Page 1 of 28

FORMULIR DATA CALON KARYAWAN (EDF)

Posisi yang didiskusikan: KARYAWAN

Data Pribadi (* adalah Informasi wajib)
Nama Lengkap*
Rujukan Titel * Nama Panggi
(Sebagaimana tercantum pada KTP/ Paspor/ NPWP)
Mr SONDAR HALAWA SONDAR
Tanggal Lahir* Tempat Lahir* Tempat Lahir
Suku/ Etnis* Kewarganegara
(DD MM YYYY) (Negara) (Kota)*
Nias 27 7 1994 Padang Sidempuan Indonesian

Identitas Diri (* adalah Informasi wajib)

Tanggal Keluar Berlaku S
Jenis ID No Identitas
(DD MM YYYY) (DD MM Y
KTP / NIK * 1222032707940011 5 3 2014
Paspor * (staf internasional)
Kartu Keluarga * (For Indonesia) 1222030105120009 5 3 2014
Permanent Residency negara lain
Lainnya (mohon dijelaskan):

Alamat Tempat Tinggal dan Lain-lain (* adalah Informasi wajib)

Jenis Alamat Alamat Kode Pos Negara

Seik Kebaro, Desa Torganda, Kec. Torgamba kab. Labusel

Sekarang* 21464 Indonesia

Tetap (KTP)*
(bila berbeda dari
alamat sekarang)
 Page 2 of 28

Tetap (KTP)*
(bila berbeda dari
alamat sekarang)

Darurat *
(bila berbeda dari
alamat sekarang)

Email Address

Data Keluarga (* adalah Informasi wajib)

Anggota Nama Lengkap* Kartu Keluarga Jenis Tanggal Lahir* Negara

Kota Kelahiran*
Keluarga * (Sebagaimana pada KTP) (Indonesian)* Kelamin* (DD MM YYYY) kelahiran*
L W

L W

L W

L W

L W

L W

L W

L W

L W

L W

Pendidikan - Formal dan Profesional (* adalah Informasi wajib)

 Page 3 of 28

Mulai* Lulus*
Jenjang Pendidikan* Negara* Institusi Pendidikan* Kualifikasi*
(MM YYYY) (MM YYYY)

Lainnya:

Lainnya:

Lainnya:

Keahlian Berbahasa (* adalah Informasi wajib)

Bahasa Membaca* Menulis*

Inggris* Tidak Mampu Terbatas Baik Tidak Mampu Terbatas

Mandarin* Tidak Mampu Terbatas Baik Tidak Mampu Terbatas

Indonesia* Tidak Mampu Terbatas Baik Tidak Mampu Terbatas

Portuguese* Tidak Mampu Terbatas Baik Tidak Mampu Terbatas

Lainnya Tidak Mampu Terbatas Baik Tidak Mampu Terbatas

Pengalaman Kerja (* adalah Informasi wajib) Tolong nyatakan perusahaan / pengangguran yang lebih dari 1 bulan
Mulai* Sampai*
Perusahaan* Negara* Kota* Jabatan Terakhir* Nama Atasan
(MM YYYY) (MM YYYY)

Pengagguran Jika ada yang lain

Pengagguran Jika ada yang lain

Pengangguran Jika ada yang lain

 Page 4 of 28

Pengangguran Jika ada yang lain

Pengangguran Jika ada yang lain

Pengangguran Jika ada yang lain

Pengangguran Jika ada yang lain

Pengangguran Jika ada yang lain

 Page 5 of 28

Remunerasi Saat ini dan yang Diharapkan

Gaji Pokok per bulan Benefit atau Fasilitas Lainnya

Bonus Tetap / Tidak Tetap Gaji yang Diharapkan
Komisi Tetap / Tunjangan Tenggang Waktu Pengunduran Diri

Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/ Politik (bilamana ada)

Mulai Sampai
Organisasi/ Perkumpulan Negara
(MM YYYY) (MM YYYY)

Deklarasi
Apakah anda memiliki atau pernah memiliki saudara atau teman yang bekerja di RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Apabila

Apakah anda pernah ditawarkan pekerjaan dalam kapasitas apapun oleh RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)?
Apakah anda pernah dinyatakan atau sedang dalam keadaan bangkrut?
Apakah anda pernah dinyatakan bersalah dalam perkara krimininal?
Apakah anda pernah diskors atau diputuskan hubungan kerja oleh sebuah perusahaan/ organisasi/ badan pemerintah?
Apakah anda menderita atau pernah menderita penyakit kritis / cacat fisik / gangguan mental? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Apakah anda pernah atau sedang mengalami ketergantungan obat-obatan/ narkoba?

 Page 6 of 28

Apakah anda pernah atau sedang terlibat adalah suatu kegiatan usaha? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Apakah anda pernah menandatangani surat perjanjian atau pernyataan hutang dimana jumlah yang dijanjikan belum lunas seluruhnya?
Apakah anda memiliki sumber pendapatan lain kecuali gaji? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Referensi (tidak termasuk sanak saudara)

Nama 1 Nama 1
Pekerjaan Lama Hubungan Pekerjaan
Perusahaan No HP Perusahaan
Email No Telepon Kantor Email
Ya Tidak
Apakah kami bisa melakukan verifikasi dengan perusahaan dimana anda bekerja saat ini atau sebelumnya?
Apabila Tidak, mohon tuliskan alasannya

Informasi Tambahan

Tanggal siap bekerja (dd/mm/yyyy)

Ya Tidak
Apakah anda bersedia dipindahlokasikan?
Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas bilamana diperlukan? Ya Tidak

Mengapa anda ingin bergabung dengan perusahaan ini?

Apakah tujuan karir anda?
Mohon berikan informasi tambahan yang dapat menjadi bahan masukan terhadap proses ini
Bagaimana anda mengetahui mengenai RGE Group?
 Page 7 of 28

Mohon gambarkan struktur organisasi ditempat anda bekerja terakhir/ saat ini. Tuliskan dengan jelas jabatan anda, atasan dan bawahan anda.

[ Atasan ] [ Jabat

[ Anda ] [ Jabat

[ Bawahan ]
[ Jabatan ] , [ Jabata
(Mohon isi jika ada)

DEKLARASI (Mohon tanda (ü) pada kotak jika anda setuju)

Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi pada formulir ini dan semua data pendukung yang saya berikan adalah benar adanya, d
tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, walaupun diatur lain dalam perjanjian kerja dengan perusahaan. Saya mengakui bahwa penerimaan

Tanggal (DD.MM.YYYY)
 Page 8 of 28

ON KARYAWAN (EDF)

Nama Dalam Huruf Tionghoa

Nama Panggilan Jenis Kelamin*
(bilamana ada)
Laki-Laki Perempuan
SONDAR
●

Kewarganegaraan* Status Perkawinan* Agama*

Indonesian Single Christian

Berlaku Sampai Tempat Dikeluarkan Tempat Dikeluarkan

(DD MM YYYY) (Negara) (Kota)
Indonesia

Indonesia

Negara Kota No Telepon

Rumah:
Kota Lainnya HP:
Indonesia

Rumah:
 Page 9 of 28

Kota Lainnya HP:

Rumah:
Kota Lainnya HP:
Orang yang dapat dihubungi:

Apakah saat ini ybs

Kewarganegar
Pekerjaan/ Jabatan Perusahaan berada di negara yg
aan* sama dgn anda?
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Page 10 of 28

Kumpulan Disiplin akademik /

Kualifikasi* Disiplin akademik / Bidang Studi*
Bidang Studi*

Menulis* Berbicara*
Baik Tidak Mampu Terbatas Baik

Baik Tidak Mampu Terbatas Baik

Baik Tidak Mampu Terbatas Baik

Baik Tidak Mampu Terbatas Baik

Baik Tidak Mampu Terbatas Baik

ari 1 bulan

Nama Atasan Jabatan Atasan Gaji Terakhir Alasan Berhenti

Page 11 of 28
 Page 12 of 28

enefit atau Fasilitas Lainnya

aji yang Diharapkan
nggang Waktu Pengunduran Diri

Jenis Aktivitas

n Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Apabila ada, berikan nama & posisi ybs Ya ● Tidak

PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? Ya Tidak

Ya ● Tidak

Ya ● Tidak

rintah? Ya Tidak

n berikan detilnya Ya Tidak

Ya ● Tidak
 Page 13 of 28

Ya ● Tidak

elum lunas seluruhnya? Ya Tidak

Ya ● Tidak

Lama Hubungan
No HP
No Telepon Kantor
Tidak
 Page 14 of 28

da, atasan dan bawahan anda.

[ Jabatan ]

[ Jabatan ]

[ Jabatan ] , [ Jabatan ] , [ Jabatan ]

ang saya berikan adalah benar adanya, dan saya bersedia untuk diberhentikan bilamana informasi tersebut
aan. Saya mengakui bahwa penerimaan kerja tergantung hasil pemeriksaan kesehatan yang ditentukan.
 Page 15 of 28

EMPLOYEE DATA FORM (EDF)

Position Discussed:
Personal Information (* is MANDATORY info)

Surname / Family Name * First / Given Name * Chinese Charac

Title / Salutation* Known As (Nickname)
(As indicated in ID/Passport/NPWP) (As indicated in ID/Passport/NPWP) (if applicable

Date of Birth* Place of Birth*

Race / Ethnic* Country of Birth* Nationality* Maritial Status
(DD MM YYYY) (Key-in if is Other)

Personal ID (* is MANDATORY info)

Date of Issue Date of Expiry

Type of ID ID Number Country of Issue
(DD MM YYYY) (DD MM YYYY)
Identity Card / NIK * Indonesia
Passport * (International Staff)
Kartu Keluarga * (For Indonesia) Indonesia
Permanent Residence
Others (Pls specify):_____________________
___________________________

Contact Details (* is MANDATORY info)

Address Type Address Postcode Country City

Please state below if is other:

Current *

Home *
(if different from
Current address)
 Page 16 of 28

Home * Please state below if is other:

(if different from
Current address)

Emergency * Please state below if is other:

(if different from
Current address)

Email Address

Family Details (* is MANDATORY info)

Family Full Name* Kartu Keluarga Birthdate* Birth

Gender* City of Birth* Nationality* Job Title
Members * (As in ID/Passport) (Indonesian)* (eg. DD MM YYYY) Country*
M F

M F

M F

M F

M F

M F

M F

M F

M F

M F

Education - Formal and Professional (Latest highest 3 education) (* is MANDATORY info)

Start Date* End Date*

Edu Establishment* Country* Name of Institution* Certificate* Group Branch of St
(MM YYYY) (MM YYYY)
 Page 17 of 28

University
Other

Other

Other

Language Proficiency (* is mandatory info)

Language Read* Write*

English* Unable Limited Good ● Unable Limited Good Unable

Mandarin* Unable Limited Good ● Unable Limited Good Unable

Indonesia* Unable Limited Good ● Unable Limited Good Unable

Portuguese* ● Unable Limited Good Unable Limited Good Unable

Other Unable Limited Good Unable Limited Good Unable

Working History (Please declare any employment/unemployment with more than 1 month) (* is MANDATORY info)

Start Date* End Date*

Company* Country* City* Last Position Held* Name of Superior Designation of Superior
(MM YYYY) (MM YYYY)

Unemployed If is other

Unemployed If is other

Unemployed If is other

Unemployed If is other
 Page 18 of 28

Unemployed If is other

Unemployed If is other

Unemployed If is other

Unemployed If is other
 Page 19 of 28

Current And Expected Remuneration

Monthly Basic Salary Other Benefits

Fixed / Variable Bonus Expected Salary
Fixed Commission / Allowances Notice Period

Involvement In Social/ Political Activities (if applicable) /Activities During Academic (if applicable for Indonesia Hires)

Start Date End Date

Organisation/ Club Country Nature o
(MM YYYY) (MM YYYY)

Declaration
Do you have/ Have you ever had any relative(s) or friends working in the RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)? If so, give name(s) & position(s) held.

Have you on any previous occasion(s) been offered a position by / employed in any capacity with the RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri) ?
Are/Have you been declared a bankrupt?
Have you been convicted of any criminal charge?
Have you been suspended or dismissed by any company/organisation/government service?
Are you suffering/ Have you suffered from any disease/physical defects/mental illness? If so, give details.

Are / Have you been addicted to drugs?

Do you have / Have you had any involvement in any business undertakings ? If so, give details.
 Page 20 of 28

Have you signed a promissory note or an acknowledgment of indebtedness for which the amount pledged has not already been fully paid?
Do you have other sources of income besides your salary? If so, give details.

Character Referees (Names of relatives should not be given)

Name 1 Name 2
Occupation Years Known Occupation
Employer Mobile Employer
Email Office Email

Could we conduct a reference check with your present and previous employers? ● Yes No

If No, please state reasons

Additional Information

Date available to start work (dd/mm/yyyy)

Will you willing to relocate? ● Yes No

Are you willing to travel in the course of your employment? Yes No

Why do you wish to join this company?

What is your career objective?
Please furnish any additional information you consider to be helpful in your application
How did you come to know of the RGE Group?
 Page 21 of 28

Please draw the latest organisation chart of your present/last job. Indicate clearly your position, your supervisor and your subordinates.

[ Superior] [ Position ]

[ You ] [ Position ]

[ Subordinate ]
[ Position ] , [ Position ] , [ Position ]
(Please fill in if applicable)

DECLARATION (Please check (ü) if you agree)

I hereby declare that all the information given by me in this form and the copies attached are true and correct and that I am liable to be dismissed if it is found to be otherwise, not withs
of service with the Company. I acknowledge that employment is subject to my passing a medical examination.

Date (DD.MM.YYYY)
 Page 22 of 28

A FORM (EDF)

Chinese Character
Gender*
(if applicable)
Male Female

Maritial Status* Religion*

Country of Issue Place of Issue (City)

Indonesia

Indonesia

City Telephone Numbers

Home:
Please state below if is other: Mobile:

Home:
 Page 23 of 28

Please state below if is other: Mobile:

Home:
Please state below if is other: Mobile:
Contact Person:

In same country as
Job Title Employer
you now?
Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Group Branch of Study Branch of study

 Page 24 of 28

Speak*
● Unable Limited Good

● Unable Limited Good

● Unable Limited Good

● Unable Limited Good

● Unable Limited Good

o)

Last Drawn Salary Reason for Leaving

Page 25 of 28
 Page 26 of 28

Hires)

Nature of Activity

ch/ PO&G/ Sateri)? If so, give name(s) & position(s) held. Yes No

/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri) ? Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

● Yes No
 Page 27 of 28

dy been fully paid? ● Yes No

● Yes No

Years Known
Mobile
Office
 Page 28 of 28

ur subordinates.

[ Position ]

[ Position ]

[ Position ] , [ Position ] , [ Position ]

ct and that I am liable to be dismissed if it is found to be otherwise, not withstanding any provisions in my contract
on.