STANDAR :7.1. PROSES PENDAFTARAN PASIEN.

KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan

efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
1.SOP pendaftaran
2.Bagan alur pendaftaran
3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
4.Form survei pasien
5.Hasil survei dan tindak lanjut survei
6.SOP identifikasi pasien

KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan

terdokumentasi pada waktu pendaftaran
DOKUMEN
1.Media informasidi tempat pendaftaran
2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di tempatpendaftaran
3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan
5.MOU dengan tempatrujukan

Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas

dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN
1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga
2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien
danpetugas, bukti-buktipelaksanaan penyampaian informasi
3.Persyaratankompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
4.Persyaratankompetensi petugas pendaftaran
5.SOP pendaftaran
6.SOP koordinasidan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1.SOP alurpelayanan pasien
2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan

KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain

dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.

STANDAR : 7.2. PENGKAJIAN

KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna,
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN
1.SOP pengkajian awal klinis
2.Persyaratankompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayananklinis
3.SOP pelayananmedis
4.SOP asuhankeperawatan

KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah
diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau

segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
DOKUMEN
1.SOP Triase
2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

STANDAR :7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS.

KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi
yg profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
& diagnosis keperawatan
DOKUMEN
1.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, & kondisi ketenagaan yg
memberikan pelayanan klinis
2.SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan(termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masy./home care)
3.SOP pendelegasian wewenang
4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & pemenuhannya untuk tenaga
profesional yg belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & tempat yg memadai untuk

melakukan kajian awal pasien
DOKUMEN
1.Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftarinventaris peralatan
klinis di puskesmas
2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal pemeliharaan alat
3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi peralatan
4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal pelaksanaanpemeliharaan
sarana (gedung)
DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas

STANDAR : 7.4. RENCANA LAYANAN KLINIS.

KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg terkoordinasi.
DOKUMEN
1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana
asuhan.
2. Hasil evaluasi
3. Bukti tindak lanjut thd hasilevaluasi
4. Bukti evaluasi thd pelaksanaantindak lanjut
5. SK Kapus penyusunan pelayanan medis.
6. SOP penyusunan rencana layanan medis
7. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secaratim.
8. SOP audit klinis
KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai
budaya pasien
DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak& kewajiban pasien yg di
dlmnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatanjika dimungkinkan

KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif

oleh tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
DOKUMEN :
1.SOPlayanan terpadu
2.SOP penyusunan layanan terpadu
3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
4.Rekam medis
5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien

KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum

pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik.
DOKUMEN
1.Form informed consent
2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
3.Hasil evaluasi & tindak lanjut
4.SOP Informed Consent
5.SOP Evaluasi Informed Consent
Standar : 7.5. Rencana rujukan.

KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas

DOKUMEN
1.SOP rujukan
2.SOP persiapan pasienrujukan
KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami
oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien
DOKUMEN
1. SOP rujukan,
2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan

KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis

mengenai kondisi klinis pasien & tindakan yg
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1.SOP rujukan.
2.Resume klinis pasien yangdirujuk

KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung,

stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya

STANDAR : 7.6. PELAKSANAAN LAYANAN

KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk
melaksanakan layanan klinis
DOKUMEN
1.SOP pelayananklinis
2.Rekam medis
DOKUMEN EKSTERNAL :
1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi

KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOPkewaspadaan universal
KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah &
produk obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg
jelas.
DOKUMEN
1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan
intravena
3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena

KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan

untuk menyesuaikan rencanalayanan.
DOKUMEN
1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi layanan
klinis
2.Data hasilmonitoring & evaluasi
3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi
4.Data tindak lanjut

KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan &

menghargai kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN
1.SOP identifikasi & penanganan keluhan
2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan

KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin

kelangsungan & menghindari pengulangan yg tdk perlu
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam
medis
2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan klinis yg menjamin
kesinambungan
3.SOP layanan klinis yg memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat

Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak &
tanggung jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg
lebih memadai.
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau
tdk melanjutkan pengobatan
2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan
pengobatan

STANDAR :7.7. PELAYANAN ANESTESI LOKAL, SEDASI &

PEMBEDAHAN
Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal & sedasi di Puskesmas
dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN
1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg dapatdilakukan di puskesmas.
2.SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyaikewenangan melakukan sedasi
3.SOP pemberian anestesi lokal & sedasidi puskesmas
4.Bukti pelaksanaan monitoring statusfisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal & sedasi

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan &

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
2.SOP tindakan pembedahan
3.SOP informed consent

STANDAR :7.8. PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN &

KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA.
Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan kesehatan dg
pendekatan yg komunikatif & bahasa yg mudah dipahami
DOKUMEN
1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.Media penyuluhan pada pasien
3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada
pasien
4.Panduan penyuluhan pada pasien
5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien

STANDAR : 7.9.MAKANAN & TERAPI NUTRISI

Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg status gizi

pasien & konsisten dg asuhan klinis tersedia secara regular.
DOKUMEN
1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada
pasien rawat inap.
2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi

makanan dilakukan dg aman & memenuhi peraturan & perundangan yg
berlaku.
DOKUMEN
1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan
upayamengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan
2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya
mengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan.
3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan
kegiatandistribusi makanan.

Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

DOKUMEN
1. asuhan SOP gizi
2.Pencatatan respon pasien terhadap asuahan gizi dalam rekam medis
 STANDAR : 7.10. PEMULANGAN & TINDAK LANJUT *)

Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan

untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yg standar
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien
2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien
3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut
4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain
5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg
merujuk balik
6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk
mungkin dilakukan

Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg

memadai ttg tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yg lain.
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.SOP rujukan
3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi
dan tindaklanjut

Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan &

pilihan pasien
DOKUMEN
1.SOPtranportasi rujukan
2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan