BAB II

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 62 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Kutamendala 01/05
Tanggal/Jam Masuk : 6 Januari 2016 pukul 18.40 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2016

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Autoanamnesa
BAB berwarna merah sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB berwarna merah sejak dua
hari sebelum masuk RS. Tinja yang dikeluarkan pasien berwana merah seperti darah.
Pasien merasakan mulas namun tidak terlalu parah, perut bagian bawah terasa sakit,
badan terasa lemas, pusing seperti berputar, pasien merasakan demam sejak 2 hari yang
lalu. Pasien belum meminum obat apapun untuk mengurangi keluhannya. Oleh karena
keadaan tersebut, pasien memutuskan untuk berobat ke RSMS.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan yang sama berupa BAB berdarah disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
a. Diet
Pasien selalu memasak makan di rumah dengan baik.
b. Drug
Pasien mengaku tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu, baik obat dari
dokter maupun obat tradisional yang dijual bebas.
c. Habit
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital:
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 98 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu badan (axila) : 39,0 ºC
d. Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : simetris, mesochepal
- Rambut : distribusi merata
- Venektasi temporal : tidak ada
e. Pemeriksaan Mata :
- Konjungtiva anemis : -/-
- Sklera ikterik : -/-
- Palpebra edem : -/-
- Mata cekung : -/-
f. Pemeriksaan Telinga :
- Simetris :+
- Kelainan bentuk :-
- Discharge :-
g. Pemeriksaan Hidung :
- Discharge :-
- Nafas cuping hidung :-
h. Pemeriksaan Mulut :
- Bibir sianosis :-
- Bibir kering :-
- Lidah sianosis :-
- Lidah kotor :-
i. Pemeriksaan Leher :
- Deviasi trakea :-
- Pembesaran kel. Tiroid :-
 - Pembesaran nnll :-
- Peningkatan JVP :-

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada gerakan
nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium intercostalis.
Palpasi : Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar di
parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, tidak
ditemukan wheezing.
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah kiri atas.
Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di SIC V, 2 jari medial LMCS
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan gallop.
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-),
Palpasi : supel, tidak teraba masaa, nyeri tekan (-).
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Pemeriksaan ekstrimitas
1) Turgor kulit : < 2 detik
2) Superior dextra/sinistra : edem -/-, ikterik -/-, sianosis -/-
3) Inferior dextra/sinistra : edem -/-, ikterik -/-, sianosis -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (13/1/16):
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,6 g/dL (L) 12 - 16 gr/dl
Leukosit 9770 /uL (H) 4.800 –10.800/µL
Hematokrit 38 % (L) 37 - 47%
Eritrosit 4,4 x10ˆ6/Ul (L) 4.2 – 5.4 juta/µL
Trombosit 107.000 /uL (L) 150.000 -400.000/µL
MCV 87,4 80 – 96 fL
MCH 28,8 pg 27 – 32 pg
MCHC 32,9 % 33 – 37 gr/dL
RDW 13,3 % (H) 11,5 – 14,5 %
MPV 11,6 fL (L) 9,4 – 12,3 fL
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 0–1%
Eosinofil 0,7 % (L) 1–3%
Batang 1,7 % (H) 2–6%
Segmen 61,7 % (L) 50 – 70 %
Limfosit 23,7 % 20 – 40 %
Monosit 12,5 % (H) 2 -8 %
Kimia Klinik
GDS 94 mg/dL <= 200 mg/dl
Natrium 128 mmol/L (L) 136 – 145 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L (L) 3,5-5,1 mmol/L
Klorida 94 mmol/L (L) 98 – 107 mmol/L
IgG anti DHF reaktif non reaktif
IgM anti DHF non reaktif non reaktif

E. Diagnosis kerja
Hematoshezia
Febris hari ke 3

F. Terapi
Infus RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 Amp
Inj. Odansetron 1Amp
Inj. Kalnex 500 g
Ciprofloxcacin 2x500 gr
G. Prognosis
a. Ad vitam : bonam
b. Ad fungsionam : bonam
c. Ad sanationam : bonam