DERMATITIS PALMOPLANTAR VESICULARIS

 Dermatitis akut dan / atau kronis yang secara klinis ditandai dengan
lepuh kecil hingga besar pada telapak tangan dan telapak kaki.
 Histopatologi ditandai dengan vesikel spongiotik.
 Dianggap sebagai dermatitis endogen, berbeda dari dermatitis yang
disebabkan oleh faktor-faktor eksogen seperti kontak, alergi, atau iritasi.
 Dapat dibagi menjadi empat kategori: pompholyx, dermatitis tangan
vesiculobullous kronis, dermatitis tangan hiperkeratotik, dan reaksi id.
 Tidak menanggapi pengobatan dengan baik.

Dermatitis palmoplantar vesikular adalah dermatitis tangan dan kaki yang

ditandai oleh lepuh kecil hingga besar secara klinis dan vesikel spongiotik secara
histologis. Ini dapat bermanifestasi sebagai dermatitis akut atau kronis, atau
keduanya. Karena presentasi klinis dan histologis dari varian dermatitis tangan,
termasuk dermatitis vesikular palmoplantar, sering tumpang tindih, membuat
formulasi kategori diagnostik yang tepat bisa menjadi sulit. Sebagai contoh,
pasien dengan pompholyx, bentuk paling akut dari dermatitis vesikular
palmoplantar, telah dicatat memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi dari atopi
dan dermatitis kontak daripada kontrol.

Dengan peringatan sebelumnya dalam pikiran, dermatitis palmoplantar

vesikular dapat dibagi menjadi empat kategori: pompholyx, dermatitis tangan
vesikulobulosa kronis, dermatitis tangan hiperkeratotik tangan, dan reaksi id.
Kondisi ini dapat dikelompokkan dalam kategori dermatitis tangan endogen,
berbeda dengan dermatitis yang jelas disebabkan oleh faktor eksogen seperti
alergi kontak atau iritasi.
 Pompholyx adalah istilah yang paling baik digunakan untuk wabah
eksplosif akut vesikel kecil hingga besar dan bula di telapak tangan dan telapak
kaki. Ini cenderung terjadi lebih sering pada musim semi dan musim gugur, dan
mungkin berhubungan dengan stres. Faktor etiologi lainnya kurang mapan.
Cheiropompholyx dan podopompholyx adalah istilah yang kadang-kadang
digunakan untuk menggambarkan kasus yang mempengaruhi telapak tangan atau
telapak kaki, masing-masing.

Dermatitis tangan vesikulobulosa kronis, juga dikenal sebagai dermatitis

tangan dishidrotik atau dermatitis tangan dishidrotik, biasanya ditandai oleh
vesikel kecil pada aspek lateral jari. "Dyshidrosis," suatu disfungsi kelenjar
keringat, telah lama dipostulatkan sebagai penyebab, tetapi perannya kemudian
dibantah. Namun, terminologi ini tetap ada dan umum digunakan.

Kategori ketiga adalah dermatitis tangan hiperkeratotik kronis, suatu

entitas yang umumnya terjadi pada telapak tangan pusat. Tidak seperti klasifikasi
lain dari dermatitis vesikular palmoplantar, vesikel tidak mendominasi presentasi
klinis. Namun, spongiosis yang diamati secara histologis tidak dapat dibedakan
dari kategori lain.

Reaksi id adalah dermatitis vesikulobulosa, umumnya muncul pada aspek

lateral jari, yang ditimbulkan oleh infeksi di tempat lain dalam tubuh. Penyebab
paling umum adalah infeksi jamur. Pengobatan faktor penyebab yang
mendasarinya biasanya mengarah pada resolusi. Dermatitis tangan endogen, tentu
saja, dapat diperburuk oleh faktor-faktor eksogen, terutama dermatitis kontak
iritan dan dermatitis kontak alergi. Selain itu, atopi dalam beberapa kasus dapat
mempengaruhi perkembangan dermatitis vesikular palmoplantar.

Epidemiologi

Perbedaan dalam klasifikasi dan definisi telah membuat sulit untuk

menilai kejadian sebenarnya dari gangguan tangan endogen. Sebagian besar
penelitian telah berfokus pada prevalensi gangguan tangan eksogen seperti yang
terlihat dalam pengaturan pekerjaan.
 Pompholyx adalah presentasi paling jarang dari dermatitis tangan; dalam
satu studi populasi, prevalensi I-tahun pompholyx diperkirakan 0,5 persen. l
Dalam penelitian yang sama, dermatitis tangan hiperkeratotik mewakili 2 persen
dari semua dermatosis tangan.

Sejarah:
ruam berulang pada tangan
dan kaki

Penampilan klinis : vesikel /

bula, plaque

vesikel / bula, no plaque Plaque, no vesikel / bula

Presentasi

Akut Kronik

Pertimbangan
Lokasi

jari: bagian lateral Telapak tangan

pompholyx Reaksi ID Vesikulobulosa hiperkeratotic

kronis

Gambar 16-1. Gejala pasien dengan dermatitis vesicular palmoplantar

Etiologi dan Patogenesis

Dengan pengecualian dari reaksi id, penyebab langsung dermatitis

vesikular palmoplantar jarang diidentifikasi. Sejumlah faktor etiologis telah
dikaitkan dengan pompholyx, termasuk atopi, kontak alergi, stres psikologis, dan
cuaca panas. Pompholyx juga telah dilaporkan setelah terapi imunoglobulin
intravena, konsumsi piroksikam, dan setelah konsumsi logam tertentu pada pasien
yang memiliki kecenderungan atau peka. pasien dengan riwayat penyakit yang
diinduksi foto dilaporkan ditantang oleh ultraviolet A (UVA). Evaluasi histologis
mengkonfirmasi diagnosis pompholyx dan fotosensitifitas yang sebenarnya
daripada fotoagravitasi.

Faktor yang memperburuk

Alergi kontak umum terjadi pada pasien yang terkena dermatitis

palmoplantar vesikular, terutama tipe kronis, tetapi hubungan sebab akibat tidak
selalu jelas. Ada kasus di mana alergi kontak telah memperburuk dermatitis
tangan yang sudah ada sebelumnya dan juga melaporkan bahwa konsumsi logam
tertentu, termasuk nikel, kobalt, dan kromium, telah menyebabkan flare. Namun,
dalam kasus lain, hubungan sebab akibat mungkin sebaliknya. Fungsi sawar kulit
yang terganggu pada dermatitis tangan vesikulobulosa dalam beberapa kasus
dapat menyebabkan sensitisasi dan prevalensi dermatitis kontak yang lebih tinggi
pada populasi yang terkena. Investigasi ke peran atopy telah menghasilkan hasil
yang beragam. Beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat atopi pribadi atau
keluarga setinggi 50 persen pada subjek yang terkena, dibandingkan dengan 11,5
persen kontrol, tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
prevalensi pada orang dengan dermatitis tangan vesikulobulosa versus kontrol.

Tanda Klinis

1. Pompholyx

(Gambar 16-1) adalah algoritma yang menunjukkan pendekatan pada

pasien dengan dermatitis palmoplantar vesikular. Tingkat keparahan pompholyx
dapat berkisar dari yang tidak nyaman hingga yang parah dan bahkan bisa cukup
serius untuk memerlukan rawat inap. Pada pompholyx akut yang sebenarnya, ada
ledakan ledakan vesikel duduk dalam pada telapak tangan, aspek lateral jari, dan
kadang-kadang telapak kaki, biasanya dalam pola simetris. Ketidaknyamanan dan
gatal biasanya mendahului perkembangan lepuh, yang telah digambarkan
memiliki penampilan "tapioka". Lepuh dapat menyatu kemudian mengering dan
menghilang tanpa pecah. Utuh, lepuh besar bisa dikeringkan, tetapi tidak boleh
tertutup. Namun, lepuh besar dapat pecah secara spontan, meninggalkan erosi
yang mengering atau mengering.

Fase akut ini biasanya diikuti oleh deskuamasi daerah yang terkena.
Wabah individu biasanya sembuh sendiri selama 2 hingga 3 minggu, meskipun
bisa berulang. Infeksi bakteri sekunder sering terjadi, sering mengakibatkan
selulitis lokal, dan kadang-kadang dapat mempotensiasi perkembangan kerusakan
limfatik, yang mengakibatkan limfedema. Serangan paling umum di kalangan
remaja dan dewasa muda dan tampaknya lebih umum di musim semi dan musim
panas.

Dermatitis Vesikulobullous Kronis

Dermatitis tangan vesikulobulosa kronis lebih umum daripada pompholyx

sejati dan lebih sulit untuk ditangani karena perjalanannya yang kambuh.
Presentasi klinis meliputi vesikel kecil 1 - 2 mm yang diisi dengan cairan bening
yang melokalisasi ke aspek lateral jari, telapak tangan, dan telapak kaki seperti
pada pompholyx. Ketika kondisinya menjadi lebih kronis, penampilan klinis dapat
berevolusi dan selanjutnya tampak lebih retak dan hiperkeratotik. Riwayat vesikel
atau eksaserbasi yang jelas ditandai dengan lepuh dapat membantu mempersempit
klasifikasi presentasi dermatitis tangan yang diberikan.

Gambar 16-2.Dermatitis tangan vesikulo Gambar 16-4. Podopompholix

bullosa
Dermatitis Tangan Hiperkeratotik

Pasien dengan dermatitis tangan hiperkeratotik biasanya laki-laki dan

umumnya datang dengan plak pruritus keratotik kronis, kadang-kadang disertai
retakan pada telapak tangan pusat. Kondisi ini mungkin merupakan hasil akhir
dari alergi kontak, eksoriasi, dan iritasi, tetapi umumnya penyebabnya tidak dapat
diidentifikasi, dan alergi kontak tampaknya tidak memainkan peran penting.
Dermatitis tangan ini umumnya terjadi pada pria paruh baya hingga lanjut usia
dan biasanya sangat sulit disembuhkan. Faktor gesekan lichen simplex kronisus
dapat menjadi faktor penting dalam beberapa kasus. Keterlibatan plantar hadir
dalam sebagian kecil kasus.

Gambar 16-3. Cheiropmpholix Gambar 16-5. Dermatitis tangan

hiperkeratotik

Gambar 16-6 reaksi Id pada tinea pedis

Reaksi Id

Pada reaksi id, vesikel eritematosa biasanya terlihat pada aspek lateral jari
dan telapak tangan dan biasanya bersifat pruritus. Letusan vesikel ini biasanya
tiba-tiba dan klasik terjadi sebagai respons terhadap proses inflamasi yang intens,
terutama infeksi jamur, yang terjadi di tempat lain di tubuh. Reaksi id dianggap
sebagai reaksi alergi terhadap jamur atau terhadap beberapa antigen yang dibuat
selama proses inflamasi. Perawatan infeksi yang mendasarinya menghasilkan
resolusi erupsi vesikular.

Temuan Laboratorium

Tidak ada temuan laboratorium yang khas yang merupakan karakteristik

dari dermatitis vesikular palmoplantar, walaupun kadar imunoglobulin E dapat
meningkat pada pasien atopik.

Patologi

Histologi dari entitas-entitas ini tergantung pada kronisitas penyakit.

Vesikel primer muncul sebagai vesikel spongiotik intraepidermal yang tidak
melibatkan akrosikringia baik pada mikroskop konvensional maupun elektron.
Infiltrasi limfositik sering terjadi pada epidermis, dengan infiltrat campuran
diamati pada dermis. Pada kasus yang lebih kronis, epidermis dapat menunjukkan
hiperproliferasi, hiperkeratosis, atau bahkan hiperplasia epidermal psoriasiformis.
Pewarnaan Schiff asam-periodik dapat membantu menyingkirkan unsur-unsur
jamur.

Diagnosis

Diagnosis dermatitis tangan vesikulobulosa biasanya dibuat berdasarkan

presentasi klinis, sejarah, dan kadang-kadang histologi. Pengujian tempel
mungkin berguna dalam membantu membedakan entitas ini dari gangguan
palmoplantar lain atau dalam menghilangkan faktor-faktor yang memperburuk
lainnya seperti paparan iritan dan alergi kontak. Ada banyak kondisi kulit lainnya
pada tangan dan kaki yang sulit dibedakan dari dermatitis tangan vesikulobulosa.
Beberapa diagnosis juga dapat hidup berdampingan.

Diagnosa Banding

Dermatitis kontak alergi mungkin secara klinis tidak dapat dibedakan dari
bentuk konstitusi dermatitis tangan, dan uji tempel harus selalu dipertimbangkan
untuk mereka yang memiliki bentuk penyakit yang berulang, atipikal, atau
persisten. Alergen yang umum termasuk nikel, thimerosal, neomycin sulfate,
formaldehyde, p-phenylenediamine, quaternium-15, kolofon, kalium dikromat,
benzoil peroksida, wewangian, karet, dan lanolin. Meskipun sering
dipertimbangkan, deterjen cucian adalah penyebab langka dermatitis kontak
alergi.
Dermatitis kontak iritan sejauh ini merupakan dermatitis tangan yang
paling umum dan sering diperburuk oleh paparan pekerjaan. Biasanya simetris,
kronis, dan mempengaruhi ujung jari dan ruang web.
Dermatitis tangan atopik dikaitkan dengan sejumlah faktor: dermatitis tangan
sebelum usia 15 tahun, dermatitis yang persisten pada tubuh, kulit kering atau
gatal dalam kehidupan dewasa, dan dermatitis atopik yang meluas pada masa
kanak-kanak. Punggung tangan, terutama jari-jari, dipengaruhi oleh eritema,
vesikulasi, pengerasan kulit, eksoriasi, dan kerak.
Infeksi, paling umum dari tinea, dapat meniru dermatitis tangan endogen.
Dalam kasus asimetris atau kasus atipikal, atau dalam kasus vesikel kecil terbatas
pada kaki, pemeriksaan kalium hidroksida mungkin berguna dalam
menyingkirkan infeksi tinea primer. Dalam kasus kronis dermatitis tangan, infeksi
jamur dan bakteri dapat ditumpangkan, dan pengobatan dapat mengakibatkan
peningkatan gejala klinis.
Herpes simplex dapat, dalam kasus yang tidak biasa, hadir sebagai lepuh
di tangan.
Psoriasis dan dermatitis tangan psoriasiformis paling menonjol pada titik-
titik tekanan. Psoriasis biasanya dapat dibedakan dengan plak bersisik yang
dipinggirkan, nummular, atau bersirkulasi; relatif tidak gatal; sisik keperakan; dan
adanya psoriasis di tempat lain. Dermatitis tangan psoriasis dapat terjadi tanpa
keluarga atau riwayat pribadi psoriasis. Ini adalah diagnosis yang dibuat terutama
pada presentasi klinis dan histologis. Akan tetapi, kadang-kadang muncul seolah-
olah diathesis dermatitisa, hiperkeratotik, dan psoriatik hidup berdampingan.
Tekanan atau gesekan yang berulang dapat menyebabkan hiperkeratosis pada
beberapa individu.
Erupsi pustular pada telapak tangan dan telapak kaki umumnya mudah
dibedakan karena, tidak seperti presentasi lepuh yang dipenuhi cairan bening dan
bula dermatitis tangan, pustula adalah lesi primer. Misalnya, pada psoriasis
pustular, vesikelnya keruh dan nyeri. Keratolysis exfoliativa (pengelupasan focal
palmar yang berulang) adalah pengelupasan telapak tangan dan telapak kaki yang
kronis, asimptomatik, noninflamasi, paling sering terlihat selama bulan-bulan
musim panas. Diperkirakan terjadi lebih sering pada orang dengan hiperhidrosis
di daerah ini. Penskalaan biasanya dimulai dari satu hingga dua titik halus dan
meluas ke luar ke area lingkaran yang lebih besar. Kondisi ini biasanya sembuh
sendiri dan tanpa gejala, hanya membutuhkan emolien. Bazex acrokeratosis
paraneoplastica adalah dermatitis tangan vesikulobulosa tangan yang jarang, akut,
eritematosa, bersisik, dengan distrofi kuku yang berhubungan dengan neoplasia,
biasanya karsinoma skuamosa pada saluran pencernaan dan pernapasan atas,
walaupun ada beberapa laporan tentang temuan serupa pada pasien dengan kanker
usus dan genitourinaria. tumor. Penyakit lepuh lainnya, seperti pemfigoid,
pemfigus, atau epidermolisis bullosa, dapat memengaruhi tangan dan kaki, tetapi
biasanya terjadi dalam pengaturan lepuh di tempat lain pada tubuh.
Komplikasi
Infeksi bakteri sekunder pada vesikel dapat menyebabkan selulitis, limfangitis,
dan, dalam kasus yang jarang terjadi, septikemia.

Prognosis

Pompholyx cenderung terjadi sebagai wabah eksplosif yang intermiten dan

menjadi kurang sering terjadi pada usia paruh baya. Namun, bentuk yang lebih
kronis dari dermatitis vesikular palmoplantar, jauh lebih persisten dan membuat
frustrasi untuk dikelola dan sering memerlukan beberapa pendekatan terapi dari
waktu ke waktu.

Pengobatan

Pengobatan dermatitis tangan vesikulobulosa harus didasarkan pada ketajaman

kondisi, keparahan penyakit, keunggulan lepuh dibandingkan dengan perubahan
kronis, dan setiap riwayat yang relevan yang mengungkapkan kemungkinan
faktor-faktor pendamping.

Terapi Topikal

Steroid topikal, biasanya berpotensi tinggi, biasanya merupakan agen lini

pertama. Mereka sering lebih efektif jika digunakan dalam penyumbatan,
meskipun pendekatan ini dapat meningkatkan kemungkinan infeksi. Zat
pengering topikal, seperti Domeboro rendam, larutan Burow (aluminium
subacetate), atau larutan kalium permanganat encer (1 hingga 8000) dapat berguna
dalam bentuk akut dengan dominasi vesikel.
Agen imunomodulasi topikal nonsteroid, seperti tacrolimus dan
pimecrolimus, telah dipelajari untuk pengobatan individu dengan dermatitis
tangan ringan sampai sedang. Mayoritas penelitian ini, bagaimanapun, tidak
membatasi subyek penelitian untuk mereka yang menderita dermatitis
palmoplantar vesikular; pasien dengan dermatitis atopik, alergi, dan iritan
dimasukkan. Dengan pemikiran ini, perbaikan signifikan secara statistik dari awal
diamati untuk eritema, penskalaan, indurasi, fisura, dan pruritus, tetapi tidak untuk
vesikulasi.

Dermatitis palmar hiperkeratotik sangat sulit untuk dikelola. Retinoid topikal dan
kalsipotrien, keduanya bertindak untuk mengatur pematangan sel epidermis,
secara anekdot telah terbukti meningkatkan kategori dermatitis tangan ini.

Terapi Sistemik

Untuk pompholyx berulang dan dermatitis vesikular kronis, prednison oral

mungkin diperlukan dan sering efektif jika pengobatan dimulai lebih awal, pada
awal timbulnya gatal. Namun, karena efek samping yang signifikan,
glukokortikoid sistemik biasanya tidak sesuai untuk manajemen jangka panjang.
Siklosporin telah dipelajari pada tingkat dosis 3 mg / kg / hari dan 5 mg / kg / hari
dalam pengobatan dermatitis vesikular kronis. Meskipun pasien menunjukkan
peningkatan dengan pengobatan, kambuh terjadi segera setelah penghentian
siklosporin.
Mycophenolate mofetil telah digunakan dalam pengobatan dermatitis
vesikular kronis pada tingkat dosis 2 hingga 3 g / hari (dalam dosis terbagi). Telah
ditunjukkan secara anekdot untuk memperbaiki dermatitis vesikular kronis yang
telah menjadi bandel terhadap kortikosteroid, iontophoresis, dan fototerapi.
Namun, itu juga secara anekdot terbukti menginduksi dermatitis dishidrotik yang
terbukti secara biopsi.
Methotrexate telah terbukti sebagai terapi yang bermanfaat untuk berbagai
penyakit kulit. Pada dermatitis vesikular kronis, telah dilaporkan adanya lesi yang
sebagian atau seluruhnya jelas pada dosis rendah mulai dari 12,5 hingga 22,5 mg /
minggu.5 Namun, spektrum luas dari efek samping potensial tetap menjadi faktor
pembatas penggunaannya dalam penyakit kulit khusus ini.
Alitretinoin, asam 9-cis-retinoat, dalam studi awal telah dilaporkan
berhasil dalam pengobatan dermatitis tangan hiperkeratotik kronis. Pasien yang
refrakter terhadap pengobatan dengan kortikosteroid, terapi radiasi, tretinoin,
isotretinoin, dan acitretin melaporkan respons "baik" hingga "sangat baik"
terhadap alitretinoin.

Terapi Radiasi

Radioterapi superfisial (sinar Grenz) kadang-kadang masih digunakan di

beberapa pusat. Kondisi ini mungkin menjadi salah satu indikasi terakhir untuk
modalitas pengobatan ini, meskipun itu adalah salah satu dari beberapa terapi
yang berhasil diuji dalam penelitian double-blind.

UVB, psoralen air sistemik, topikal dan air mandi dan lampu UVA (PUVA) telah
digunakan dalam kasus parah dermatitis tangan vesikular kronis. Studi terbaru
telah mengevaluasi penggunaan UVA-I; satu studi membandingkan iradiasi UVA-
I dosis tinggi yang terlokalisasi terhadap krim psoralen psoralen UVA topikal
untuk pengobatan dermatitis dishidrotik.6 Studi ini menunjukkan bahwa iradiasi
UVA-I dan PUVA topikal menunjukkan respons menguntungkan yang serupa.
Selain itu, efek samping potensial yang dicatat dengan PUVA, seperti reaksi
fototoksik dan risiko karsinogenik jangka panjang, setidaknya secara teoritis
dikurangi dengan terapi UVA-I.

Terapi Lainnya

Iontophoresis, simpatektomi, dan toksin botulinum intradermal adalah terapi yang

efektif untuk hiperhidrosis dan telah dipelajari sebagai pengobatan untuk
dermatitis vesikular kronis.5 Ionoforesis air keran dengan arus searah berdenyut
menunjukkan tidak ada manfaat bagi subyek dengan dermatitis tangan
dibandingkan kontrol pada waktunya untuk perbaikan, tetapi mereka yang dirawat
memiliki remisi yang lebih lama, dengan faktor berbulan-bulan.3 Dalam satu
penelitian, toksin botulinum A intradermal terbukti memiliki efek yang baik
dalam mengobati pasien dengan dermatitis vesikular yang tahan api, terutama
pasien yang kondisinya diperburuk oleh hiperhidrosis dan selama musim panas.
Dua indeks keparahan, area dishidrosis dan indeks keparahan dan skor
tanda dan gejala total, telah divalidasi dan mungkin terbukti berguna dalam uji
klinis untuk menilai efektivitas beberapa pendekatan ini dengan lebih baik.
Pencegahan

Pencegahan adalah bagian penting dari terapi dalam banyak kasus, terutama
ketika faktor-faktor eksaserbasi diketahui. Menghindari alergen yang biasa
ditemui, seperti makanan dan tanaman, dan iritan, seperti sabun, pelarut, asam,
dan alkali, dapat membantu. Sarung tangan vinil, bukan lateks, direkomendasikan
karena risiko memiliki alergi yang mendasarinya atau mengembangkannya dalam
pengaturan fungsi penghalang yang terganggu. Modifikasi paparan lingkungan
terhadap faktor-faktor yang memperburuk, seperti gesekan dan udara dingin, juga
dapat membantu dengan penyakit persisten atau refraktori. Untuk pemeliharaan,
penggunaan emolien yang sering, seperti salep, membantu mempertahankan
fungsi pelindung kulit yang normal.