LAPORAN KASUS OBSTETRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun IX/ Pendowo I/ 1 Saentis
Tanggal Masuk : 16 Januari 2019
Pukul : 09.20 WIB

Nama : Tn. AT
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun IX/ Pendowo I/ 1 Saentis

II. ANAMNESA
Ny. SR, 31 th, G3P2A0, Islam, IRT, SMA i/d Tn. AT, 29 th, Islam,
Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 16 Januari
2019 pada pukul 09.20 WIB dengan :

Keluhan Utama : Keluar darah segar dari vagina

Telaah : Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan keluhan
keluar darah segar dari vagina sejak 5 jam yang lalu..
Pasien mengakui adanya nyeri hebat, tidak terus –
terusan, Riwayat keluar lendir (-), Riwayat berhubungan
badan dengan suami beberapa hari ini (-), Riwayat

8
 Trauma selama hamil (-), Riwayat perut di kusuk (-),
BAB dan BAK dalam batas normal.

a. Perdarahan Antepartum
Kapan mulai : 5 jam Perdarahan ke : 1
Banyaknya : ± 300 cc Darah beku :+
Rasa Nyeri :+ Trauma :-

b. Tanda-tanda Keracunan hamil

Edema :- Vertigo :-
Pening :- Gangguan Visus : -
Mual :- Kejang-kejang : -
Muntah :- Koma :-
Nyeri ulu hati :- Icterus :-

c. Riwayat Haid
Menarche : 14 Tahun Hamil Kembar: -
Siklus Haid : 23-28 hari Dysmenorrhea : -
Lama Haid : 7-8 Hari Fluor Albus :-
Volume : 2-3 x ganti duk/hari

d. Riwayat Obstetri
Riwayat Kehamilan : G3P2A0
Haid Terakhir : 08-06-2018
T.T.P : 15-03-2019
ANC : Bidan 2 x, Dokter Sp.OG 1 x
Menikah : 1 x, Usia 5 tahun
Berobat Mandul :-
Family Planning :-

9
 e. Riwayat Persalinan
1. Laki-laki, 2500 gr, aterm, PSP, Bidan, sehat,3tahun
2. Perempuan, 3200 gr, aterm, Bidan,meninggal.
3. Hamil ini

III. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Anemia :-
Hipertensi :-
Peny. Ginjal :-
Diabetes Melitus :-
Tuberculosis :-

IV. HASIL PEMERIKSAAN UMUM

Berat Badan : 65 Kg
Anemia :+
Tinggi badan : 150 cm
Ikterus :-
Kesadaran : Compos Mentis
Edema :-
Nadi : 128 x /i
Sianosis :-
TekananDarah : 130/85 mmHg
Dispnea :+
Suhu : 36,5° C
Pernapasan : 24 x/i

V. STATUS LOKALIS
Leopold I :Tinggi Fundus Uteri 4 Jari di bawah proccesus
Xyphoideus (32 minggu),
Leopod II : Kiri : teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas)
Kanan : teraba keras dan memanjang (Punggung)
Leopold III : Teraba kosong
Leopold IV : Belum masuk PAP
DJJ : Negatif
Formula Johnson : (34 cm – 12) x 155.
TBJ : 1400 gram

10
 Osborn Test :-
His :-

VI. DIAGNOSA BANDING:

1. Perdarahan pervaginam e.c solusio plasenta+ MG + KDR (32minggu)
+ KJDK
2. Perdarahan pervaginam e.c plasenta previa + MG + KDR (32 minggu)
+ KJDK

VII. TERAPI AWAL

- IVFD RL 20 gtt/ menit
- Inj. Asam traneksamat 1 amp

VIII. PEMERIKSAAN DALAM (VT)

Tanggal : 16 januari 2019
Jam : 10.00
Indikasi : evaluasi perdarahan
Pembukaan : tertutup
Cervix : sakrum
Effacement : tubuler
Bagian terbawah : kepala
Turunnya : floating
Posisinya : tidak dapat dinilai
Promontorium : tidak teraba
Lin. Inominata : 1/3 bagian
Sacrum : tidak teraba
Spina ischiadica : tidak menonjol
Arcus Pubicum : tidak teraba
Vagina : tidak ada kelainan
Vulva : tidak ada kelainan
Sarung tangan : berdarah merah tua

11
 Meconium :-

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG-TAS ( 16 Januari 2019)
JT, AH
FM (-), FHR (-),
Air ketuban : cukup,
Plasenta : corpus Anterior
BPD : 8,04 cm (32W2d)
Plasenta : Menutupi OUI (-)
Kesan : KJDK + KDR (32 minggu )

X. X-RAY PELVIMETRI
Conj. Vera : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Conj. Transversa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Conj. Oblique : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

XI. FOTO RONTGEN/ SINAR TEMBUS

Thorax : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Abdomen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Hasil laboratorium tanggal 16-01-2019

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin *7,7 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit *2,9 3,9 - 5,6 10*6/µl
Hitung leukosit *21.790 4.000- 11.000 /µl
Hematokrit *23,4 36-47 %
Hitung trombosit 241.000 150,000-450,000 /µl

12
Index eritrosit
MCV *79.4 80 – 96 fL
MCH 26,1 26 – 31 pg
MCHC 32,8 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil *0 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab *0 2– 6 %
N. Seg *86 53–75 %
Limfosit *11 20–45 %
Monosit 4 4–8 %
Laju Endap Darah *28 0-20 mm/jam

DIAGNOSA
Perdarah pervaginam e.c solusio plasenta+ MG + KDR (32 minggu) + KJDK

Lapor Supervisor dr.A. Khuwailid, Sp.OG

Th/- IVFD RL  30gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 2gr/ 8 jam
- Inj. Ditranex 1 amp
Rencana:

- Dilakukan Sectio Caesaria a/i KJDK pada 16 Januari 2019 pukul 12.00
WIB

13
 PERIHAL PERSALINAN
LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA

- Operator : dr. A. Khwailid, Sp.OG

- Tanggal : 16 Januari 2019
- Jam : 12.00 WIB

 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateterter pasang

dengan baik, dilakukan anestesi spinal dan dilakukan tindakan septic dan
antiseptik dengan betadine dan alkohol 70%, lalu ditutupi dengan duk
steril kecuali lapangan operasi.
 Dilakukan insisi phanensteel speuig 10 cm dimulai dari kutis, subkutis,
facia di gunting ke kanan dan ke kiri, otot dilebarkan secara tumpul .
 Peritoneum di jepit, dijinjing dan digunting keatas dan kebawah, tampak
uterus, identifikasi SBR, pasang hack blast, insisi uterus low cervical
sampai sub endometrium, endometrium digunting ke kiri dan ke kanan,
 Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki dengan berat badan :1400
gram, panjang badan 36 cm, A/S : 0/0, Anus (+) , sisa air ketuban jumlah
+/-100cc kesan keruh, tali pusat di klem di dua tempat lalu digunting,
placenta lahir spontan dengan ptt, kesan lengkap.
 Tepi luka uterus dijepit, cavum uterus dibersihkan, kesan bersih, uterus di
jahit lapis demi lapis, evaluasi pedarahan jahitan luka insisi, kesan :
terkontrol.
 Cavum abdomen di bersihkan, kesan bersih. Dinding abdomen dijahit
lapis demi lapis mulai dari peritoneum, otot, facia, sub kutis dan kutis.
 Luka operasi ditutupi dengan supratule dan kassa steril.
 Operasi selesai, Keadaan umum ibu post SC stabil

14
  Intruksi Post SC
- Awasi kesadaran, vital sign, dan tanda-tanda perdarahan selama 2
jam di ruang recovery room
 Terapi Post SC
Th/ - IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IU  20gtt/i
- IVFD PRC 1 flash
- Inj. Ceftriaxone 2gr/ 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
XII. KALA IV

Jam Nadi Tek.Darah Pernapasan Kontraksi Perdarahan

Uterus
13.00 118x/ 110/75 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
13.15 110x/ 120/86 22 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
13.30 110x/ 124/85 24 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
13.45 117x/ 130/90 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
14.15 116x/ 110/70 22 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)
14.45 88x/ 110/70 20 x / menit Kuat Lochia
WIB menit mmHg rubra (+)

15
XIII. PERIHAL ANAK
Lahir tgl / jam : 16 Januari 2019 Meninggal dalam kehamilan :+
Kelamin :L Meninggal dalam persalinan :-
Berat Badan : 1400 gram Meninggal sesudah lahir :-
Panjang Badan : 36 cm Trauma Anak :-

FOLLOW UP
TANGGAL 17/01/2019 PUKUL 06.00 WIB
S : Nyeri diluka Operasi
O : Sensorium : CM Anemis :+
TD : 130/70 mmHg Ikterik :-
HR : 80 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : Setentang pusat
P/V : (+)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) Via Kateter 70 cc/ jam
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/i KJDK + solusio plasenta
P : - IVFD RL
- Inj. Ceftriaxone 1gr / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
R : Therapi lanjut

16
FOLLOW UP
TANGGAL 18/01/2019 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 140/90 mmHg Ikterik :-
HR : 92 x/i Dispnoe :-
RR : 22 x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 1 jari di bawah pusat
P/V : (+)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/i KJDK + Solusio plasenta
P : - IVFD RL 20 gtt/i
- Cefadroxil 2x500 mg
- As. Mefenamat 3x500 mg
- Neurodex 2x1
R : Therapi lanjut

17
FOLLOW UP
TANGGAL 08/01/2019 PUKUL 06.00 WIB
S :-
O : Sensorium : CM Anemis :-
TD : 120/80 mmHg Ikterik :-
HR : 68 x/i Dispnoe :-
RR : 24x/i Sianosis :-
Temp : 36.8o C Edema :-
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
TFU : 2 jari di bawah pusat
P/V : (+)
L/O : Tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAB : (-)
Flatus : (+)
A : Post SC a/i KJDK +Solusio plasenta
P : - Cefadroxil 2 x 500mg
- Neurodex 2 x 1
- As. Mefenamat 3 x 500 mg
R :PBJ

18