BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. MA

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 41 tahun

Alamat : Gampong Glok, Syamtalira Aron

Suku Bangsa : Aceh

Agama : Islam

Status : Menikah

No. MR : 10.84.XX

Tanggal MRS : 30 Januari 2019

Tanggal Pemeriksaan : 31 Januari 2019

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Tidak bisa BAB sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan : Perut membesar disertai nyeri, mual, muntah

setiap makan, pucat, perut terasa penuh, tidak

nafsu makan.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RS Cut Meutia dengan keluhan tidak bisa BAB sejak

sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 bulan yang lalu pasien sudah mulai sangat jarang

4
 5

BAB dan buang angin. Pasien mengaku jika BAB hanya keluar sedikit dan sudah 1

minggu terakhir pasien tidak ada BAB.

Pasien juga mengeluhkan perut membesar dan terasa penuh disertai nyeri

sejak ± 4 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan hilang

timbul, nyeri memberat ketika pasien banyak melakukan pergerakan dan berkurang

saat pasien berbaring. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah setiap makan tiga

hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua

bewarna hijau dan berbau kotoran. Istri pasien mengatakan pasien semakin lama

semakin pucat sejak 2 minggu terakhir. Pasien mengaku tidak nafsu makan sejak 1

bulan terakhir sehingga badannya tampak lebih kurus.

Pasien pernah masuk ke RS 3 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama.

Lalu pasien dilakukan pemeriksaan kolonoskopi namun tidak didapatkan hasil yang

signifikan berhubung pasien tidak meminum niflec saat persiapan, sehingga hasil

kolonoskopi hanya terlihat feses di kolon, lalu pasien di rencanakan ulang untuk

kolonoskopi setelah pbj, namun pasien tidak kontrol ulang hingga kondisinya

semakin memburuk.

Riwayat penyakit dahulu:

- Pasien pernah di rawat di RS Cut Meutia 3 bulan yang lalu dengan

keluhan yang sama dan di lakukan colonoscopy.

- Pasien memiliki riwayat diabetes melittus sejak 5 tahun yang lalu

- Pasien memiliki riwayat asma bronchiale dan pernah dirawat di ruang

rawat paru 1 bulan yang lalu.

 6

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan sama.

Riwayat pengobatan

Pasien pernah mengkonsumsi obat diabetes mellitus namun pasien tidak tahu

nama obatnya. Pasien juga mengkonsumsi obat untuk menghilangkan rasa nyeri

diperutnya yang di dapat dari poli saat kontrol ulang.

Riwayat alergi

Tidak ada riwayat alergi

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 76x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,9°C

Status Generalisata

Kepala : normocephali, rambut warna hitam, rontok (-)

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-) RCL (+/+)

RCTL (+/+)
 7

Hidung : tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak adanya

sekret, tidak tampak adanya perdaharan/ epistaksis.

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas

Operasi

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-),

stemfremitus teraba sama pada kedua lapang paru

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : ronkhi (-/-), wheezing (+/+), BJ I lebih besar dari BJ II

regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi abdomen (+), scar (-), darm cotour (-),

Auskultasi : peristaltik menurun (2x/menit), borborigmi (-) metallic sound

(-)

Perkusi : timpani a/r quadran hipocondria sinistra abdomen, pekak di

seluruh region abdomen kecuali hipocondria sinistra.

Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-) defans muskular (-), hepatomegali

(-) splenomegali (-), darm steifung (+)

Ekstremitas : Akral dingin, pucat, edema (-/-) kekuatan motorik ekstremitas

atas 5555/5555, bawah 5555/5555

 8

Rectal Toucher

Sphincter ani : sphincter ketat

Ampula recti : kolaps

Mukosa : licin

Handscoon : cairan bewarna coklat

1. Status Lokalis

a/r abdomen

+
+

+ + +
+ + +

Inspeksi : distensi abdomen (+),darm contour (-)

Auskultasi : peristaltik menurun (2x per menit), borborigmi (-), metallic

sound (-)

Perkusi : hipertimpani a/r quadran hipocondria sinistra abdomen, pekak

di seluruh region abdomen kecuali hipocondria sinistra.

 9

Palpasi : nyeri tekan (+), teraba usus a/r hipochodria dextra (+) massa

(-) defans muskular (-), hepatomegali (-) splenomegali (-)darm

steifung (+),

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

30-1-2019
HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 10,2 g/dL 13-18
Eritrosit 3,89 juta/mm3 4,5-6,5
Leukosit 7,11 x 103 mm3 4-11
Hematokrit 33,9 % 42-52
MCV 87,0 fl 79-99
MCH 26,1 pg 27-32
MCHC 30,0 g% 33-37
RDW 15,5 % 11.5-14.5
3 3
Trombosit 257 x 10 mm 150-450
Golongan Darah B
HEMOSTASIS
Masa Perdarahan/BT 1’15” 1-3
Masa Pembekuan/CT 8’ 9-15
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 85 mg/dL 110-200
FUNGSI GINJAL
Ureum 35,94 mg/dL 28-49
Kreatinin 0,62 mg/dL 0,60-1,0
Asam Urat 5,7 mg/dL <7,2
ELEKTROLIT
Natriun (Na) 138 mmol/L 135-145
Kalium (K) 3,0 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 103 mmol/L 98-109
Kalsium (Ca Total) 0,69 mg/dL 1,12-1,32
 10

Ro Thoraks

Foto polos abdomen 3 posisi

 11

CT Scan abdomen

2.5 Resume

Tuan MA, 41 tahun datang dengan dengan keluhan tidak bisa BAB sejak

sejak 1 minggu SMRS. Sejak 2 bulan yang lalu pasien sudah mulai sangat jarang

BAB dan buang angin. Pasien mengaku jika BAB hanya keluar sedikit dan sudah 1

minggu terakhir pasien tidak ada BAB.

Pasien juga mengeluhkan perut membesar dan terasa penuh disertai nyeri

sejak ± 4 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Nyeri, hilang timbul,

memberat saat banyak melakukan pergerakan dan berkurang saat pasien berbaring.

Mual(+), muntah (+) setiap makan kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua bewarna hijau

dan berbau kotoran Pasien pucat (+), tidak nafsu makan (+).

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.Status

lokalis di region abdomen, distensi abdomen (+), peristaltik menurun, borborigmi (-

),hipertimpani a/r quadran hipocondria sinistra abdomen, pekak di seluruh region

abdomen kecuali hipocondria sinistra. nyeri tekan (+),teraba usus a/r hipochodria
 12

dextra (+), massa (-). Hasil laboratorium didapatkan anemia normositik hipokrom,

hemokonsentrasi, hipoglikemia, hipokalemia, dan hipokalsemia. Hasil foto thoraks

didapatkan CTR 42%. Hasil foto polos abdomen 3 posisi didapatkan tampak air fluid

level, rigler’s sign, pneumoperitoneum dan coffee bean sign, hasil CT-Scan tampak

dilatasi usus, air fluid level dan tampak massa pada kolon.

2.6 Diagnosis Banding

1. Ileus Obstruksi ec dd 1. Tumor colon tranversum (flexura hepatica)

2. Hernia strangulate

3. Volvulus

4. Fekalit

2. Peritonitis et causa perforasi appendicitis

3. Ileus paralitik

2. Kolesistitis

3. Cholelithiasis.

4. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease.

Diagnosis

Ileus Obstruksi ec. Tumor colon tranversum.

2.7 Tatalaksana

Terapi khusus: laparatomy eksplorasi tanggal 6 Februari 2019

Persiapan: Konsul anastesi

Pasang NGT
 13

Pasang DC/kateter

Terapi umum: IVFD Ringer laktat 20 tpm

Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam (skin test)

Iv. Novalgin 500mg/ 8jam

Iv. Metronidazol 500mg/ 8jam

Fosen enema 1 fls/hari

KCL 25 mEq dalam 500 cc NaCl 0,9% habis dalam 6 jam

2.8 Laporan Tindakan Operasi

Tindakan : laparotomy explorasi + reseksi kolon dextra (hemicolectomy

dextra extruded) + ileostomy

 14

2.9 Komplikasi
1. Peritonitis
2. Perforasi
3. Sepsis
4. Syok hipovolemik

2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 15

2.11 Follow-Up

Tanggal S O A P

31/1/2019 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/

H+1 MRS Perut membesar (+) kesadaran : delirium mechanical - IVFD Ringer laktat 20
Pucat (+) E2V4M5 bowel tpm
Perut terasa penuh (+) TD: 90/50 mmHg obstruction Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
Penurunan kesadaran HR : 64x/i, reguler ec. Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
lemah angkat Susp.tumor Drip Metronidazol 500mg/
RR : 20x/i intraabdomen 8jam
Fosen enema 1 fls/hari
Temp : 36,7° C
Inj. Dextrose 40% 2
KGD 79 mg/dL
flc/extra

1/2/2019 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/

H+2 MRS Perut membesar (+) kesadaran : compos mechanical - IVFD Ringer laktat 20
Pucat (+) mentis E4V5M6 bowel tpm
Perut terasa penuh (+) TD: 120/70 mmHg obstruction Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
BAB sedikit setelah 4 HR : 72x/i, reguler ec. Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
hari tidak BAB kuat angkat Susp.tumor Drip Metronidazol 500mg/
Buang angin (+) RR : 20x/i intraabdomen 8jam
Fosen enema 1 fls/hari
Temp : 36,7° C
P/ Kolonoskopi senin
4/1/19
- Konsul anestesi
- Konsul interna

2/2/2019 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/

H+3 MRS Perut membesar (+) kesadaran : compos mechanical - IVFD Ringer laktat 20
Pucat (+) mentis E4V5M6 bowel tpm
Perut terasa penuh (+) TD: 110/90 mmHg obstruction Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
Buang angin (+) HR : 78x/i, reguler ec. Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
BAB keluar sedikit kuat angkat Susp.tumor Drip Metronidazol 500mg/
Nafsu makan (-) RR : 20x/i intraabdomen 8jam
Fosen enema 1 fls/hari
Temp : 36,7° C
KSR 2x 600 mg
3/2/19 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/
H+4 MRS Perut membesar (+) kesadaran : compos mechanical - IVFD Ringer laktat 20
Pucat (+) mentis E4V5M6 bowel tpm
Perut terasa penuh (+) TD: 110/70 mmHg obstruction Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
Lemas (+) HR : 73x/i, reguler ec. Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
Mual/muntah (+/+) kuat angkat Susp.tumor Drip Metronidazol 500mg/
RR : 20x/i intraabdomen 8jam
Fosen enema 1 fls/hari
 16

Temp : 36,7° C KSR 2x 600 mg

Persiapan kolonoskopi:
Diet bubur kecap
Minum niflec
Puasa dari jam 2
am(4/2/19)

4/2/19 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/

H+5 MRS Perut membesar (+) kesadaran : compos mechanical - IVFD RL: Dex 5%:
Pucat (+) mentis E4V5M6 bowel aminofluid 1:1:1 20 tpm
Perut terasa penuh (+) TD: 90/60 mmHg obstruction Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
Lemas (+) HR : 68x/i, reguler ec. Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
Mual/muntah (+/+) kuat angkat Susp.tumor Drip Metronidazol 500mg/
BAB (-3hari) RR : 20x/i intraabdomen 8jam
Fosen enema 1 fls/hari
Temp : 36,8° C
Iv. Ondansetron 4 mg/8 jam
Iv. Ranitidine 50 mg/12
jam
KSR 2x 600 mg
P/ colonoscopy cancel
Laparotomy eksplorasi
(6/2/19)
Pasang NGT
Pasang DC
Puasa
Cek GDS, elektrolit
Persiapan rawat ICU
4/2/19 Penurunan kesadaran KU : Lemah Partial Th/ inj.dextrose 40% 2
H+5 MRS kesadaran : mechanical flc/extra
20.58 Somnolen E2V3M4 bowel
TD: 90/60 mmHg obstruction - cek GDS ulang
HR : 60x/i, lemah ec. - evaluasi kesadaran
angkat Susp.tumor
RR : 20x/i intraabdomen
Temp : 36,3° C
GDS 67 mg/dL

5/2/2019 Kesadaran membaik KU : Lemah Partial Th/ - IVFD RL: Dex 5%:
H+6 MRS Nyeri perut (+) kesadaran : compos mechanical aminofluid 1:1:1 20 tpm
Mual/muntah (+/+) mentis E4V5M6 bowel Iv. Fosmicyn 1gr/12 jam
TD: 80/60 mmHg obstruction Iv. Novalgin 500mg/ 8jam
HR : 70x/i, reguler ec. Drip Metronidazol 500mg/
kuat angkat Susp.tumor 8jam
RR : 20x/i intraabdomen KSR 2x 600 mg
Iv. Ondansetron 4 mg/8 jam
Temp : 37,2° C
 17

Iv. Ranitidine 50 mg/12

jam
5/2/19 Mual(+) Kalium 3,0 mmol/L Partial Koreksi kalium dengan
H+6 MRS Muntah-muntah (+) mechanical KCL 25 mEq dalam 500 cc
22.10 bowel NaCL 0,9% dalam 6 jam
obstruction
ec.
Susp.tumor
intraabdomen
6/2/2019 Nyeri perut (+) KU : Lemah Partial Th/ IVFD RL: Dex 5%:
H+7 MRS Perut membesar (+) kesadaran : compos mechanical aminofluid 1:1:1 20 tpm
Perut kembung (+) mentis E4V5M6 bowel - Laparotomy eksplorasi
Pucat (+) TD: 100/60 mmHg obstruction -PRC 1x175 cc
Perut terasa penuh (+) HR : 76x/i, reguler ec. Instruksi post op:
Lemas (+) kuat angkat Susp.tumor Inf. Hari 0. IVFD Rl 20
Mual/muntah (+/+) RR : 20x/i intraabdomen tpm
Hari I: IVFD RL:D 5% 1:1
BAB (-5hari) Temp : 36,9° C
20 tpm
Wh (+/+)
Hari II: IVFD Rl: D5% :
GDS 70mg/dL aminofluid 2:1:1 20 tpm
Inj.fosmicyn 1 gr/12 jam
Inj.ketorolac 30 mg/8 jam
Inj.ranitidin 50 mg/12
Inj.ondansetron 4 mg/8 jam
Puasa -> balance cairan
Cek GDS post op
Cek Hb post op
Rawat ICU
6/2/2019 Pasien penurunan KGDS 60 mg/dL Ileus Th/ bolus Dextrose 40% 2
H+7/19 kesadaran Obstruksi ec. flc
18.05 Tumor kolon IVFD Dex 10% 20 tpm
tranversum
(fleksura
hepatica)
6/2/2019 Pasien sadar post op Kesadaran: Ileus Th/ dokter anesthesia
H+7 MRS jam 10.00 pm somnolen Obstruksi ec. - IVFD Rl 30 gtt/i
Lemah (+) Airway clear Tumor kolon IVFD aminofluid 1 fls/hari
Bicara minimal (-) terintubasi tranversum Iv. Lasix 20 mg/12 jam
RR 22x/i (fleksura Iv. norepinefrin 4 mg dalam
TD 125/80 mmHg hepatica) 50 cc NaCl 0,9%-> 4cc/jam
HR 125x/i Iv. Fentanyl 200 mcg dalam
50 cc NaCl 0,9% ->
SpO2 99%
4cc/jam
Transfusi PRC 2x175 cc
7/2/2019 Lemah (+) Kesadaran: apatis Ileus Th/ IVFD Rl:Dex 5%:
 18

H+8 MRS Bicara minimal (-) E4V4M6 Obstruksi ec. aminofluid 1:1:1 20 tpm
Terpasang drain (+) TD75/40 mmHg Tumor kolon Inj.fosmicyn 1 gr/12 jam
DC (+) HR 140x/i tranversum Inj.ketorolac 30 mg/8 jam
NGT (+) RR 24x/i (fleksura Inj.ranitidin 50 mg/12
Stoma (+) SpO2 99% hepatica) Inj.ondansetron 4 mg/8 jam
Lab 6/2/19) Iv. Lasix 20 mg/12 jam
Hb 14,5 mg/dL Iv. norepinefrin 4 mg dalam
50 cc NaCl 0,9%-> 4cc/jam
L 9,87 rb/mm3
Iv. Fentanyl 200 mcg dalam
Tr 88 rb/mm3
50 cc NaCl 0,9% ->
Ht 41% 4cc/jam
GDS 104 mg/dL Inj. Dex 40% 2flc/extra
K 2,7 mmol/L  Cek KGD 09.06
Ca 0,67 mg/dL am 91 mg/dL
GDS (06.33) 62 16.15 Inj. Dex 40% 2
mg/dL flc/extra
Input 2050 cc
(Cairan 1500 ml,
PRC 350 ml, obat-
obatan 200 ml)
Output 1870 cc
(1050 ml urin, 110
mldrain, 100 ml
NGT, 610 IWL)
Balance cairan +180
cc
GDS (16.00) 60
mg/dL
8/2/2019 Pasien exit TD tidak terukur Ileus
Nadi tidak teraba Obstruksi ec.
Nafas (-) Tumor kolon
Pupil dilatasi tranversum
maksimal (+/+) (fleksura
hepatica)