RUMAH SAKIT UMUM GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

Alamat : Jl. Parangtritis Km. 4,5 Gg. Wijayakusuma 212 Yogyakarta

Telp. (0274) 445020, 445024, 445026. Fax. (0274) 445023

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

NOMOR : 271 / SK / DIR / RSGM / III / 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KODE BLUE
RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

DIREKTUR UTAMA RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang optimal harus
benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas pelayanan yang diberikan
serta keamanan dan keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas
medisnya;
b. Bahwa agar pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien dan petugas medisnya dapat terlaksana dengan baik maka perlu
adanya Tim Code Blue di RSU Griya Mahardhika Yogyakarta;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf (a)
dan (b), perlu adanya Surat Keputusan Direktur Utama RSU Griya
Mahardhika Yogyakarta tentang Pembentukan Tim Kode Blue RSU Griya
Mahardhika Yogyakarta;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik RS;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Registrasi dan Perijinan Praktek;

8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang

 Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU GRIYA MAHARDHIKA
YOGYAKARTA TENTANG PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE DI RSU
GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA.
KEDUA : Tim Kode Blue sebagaimana dictum KESATU tidak dapat terpisahkan dari
surat keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Lampiran : SK Direktur Utama RSU Griya Mahardhika Yogyakarta

Nomor : 271 / SK / DIR / RSGM / III / 2018
Tentang Ditetapkan
: Pembentukan di Kode
Tim BantulBlue
Pada Tanggal 14 Maret 2018

SUSUNAN TIM CODE BLUE

DIREKTUR UTAMA
RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA
RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

A. DOKTER IGD
1. dr. Farah Izzati Ulfa
2. dr. Wandi
3. dr. Kurnia Hatmi
dr.R.A. Yohanes Indahyanto
4. dr. Sylvana Kusumaningrum

B. PERAWAT IGD
1. Doni Hasta Parama Yudha,A.Md.Kep
2. Martanto,A.Md.Kep
3. Maulana Edris,A.Md.Kep
4. Sarwono,A.Md.Kep
5. Ginanjar Haryo jati Kuncoro, A.Md. Kep
6. Triyanto Widining Pamungkas, A.Md. Kep
7. Anggit Ramadhan,A.Md.Kep
8. Dwi Nurnaningsih, A.Md. Kep
9. Wahyu Dwi Lestariningsih, A.Md. Kep
10. Rini Lestari Pristiantiningsih, A.Md. Kep
C. PERAWAT RAWAT INAP
1. Ersa Noverlian, A.Md. Kep
2. Susetyo Setiaji, A.Md. Kep
3. Asep Yuliatna Frisobo, A.Md. Kep
4. Nita Purwaningsih, A.Md. Kep
5. Zufita Rahmawati, A.Md. Kep
6. Fentina Ulfa Yusanti, A.Md. Kep
7. Fitri Pramastuti, A.Md. Kep
8. Asih Wulandari, A.Md. Kep
9. Okvira Renata, A.Md. Kep
10. Noor Winda Tristyani, A.Md. Kep

D. PERAWAT MANAJEMEN
1. Wisnu cahya Putra Mandiri, S.Kep., Ns
2. Eko Heru Purnomo, S.Kep., Ns
3. Rini Astuti, S.Kep., Ns
4. Lovina Santika, S.Kep., Ns
5. Veronica Oktalia Lestari, A.Md. Kep

Lampiran : SK Direktur Utama RSU Griya Mahardhika Yogyakarta

Nomor : 271 / SK / DIR / RSGM / III / 2018
Tentang : Pembentukan Tim Kode Blue
Ditetapkan di Bantul
Pada Tanggal 14 Maret 2018

DIREKTUR
URAIAN TUGAS UTAMA
TIM CODE BLUE
RSU GRIYA
RSU GRIYA MAHARDHIKA MAHARDHIKA YOGYAKARTA
YOGYAKARTA
1. Ketua Tim
 Mengkoordinir segenap anggota
 Ketua Tim Code Blue adalah seorang dokter jaga yang bertugas pada hari itu sebagai
Leader Code Blue dalam melakukan tindakan penatalaksanaan.
 dr.R.A.pelatihan
Bekerjasama dengan diklat membuat Yohaneskegawatdaruratan
Indahyanto yang dibutuhkan
oleh anggota
2. Wakil Ketua Tim
 Mengidentifikasi awal / triage pasien di ruangan
  Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan
 Memimpin tim dalam pelaksanaan RJP
 Menentukan sikap
3. Tim I & Tim II
 Tim I bertugas pada shift pagi dan Tim II bertugas pada sore dan malam hari.
 Bersama dokter penanggungjawab medis mengidentifikasi/triage pasien di ruang
 Membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien gawat dan gawat
darurat di ruang
 Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat darurat di ruang
 Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat diruang perawatan
 Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan napas
yang mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.
 Perawat yang pertama kali menemukan melakukan kompresi (1 menit 100 kompresi)
sampai tim code blue yang ditentukan datang
 Perawat 1 adalah seorang kepala perawat jaga/ Case manager bertugas sebagai:
a. Penghubung konsultasi ke bagian lain jika diperlukan. Misalnya dokter
jaga atau dokter yang ditetapkan sebagai leader tindakan penatalaksanaan
sedang melakukan tindakan kegawatan lain, kepala jaga menghubungi
dokter di unit gawat darurat, jika memerlukan ICU/IMCU segera
menghubungi ruangan tersebut.
b. Membantu melakukan pengecekan alat & obat yang diperlukan selama
tindakan Code Blue.
c. Melaporkan kegiatan penatalaksanaan tim code blue kepada instalasi
pelayanan di tempatnya bekerja.
 Perawat 2 & Perawat 3 adalah perawat yang bertugas pada hari itu dengan kualifikasi
mahir BTCLS atau sejenisnya, yang akan membantu dokter melakukan kompresi
jantung dan pernafasan buatan pada kegiatan penatalaksanaan code blue secara
bergantian.
 Perawat 4 adalah perawat alat & obat tindakan penatalaksanaan code blue yang
bertugas pada hari itu dan bertugas:
a. Mengecek peralatan dan obat resusitasi di troly emergency
b. Melaporkan kepada kepala jaga jika membutuhkan upaya penyediaan obat/
alat yang tidak ada atau sudah terpakai.
 Petugas Satpam dan Cleaning service berkewajiban untuk membantu mengamankan
jalur evakuasi/ membuka akses jalan, mengosongkan lift untuk mempermudah
pemindahan pasien ke tempat yang aman apabila diperlukan.
Ditetapkan di Bantul
Pada Tanggal 14 Maret 2018

DIREKTUR UTAMA
RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

dr.R.A. Yohanes Indahyanto