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan

melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien dengan ilues obtruksi, USG dapat
 23

dengan jelas memperlihatkan usus yang distensi. USG dapat dengan akurat

menunjukkan lokasi dari usus yang distensi.10

Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis

pasien dapat ditegakkan sebagai Ileus Obstruksi ec. Tumor colon tranversum.

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus yang merupakan

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.11 Ileus

obstruktif menyebabkan isi usus tidak bisa melewati lumen usus sebagai akibat

adanya sumbatan atau hambatan mekanik. Hal ini dapat terjadi dikarenakan

kelainan di dalam lumen usus, dinding usus, atau benda asing di luar usus yang

menekan, serta kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang dapat

menyebabkan nekrosis segmen usus.12

Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar

pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak

dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi.

Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga

mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsik dari

dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari

intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal

biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien

yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi

yang ditemukan saat dilakukan operasi.13

Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan

kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian

 24

cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat. Urin harus di

monitor dengan pemasangan Foley Kateter. Setelah urin adekuat, KCl harus

ditambahkan pada cairan intravena bila diperlukan. Pemeriksaan elektrolit serial,

seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan

cairan. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan

adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.1

Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus

obstruktif. Pada anak-anak, hanya 10 % obstruksi yang disebabkan oleh adhesi;

intususepsi merupakan penyebab tersering dari ileus obstruktif yang terjadi pada

anak-anak. Volvulus dan intususepsi merupakan 30 % kasus komplikasi dari

kehamilan dan kelahiran. Kanker merupakan penyebab ileus obstruktif yang

paling sering terjadi pada orang tua.14

Pemasangan tube ini bertujuan untuk mengosongkan lambung,

mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan

meminimalkan terjadinya distensi abdomen. Pasien dengan obstruksi parsial dapat

diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi saja. Penyembuhan

gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial.1

Terapi Operatif Secara umum, pasien dengan obstruksi intestinal komplit

membutuhkan terapi operatif. Pendekatan non – operatif pada beberapa pasien

dengan obstruksi intestinal komplit telah diusulkan, dengan alasan bahwa

pemasangan tube intubasi yang lama tak akan menimbulkan masalah yang

didukung oleh tidak adanya tanda-tanda demam, takikardia, nyeri tekan atau

leukositosis.15
 25

Penatalaksanaan pasien dengan obstruksi intestinal dan adanya riwayat

keganasan akan lebih rumit. Pada keadaan terminal dimana metastase telah

menyebar, terapi non-operatif, bila berhasil, merupakan jalan yang terbaik;

walaupun hanya sebagian kecil kasus obstruksi komplit dapat berhasil di terapi

dengan non-operatif. Pada kasus ini, by pass sederhana dapat memberikan hasil

yang lebih baik baik daripada by pass yang panjang dengan operasi yang rumit

yang mungkin membutuhkan reseksi usus. Pada umumnya dikenal 4 macam

(cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.16

1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah

sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata

non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian

usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan

sebagainya.

3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung

usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada

carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif

bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan

penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan

kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.8

 26

Komplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan

keseimbangan elektrolit dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat

menyebabkan peritonitis, sepsis, dan kematian.8 Mortalitas obstruksi tanpa

strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan.

Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau

komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau

40%.17