Abstrak: Gigitan ular merpakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling terabaikan di

masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. Karena misreporting yang serius, beban
gigitan ular di seluruh dunia tidak diketahui. Asia Selatan adalah kawasan yang paling terkena
dampak di dunia, karena kepadatan penduduknya yang tinggi, aktivitas pertanian yang meluas,
banyak spesies ular berbisa dan kurangnya program pengendalian gigitan ular yang berjalan.
Meskipun pengetahuan tentang bisa ular dan mode ular yang meningkat, pemahaman yang baik
tentang fitur klinis envenoming dan produksi antivenom yang cukup oleh produsen India,
manajemen gigitan ular tetap tidak memuaskan di wilayah ini. Uji diagnostik lapangan untuk
identifikasi spesies ular tidak ada dan perawatan terutama bergantung pada administrasi
antivenoms yang tidak mencakup semua ular berbisa yang penting di wilayah ini. Care-givers
membutuhkan pelatihan dan pengawasan yang lebih baik, dan pedoman nasional harus diberi
informasi oleh data berbasis bukti yang dihasilkan oleh studi penelitian yang dirancang dengan baik.
Penduduk pedesaan yang miskin informasi sering menerapkan langkah pertolongan pertama yang
tidak tepat dan waktu penting hilang sebelum korban diangkut ke pusat perawatan, di mana biaya
pengobatan dapat menjadi kendala tambahan. Kekurangan manajemen gigitan ular di Asia Selatan
adalah multi-kausal dan membutuhkan upaya kolaboratif bersama dari peneliti, produsen
antivenom, pembuat kebijakan, otoritas kesehatan masyarakat dan penyandang dana internasional.

Pendahuluan

Sejak zaman kuno, ular telah dipuja, ditakuti, atau dibenci di Asia Selatan. Kobra muncul
dalam banyak dongeng dan mitos dan dianggap suci oleh umat Hindu dan Budha. Sayangnya, ular
tetap merupakan realitas yang menyakitkan dalam kehidupan sehari-hari jutaan penduduk desa di
wilayah ini. Memang, meskipun antivenom diproduksi dalam jumlah yang cukup oleh beberapa
produsen publik dan swasta, sebagian besar korban gigitan ular tidak memiliki akses ke perawatan
berkualitas, dan di banyak negara, baik morbiditas dan mortalitas akibat gigitan ular masih tinggi.
Status gigitan ular envenoming yang dibiarkan baru-baru ini dipertanyakan [1] tetapi seperti
diuraikan di bawah ini, selain dari produksi antivenom, gigitan ular envenoming di Asia Selatan
berbagi semua karakteristik penyakit tropis terabaikan. Ulasan ini bertujuan untuk meringkas dan
mendiskusikan epidemiologi, gambaran klinis, diagnosis, dan pengobatan gigitan ular envenoming di
Asia Selatan (Bangladesh, Bhutan, India, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka).

Metodologi

Artikel diidentifikasi dengan mencari Medline melalui PubMed menggunakan berbagai

kombinasi istilah termasuk '' ular, '' '' gigitan ular, '' '' envenoming, '' dan '' racun. '' Makalah
penelitian dan laporan kasus dari Bangladesh, Bhutan, India, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka diambil,
begitu pula surat-surat penting dari negara-negara Asia lainnya. Artikel tambahan diperoleh dengan
pelacakan kutipan ulasan dan artikel asli. Tinjauan ini juga menarik pada proses konferensi dan
penelitian asli yang dilakukan oleh penulis.

Epidemiologi

Ukuran akurat dari beban global envenoming snakebite tetap sulit dipahami meskipun
beberapa upaya untuk memperkirakannya dan, terlepas dari beberapa negara, angka yang dapat
diandalkan mengenai insidensi, morbiditas, dan mortalitas masih jarang [2–4]. Asia Selatan sejauh ini
merupakan wilayah yang paling terpengaruh [2,4]. India memiliki jumlah kematian tertinggi karena
gigitan ular di dunia dengan 35.000-50.000 orang meninggal per tahun menurut perkiraan Organisasi
Dunia Kesehatan (WHO) [2,4]. Di Pakistan, 40.000 gigitan dilaporkan setiap tahun, yang
menghasilkan hingga 8.200 korban jiwa [4,5]. Di Nepal, lebih dari 20.000 kasus envenoming terjadi
setiap tahun, dengan 1.000 kematian tercatat [6]. Di Sri Lanka, sekitar 33.000 korban gigitan ular
yang dilaporkan setiap tahun berasal dari rumah sakit pemerintah [4,7]. Sebuah survei pos yang
dilakukan di 21 dari 65 distrik administratif Bangladesh memperkirakan insiden tahunan sebesar 4,3
per 100.000 penduduk dan kematian kasus 20% [8]. Namun, data epidemiologi yang ada tetap
terfragmentasi dan dampak gigitan ular yang sebenarnya sangat mungkin diremehkan. Survei di
pedesaan Sri Lanka menunjukkan bahwa data rumah sakit mencatat kurang dari separuh kematian
akibat gigitan ular [9-11]. Di Nepal, tinjauan catatan rumah sakit distrik menunjukkan bahwa angka
nasional meremehkan insiden gigitan ular dengan satu urutan besarnya [12]. Angka tertinggi yang
dilaporkan di Asia sejauh ini berasal dari survei berbasis masyarakat yang dilakukan di Nepal
tenggara pada tahun 2002, yang mengungkapkan insiden tahunan dan tingkat kematian 1.162 /
100.000 dan 162 / 100.000, masing-masing [13]. Angka-angka yang sama besarnya baru-baru ini juga
diperoleh dalam survei berbasis komunitas di Bangladesh (M. R. Rahman, komunikasi pribadi).

Gigitan ular adalah cedera kerja yang penting yang mempengaruhi petani, pekerja
perkebunan, penggembala, dan nelayan. Tempat tinggal bergaya terbuka dan praktik tidur di lantai
juga membuat orang terpapar ular nokturnal. Seperti dirangkum dalam Tabel 1, beberapa studi
epidemiologi telah menggariskan karakteristik korban gigitan ular di wilayah tersebut. Gigitan lebih
sering terjadi pada pria muda, dan umumnya terjadi pada ekstremitas bawah. Insiden gigitan ular
lebih tinggi selama musim hujan dan selama periode aktivitas pertanian intens [14,15]. Insiden
gigitan ular dan kematian juga meningkat tajam selama peristiwa cuaca ekstrim seperti banjir.
Selama bencana banjir monsoon 2007 di Bangladesh, gigitan ular adalah penyebab kematian paling
umum kedua, setelah tenggelam, melampaui mortalitas akibat penyakit diare dan pernapasan dan
menggambarkan betapa pentingnya gigitan ular di wilayah ini dibandingkan dengan masalah
kesehatan lainnya [16].

Ular Berbisa di Asia Selatan

Jumlah spesies ular berbeda yang ditemukan di selatan Himalaya diperkirakan sekitar 300,
termasuk sekitar 67 spesies berbisa depan keluarga Elapidae dan Viperidae [17–21].

Ular viperid diwakili oleh 26 spesies milik ular berbisa (subfamili Viperinae) dan pit viper
(Crotalinae). Di antara ular berbisa , viper Russell (Daboia russelii) dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas tertinggi. Di Anuradhapura District, Sri Lanka, hingga 73% dari semua gigitan ular yang
diakui dikaitkan dengan spesies ini [22] yang penyebarannya meluas ke utara ke lembah Indus
Pakistan dan Kashmir, ke kaki bukit Himalaya di Nepal dan Bhutan dan ke Bangladesh di Timur. Ular
bersisik bergerigi (Echis carinatus dan E. sochureki) adalah spesies viperine lain yang sangat penting
yang menghuni lingkungan yang terbuka dan kering. E. sochureki menyebabkan banyak gigitan di
India utara dan telah lama dianggap sebagai salah satu ular paling mematikan di Pakistan [17,23]; E.
carinatus secara regional sangat melimpah dan menyebabkan banyak gigitan di bagian barat dan
selatan India [18] dan di daerah pesisir utara Sri Lanka yang gersang [24]. Tiga spesies ular berbisa
lainnya yang terjadi di barat Asia Selatan adalah Levantine viper (Macrovipera lebetina) dan dua
spesies ular gurun (Eristicophis macmahoni dan Pseudocerastes persicus). Meskipun gigitan mereka
dianggap relatif jarang, mereka mampu menyebabkan envenoming yang parah [25,26].
 Pit viper milik berbagai genera [27,28] secara tradisional telah dianggap sebagai perhatian
yang kurang di Asia Selatan. Namun, ular-ular ini terjadi di sebagian besar tipe habitat dari mangrove
hingga pegunungan tinggi, dan beberapa spesies umum di kebun dan lanskap pertanian. Diciptakan
oleh ular berbisa hijau sangat umum di daerah yang luas di Bangladesh dan Nepal [12,29], dan
gigitan ular berbisa di gunung (Ovophis monticola) terjadi di Nepal di mana ular ini adalah ular
berbisa yang paling sering dijumpai pada ketinggian 900–2.700 m [21,30]. Meskipun menyebabkan
beberapa kematian, gigitan oleh spesies ini menghasilkan efek lokal yang ditandai yang dapat
mengakibatkan kondisi kronis dan sekuele permanen [31,32]. Di India selatan, penelitian terbaru
telah melaporkan morbiditas besar di antara pekerja perkebunan karena gigitan oleh spesies yang
jauh lebih kecil, Malabar pit viper (Trimeresurus malabaricus) [33]. Punuk lubang hidung-hidung
(Hypnale hypnale dan H. nepa) juga muncul sebagai spesies yang penting secara medis di wilayah ini,
dan dapat menyebabkan gagal ginjal dan disfungsi hemostatik [34,35]. Beberapa korban jiwa karena
H. hypnale envenoming, yang tidak ada antivenom spesifik, dilaporkan di India dan Sri Lanka
[34,36,37].

Keluarga Elapidae diwakili oleh setidaknya 17 spesies darat (termasuk kobra, king kobra,
kraits, dan ular karang) dan banyak spesies ular laut di Asia Selatan. Gigitan oleh kobra (spesies
Naja), yang paling dikenal untuk mengangkat kepala dan tubuh anterior dan menyebarkan leher
mereka sebagai tudung di pertahanan, biasanya terjadi di luar rumah pada sore hari [17,18]. Kobra
berkacamata (Naja naja), salah satu ular paling umum di India, menyebabkan banyak kasus
envenoming setiap tahun [38]. Di bagian utara dan timur subbenua India, cobra monoselata (N.
kaouthia) juga termasuk ular yang penting secara medis. Spesies kobra ketiga, N. oxiana, terjadi di
barat laut [18,20,21]. Kraits (spesies Bungarus) adalah ular ramping, nokturnal yang sering memasuki
tempat tinggal manusia di malam hari untuk mencari mangsa. Akibatnya, banyak korban gigitan krait
digigit saat tidur. Angka fatalitas kasus krait envenoming mencapai 77% -100% tanpa pengobatan
[17,39]. Secara tradisional, kebanyakan gigitan krait di Asia Selatan telah dikaitkan dengan kasta
umum (Bungarus caeruleus), namun, di Asia Selatan saja ada delapan spesies Bungarus, beberapa di
antaranya secara morfologis mirip dengan B. caeruleus. Beberapa penelitian telah menunjukkan
bahwa sejumlah ini secara medis penting di wilayah [40-43]. Ular karang adalah spesies ular yang
lebih kecil yang berwarna cerah. Mereka jarang ditemui oleh manusia dan karenanya dianggap
menyebabkan beberapa gigitan, tetapi kematian telah dilaporkan [44]. Ular laut berukuran besar,
berayun dan terutama ular laut yang memakan ikan dan telur ikan. Mereka sering terjebak dalam
jaring nelayan yang berisiko gigitan saat menangani mereka. Sebagian besar korban setelah gigitan
ular laut dikaitkan dengan Enhydrina schistosa [45] tetapi identitas spesies ular laut yang terlibat
gigitan di Asia Selatan hanya sangat jarang terbentuk [46,47].

Masalah yang sering terlewatkan adalah spesies yang tidak berbisa atau sedikit berbisa.
Mereka mewakili sebagian besar ular hidup, dan mungkin disalahartikan sebagai ular berbisa dan /
atau terlibat dalam gigitan ular di Asia Selatan. Ular tikus (spesies Ptyas, spesies Coelognathus)
adalah ular besar yang bergerak cepat yang sering disamakan dengan ular kobra. Yang paling
terkenal, beberapa genera ular kecil nonvenomous berbagi pola warna yang sama dengan kraits
[19,48]. Serigala ular (Lycodon spesies) menjadi perhatian khusus dalam hal ini karena beberapa dari
mereka (misalnya, Lycodon aulicus) sangat umum di dalam dan di sekitar rumah dan menggigit
secara agresif jika terganggu [40].
Keragaman spesies ini memiliki dampak kesehatan masyarakat yang signifikan: selain meningkatkan
risiko gigitan di semua jenis lingkungan, ini menyulitkan manajemen klinis sehubungan dengan
diagnosis dan pengobatan, serta desain antivenom dan pembuatan dan strategi kontrol.

Gambaran Klinis Snake Bite Envenoming

Kepercayaan yang meluas adalah bahwa gigitan ular secara tak terelakkan menghasilkan
envenoming. Namun, gigitan ular nonvenomous merupakan hal umum dan gigitan oleh spesies
berbisa tidak selalu disertai dengan injeksi racun (dry bite). Sebuah survei besar yang dilakukan di
sepuluh rumah sakit di Nepal selatan mengungkapkan bahwa envenoming terjadi hanya pada 10%
korban [12]. Di Kerala, India, hanya 219 dari 635 pasien (34%) dengan gigitan ular terbukti
mengembangkan tanda-tanda envenoming sistemik [49]. Demikian juga, di Bangladesh proporsi
gigitan yang tidak digali dilaporkan dalam studi berbasis rumah sakit bervariasi antara 60% dan 80%
[29,50]. Selain itu, karena gejala yang berhubungan dengan panik atau stres kadang-kadang meniru
gejala envenoming dini, dokter mungkin mengalami kesulitan dalam menentukan apakah
envenoming terjadi atau tidak.

Ketika envenoming terjadi, itu dapat dengan cepat mengancam jiwa. Racun ular adalah
campuran racun dan enzim yang kompleks, yang masing-masing dapat bertanggung jawab untuk
satu atau lebih tindakan beracun yang berbeda. Dalam gigitan ular ular viperid Asia Selatan,
envenoming menyebabkan rasa sakit dan kerusakan jaringan lokal, ditandai dengan pembengkakan,
lepuh, perdarahan, dan nekrosis di lokasi gigitan, kadang-kadang meluas ke seluruh ekstremitas [17].
Viperid venoms juga dapat menginduksi koagulopati dan disfungsi trombosit, yang menyebabkan
perdarahan sistemik spontan dan perdarahan persisten dari tanda-tanda taring, luka, atau gusi
(Gambar 1). Perdarahan intrakranial, termasuk perdarahan hipofisis anterior, dan kegagalan multi-
organ adalah penyebab umum kematian [51]. Sebuah studi prospektif yang dilakukan di
Anuradhapura District, Sri Lanka, menunjukkan bahwa 92% pasien dengan viper viven yang
mengalami pembengkakan lokal dan 77% mengalami gangguan hemostatik [7]. Selain itu, viper
Russell dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas, seperti yang telah ditunjukkan
dalam beberapa penelitian yang dilakukan di India selatan dan Sri Lanka [7,22,49,52].

Di antara Elapidae, gigitan oleh N. naja dan N. kaouthia dapat menyebabkan pembengkakan
lokal yang signifikan dan kadang-kadang nekrosis jaringan yang luas dari anggota badan yang tergigit
[31.38,53], sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda
envenoming lokal. dan bisa benar-benar tanpa rasa sakit. Racun Cobra mengandung neurotoxins
postsynaptic terutama, yang mengikat dan memblokir reseptor acetylcholine dari sambungan
neuromuskular, sedangkan racun krait selain mengandung racun presinaptik yang merusak ujung
saraf [54]. Kelumpuhan menurun progresif adalah tanda dari envenoming sistemik oleh ular elapid di
Asia Selatan (Gambar 2). Otot ekstraokular sangat sensitif terhadap blokade neuromuskular, yang
mengarah ke droop kelopak mata atas (ptosis bilateral), tanda awal kelumpuhan yang sering diamati
[55]. Pasien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan dapat hadir dengan
kesulitan berbicara atau menelan. Kelemahan anggota gerak, hilangnya refleks tendon dalam, dan
pupil melebar tetap dapat mengikuti. Begitu kelumpuhan mencapai diafragma dan otot interkostal,
korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak cukup berventilasi. Studi
berbasis rumah sakit di Sri Lanka menunjukkan bahwa 48% -64% dari korban B. caeruleus
mengembangkan paralisis pernapasan dan membutuhkan ventilasi mekanis [15,56]. Meskipun
banyak tanda-tanda klinis envenoming neurotoksik oleh kobra dan krait serupa, dengan kedua
genera mampu menyebabkan kegagalan pernafasan dalam waktu 30 menit dari gigitan [57,58],
gigitan krait menggigit sering dikaitkan dengan onset tertunda dan periode total kelumpuhan
berkepanjangan . Hal ini disebabkan fungsi dan efek dari komponen yang paling mematikan dari
venet krait, beta-bungarotoxins, yang menghancurkan terminal saraf [59]. Sementara koagulopati
dan perdarahan adalah fitur umum envenoming oleh ular elapid tertentu di Australia dan New
Guinea [60], perdarahan klinis dan masalah pembekuan belum dilaporkan setelah gigitan oleh
elapids Asia Selatan. Demikian juga, miotoksisitas sistemik setelah gigitan ular sebelumnya hanya
diketahui dari ular laut dan beberapa kerabat terestrial mereka di Australia dan New Guinea [60].
Namun, rhabdomyolysis umum dan venomdomysis yang diinduksi baru-baru ini juga telah diamati di
envenoming oleh krait hitam yang lebih besar (B. niger) di Bangladesh, semakin memperumit
manajemen klinis (Faiz et al., Data yang tidak dipublikasikan).

Diagnosis

Identifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal, karena
memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat, mengantisipasi komplikasi, dan
karena itu untuk meningkatkan prognosis. Selain itu, sebagai antivenoms khusus tidak tersedia untuk
ular berbisa Asia Selatan dan spesies yang paling krait, mengidentifikasi spesies ini akan membantu
untuk menghindari pemborosan perawatan mahal dan mengekspos pasien terhadap efek samping
yang diinduksi antivenom. Seperti disebutkan di atas, gigitan oleh spesies nonvenomous adalah hal
yang umum dan dapat membuat para klinisi kebingungan.

Sayangnya, dalam banyak kasus, ular yang menggigit tidak terlihat, dan jika memang
demikian, deskripsinya oleh korban sering menyesatkan [40]. Bahkan ketika ular yang mati dibawa
ke pusat kesehatan, kesalahan identifikasi adalah hal biasa. Sebagai contoh, pit viper hump-nosed
(H. hypnale) sering salah diidentifikasi sebagai ular berbisa skala (E. carinatus) di Kerala, India [34].
Akibatnya, banyak korban gigitan H. hypnale akhirnya menerima antivenom yang tidak efektif. Di
seluruh Asia Selatan, gigitan krait secara rutin dikaitkan dengan B. caeruleus berdasarkan sindrom
klinis dan kesamaan dangkal yang luar biasa dari B. caeruleus, B. sindanus, dan B. walli. Namun,
envenoming oleh spesies krait selain B. caeruleus yang tidak menanggapi antivenoms tersedia
mungkin umum, seperti yang diamati di Bangladesh (Faiz et al., Data tidak dipublikasikan; Kuch et al.,
Data tidak dipublikasikan).

Kebanyakan dokter di Asia Selatan harus bergantung pada keadaan gigitan dan fitur klinis
enven untuk menyimpulkan spesies menggigit. Coagulopathy, saat ini, adalah diagnostik gigitan
viper dan pit viper di Asia Selatan dan dapat diamati menggunakan 20 menit tes pembekuan darah
total [61]. Di Sri Lanka, B. caeruleus envenoming memiliki karakteristik epidemiologi dan pola klinis
[15]. Pendekatan-pendekatan syndromic telah diusulkan untuk membantu dokter-dokter dalam
mengidentifikasi spesies yang menggigit [61] dan upaya-upaya telah dilakukan untuk
mengembangkan skor-skor klinis berdasarkan fitur-fitur envenoming [62]. Namun, studi yang cermat
tentang profil envenoming kurang untuk sebagian besar spesies di wilayah ini. Dengan demikian,
lebih banyak penelitian klinis menggunakan ular yang dapat diidentifikasi secara andal diperlukan
untuk mengeksplorasi lebih lanjut perbedaan dalam sindrom envenoming antara spesies tambahan,
dan untuk mengevaluasi utilitas terapan mereka.
 Immunoassays untuk mendeteksi antigen racun dalam cairan tubuh telah dijelaskan untuk
sejumlah spesies [63-65], dan upaya telah dilakukan untuk mengembangkan tes ELISA untuk Asia
Selatan [66-68]. Sayangnya, fokus sempit pada jumlah spesies yang tidak mencukupi dan reaktivitas
silang antara venoms sejauh ini menghambat pengembangan tes diagnostik yang dapat dipercaya
[64,69]. Untuk membatasi masalah reaktivitas silang, penggunaan racun spesifik spesies yang
dimurnikan untuk imunisasi atau antibodi poliklonal spesifik-racun yang dimurnikan afinitas mungkin
patut dipertimbangkan [70]. Namun, meskipun demikian kekurangan data yang dapat diandalkan
tentang keragaman dan distribusi ular berbisa di Asia Selatan, tidak tersedianya racun untuk hampir
semua spesies, dan wawasan yang sangat terbatas mengenai variabilitas racun bahkan di dalam
spesies yang paling umum — semua disebabkan atau dipromosikan. oleh legislasi satwa liar yang
restriktif - tetap menjadi penghalang utama untuk desain dan produksi imunodiagnostik. Di bawah
aspek ini, penggunaan teknik molekuler forensik sebagai alat eksploratif dan komplementer untuk
diagnosis spesies ular cukup menjanjikan. Rutin forensik telah menunjukkan bahwa adalah layak
untuk mengidentifikasi penyerang (misalnya, manusia atau anjing) berdasarkan jejak DNA dari bekas
gigitan [71], dan ini juga mungkin dalam kasus ular [72]. Amplifikasi PCR dan sekuensing DNA ular
yang diperoleh dari swab bekas gigitan baru-baru ini digunakan untuk mengidentifikasi ular yang
menggigit pada model hewan dan dalam kasus klinis dari Bangladesh dan Nepal (Kuch et al., Data
yang tidak dipublikasikan). Utilitas metode ini sebagai alat diagnostik klinis, bagaimanapun,
menunggu studi lebih lanjut.Management of Snake Bite Victims and Recommended Treatment

Petugas kesehatan di distrik pedesaan biasanya kurang terlatih untuk mengelola gigitan ular
envenoming, yang merupakan keadaan darurat yang rumit. Sebuah survei baru-baru ini dilakukan di
India dan Pakistan menunjukkan bahwa banyak dokter tidak dapat mengenali tanda-tanda sistemik
dari envenoming [73]. Penelitian lain di India barat laut mengungkapkan bahwa sebagian besar
korban gigitan ular yang datang ke pusat kesehatan primer menerima antivenom dosis yang tidak
memadai dan bahwa dari 42 pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi, hanya satu yang
diintubasi [74]. Meningkatkan pengetahuan pemberi perawatan di semua tingkat sistem kesehatan
merupakan tantangan yang sangat penting dan sangat mendesak di Asia Selatan. Papua Nugini, di
mana program pelatihan manajemen gigitan ular telah diterapkan di rumah sakit pedesaan dan
perkotaan, dapat berfungsi sebagai model yang menginspirasi dalam hal ini.

Pertolongan pertama

Kebanyakan ahli setuju bahwa korban gigitan ular harus diangkut secepat mungkin ke pusat
medis di mana mereka dapat dievaluasi secara klinis oleh staf medis yang berkualitas, dan di mana
antivenoms tersedia. Bahkan, waktu transportasi terbukti menjadi penentu penting mortalitas
gigitan ular di Nepal timur [13], dan penelitian di India selatan menegaskan bahwa pemberian
antivenom yang tertunda dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi [49,75]. Korban gigitan
harus diyakinkan kembali, anggota badan yang digigit yang diimobilisasi dengan belat darurat atau
sling, dan pasien diangkut. Berjalan merupakan kontraindikasi, karena kontraksi otot
mempromosikan penyerapan racun.

Rekomendasi sederhana ini sayangnya jarang diikuti dan waktu vital sering hilang. Mayoritas korban
melaporkan pertama ke tabib tradisional [10,40,55,76]. Perawatan tradisional yang populer
termasuk nyanyian, sayatan, upaya untuk mengisap racun dari lokasi gigitan, dan aplikasi obat herbal
atau batu ular. Dua penelitian di Nepal dan Bangladesh menunjukkan bahwa 90% dan 98% korban
gigitan ular, masing-masing, menggunakan torniket (Gambar 3) [40,77]. Di Bangladesh, sayatan di
dan sekitar lokasi gigitan dilakukan pada 28% korban yang terhirup dan pada 13% -14% dari mereka
yang tidak menunjukkan tanda-tanda envenoming [40]. Di India barat laut, insisi dan drainase
dipraktekkan oleh 20% pasien [74]. Langkah-langkah tradisional ini sangat kontraindikasi karena
mereka tidak efektif dan dalam banyak kasus merusak. Misalnya, torniket tidak dapat dibiarkan
begitu lama tanpa risiko kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia, nekrosis, dan gangren
[78,79].

Pada tahun 1979, Sutherland dkk. merekomendasikan metode pressureimmobilization

sebagai metode pertolongan pertama alternatif yang efektif [80]. Menurut penulis, anggota badan
yang tergigit harus terikat kuat dengan perban crepe, mulai distal di sekitar jari-jari kaki atau jari dan
bergerak proksimal. Meskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di Australia, keampuhannya
masih kontroversial [81]. Misalnya, penelitian terbaru di Australia menunjukkan bahwa perban crepe
jarang menghasilkan tekanan optimal dibandingkan dengan perban elastis [82]. Dalam sebuah
penelitian di India, tekanan-imobilisasi ditemukan sulit untuk diterapkan dengan benar meskipun
pelatihan sebelumnya yang intensif dari penyedia perawatan [83]. Dalam penelitian di Australia,
pelatihan meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elastis [82], dan dalam
sebuah penelitian di Papua New Guinea, peserta yang tinggal di daerah di mana gigitan ular biasa
sangat berhasil dalam mendapatkan dan mempertahankan kemampuan menerapkan dengan benar.
tekanan-imobilisasi (D. Williams, komunikasi pribadi). Metode ini, bagaimanapun, kontraindikasi
untuk viper dan cobra gigitan karena dapat meningkatkan kerusakan jaringan lokal [81,84] dan dapat
berkontribusi untuk menunda pengangkutan korban ke pusat perawatan.Antivenoms

Imunoterapi adalah satu-satunya pengobatan khusus untuk gigitan ular envenoming.

Antivenom diproduksi oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi, biasanya
kuda [85]. Mereka dapat berupa monovalen atau polivalen, tergantung pada jumlah spesies (tunggal
atau ganda) yang digunakan untuk imunisasi. Meskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih
berkhasiat, produksi antivenom polivalen lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies
ular umumnya tidak mungkin dilakukan oleh dokter yang merawat. Antivenoms telah tersedia di
Asia Selatan selama 60 tahun terakhir, dan semua produk yang ada diproduksi oleh perusahaan
India. Secara tradisional, produksi difokuskan pada empat spesies yang diyakini bertanggung jawab
atas sebagian besar kematian: N. naja, B. caeruleus, D. russelii, dan E. carinatus. Namun, sejumlah
spesies lain yang berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas di wilayah tersebut belum
dipertimbangkan, dan envenoming oleh spesies ini biasanya tidak merespon secara memadai
terhadap antivenoms yang ada [34,36].

Keberhasilan terapi antivenom tergantung pada kemampuan imunoglobulin untuk mengikat,

mengekstrak, dan menghilangkan racun yang ada di dalam tubuh. Sementara kemanjuran mereka
dalam memulihkan hemostasis dan fungsi kardiovaskular sudah mapan, kemampuan antivenoms
untuk mencegah kerusakan jaringan dan membalikkan neurotoksisitas lebih kontroversial [56,86,87].
Misalnya, pemberian antivenom pada korban gigitan krait dengan paralisis pernafasan yang sudah
mapan tidak membalikkan kelumpuhan [55,86,87]. Kurangnya efektivitas klinis sering berkontribusi
pada pemberian antivenom dalam jumlah yang berlebihan [88,89]. Selain itu, hasil pengobatan
dapat sangat bervariasi dengan wilayah geografis sebagai komposisi racun dan sifat antigenik dari
racun dapat sangat bervariasi di berbagai spesies ular yang diberikan [90,91]. Antivenoms India
diproduksi menggunakan racun dari ular yang ditangkap di daerah geografis kecil di Negara Bagian
Tamil Nadu, dan karena itu mungkin kurang efektif di wilayah lain [92]. Misalnya, kemanjuran
antivenoms polivalen India untuk pengobatan envenoming oleh viper Russell di Sri Lanka
kontroversial [22,93].

Faktanya, sebagian besar antivenoms yang secara rutin digunakan di Asia Selatan tidak
pernah dikenakan pengujian praklinis independen dan evaluasi formal dalam uji klinis. Profil
kemanjuran dan keamanan mereka belum ditetapkan dengan baik, dan saat ini tidak ada protokol
berbasis bukti untuk administrasi dan dosis mereka. Hingga 80% pasien yang diobati dengan
antivenoms India menyajikan satu atau lebih efek buruk seperti reaksi anafilaktoid atau pirogenik,
atau serum sickness [37,93,94]. Sementara sepengetahuan kami, tidak ada kasus fatal yang
dilaporkan di Asia Selatan, reaksi obat yang parah terjadi dan cenderung kurang dilaporkan. Reaksi
yang merugikan dapat dikelola secara efisien oleh obat-obatan murah dan tersedia luas (misalnya
antihistaminik, kortikoid, adrenalin), tetapi penggunaan profilaksis mereka menghasilkan hasil yang
bertentangan [94-96]. Risiko efek samping berat ada tetapi harus diimbangi dengan potensi
penghematan hidup dari perawatan ini.

Antivenoms dapat diberikan gratis biaya oleh beberapa kementerian kesehatan tetapi
pasokan mereka tetap tidak mencukupi dan tidak teratur di beberapa negara [12], yang
menyebabkan pembelian obat oleh kerabat pasien. Satu botol antivenom dari biaya produksi India
sekitar US $ 8-10, yang setara dengan beberapa hari gaji bagi petani miskin. Jadi, banyak yang tidak
mampu membeli rata-rata 10-15 botol yang diperlukan untuk membalikkan envenoming [97].

Terapi tambahan

Pengelolaan gigitan ular envenomed tidak terbatas pada administrasi antivenoms. Dalam
kasus envenoming neurotoksik, ventilasi buatan dan manajemen saluran napas yang hati-hati sangat
penting untuk menghindari asfiksia pada pasien dengan paralisis pernapasan. Kasus pemulihan
lengkap dari paralisis neuromuskular berat tanpa antivenom telah dilaporkan setelah ventilasi
buatan yang lama [98].Anticholinesterase drugs such as edrophonium can partly overcome blockade
by postsynaptic neurotoxins and have shown good efficacy in cobra bite envenoming [61,99]. A few
cases of successful anticholinesterase use have also been reported in krait bite envenoming in India
[100], but there is currently no treatment to stop the destruction of nerve endings by presynaptic
krait toxins once this degeneration process has started.

Infeksi bakteri dapat berkembang di tempat gigitan, terutama jika luka telah diinsisi atau
dirusak dengan instrumen nonsteril, dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik. Namun, saat
ini tidak ada data yang mendukung penggunaan sistematis mereka [101]. Dosis booster tetanus
toksoid harus diberikan tetapi hanya dengan tidak adanya koagulopati [17]. Nekrosis pada anggota
badan yang tergigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit, terutama dalam kasus gigitan
kobra. Jika jaringan nekrotik tidak dihilangkan, infeksi bakteri sekunder dapat terjadi [53]. Kulit yang
mengalami pembengkakan, pucat dan dingin dengan rasa sakit yang parah dapat menunjukkan
peningkatan tekanan intracompartmental pada anggota badan yang terkena. Namun, fasciotomy
jarang dibenarkan. Secara khusus, itu bisa menjadi bencana ketika dilakukan sebelum koagulasi telah
dipulihkan. Bukti yang jelas dari sindrom kompartemen yang signifikan dengan pengukuran tekanan
intrakompartal yang meningkat secara substansial merupakan prasyarat [61].

Kontrol dan Pencegahan

 Dalam prakteknya, strategi untuk mengendalikan populasi ular dan mencegah gigitan ular
tidak ada di negara-negara Asia Selatan. Banyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik populasi
yang berisiko. Tidur di atas dipan (bukan di lantai) dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan
pada malam hari di Nepal [55.102]. Sampah, gundukan rayap, dan kayu bakar, yang menarik ular,
dapat dipindahkan dari sekitar tempat tinggal manusia. Upaya dapat dilakukan untuk mencegah
perkembangbiakan hewan pengerat di daerah domestik dan peridomestic. Atap jerami, dan dinding
lumpur dan jerami lebih disukai tempat bersembunyi untuk ular dan harus sering diperiksa. Banyak
gigitan terjadi ketika orang berjalan tanpa alas kaki atau hanya mengenakan sandal tanpa sengaja
menginjak seekor ular. Menggunakan obor / senter saat berjalan di trotoar di malam hari, dan
mengenakan sepatu bot [103] dan celana panjang selama kegiatan pertanian, secara signifikan dapat
mengurangi insiden gigitan.

Strategi komplementer adalah mengurangi risiko kematian akibat gigitan ular envenoming.
Banyak daerah di mana gigitan ular envenoming terjadi tidak dapat diakses melalui jalan darat,
terutama selama musim hujan, dan transportasi ke pusat kesehatan kadang-kadang membutuhkan
lebih dari 24 jam [14,74,104]. Di Nepal, program untuk transportasi cepat korban gigitan ular oleh
sukarelawan sepeda motor ke pusat perawatan khusus secara signifikan mengurangi risiko hasil yang
fatal (Sharma dkk., Naskah dalam persiapan).

Kesimpulan

Sementara sub-Sahara Afrika menghadapi krisis dramatis dalam produksi dan pasokan
antivenom [105.106], kekurangan antivenom bukanlah masalah yang paling mendesak di Asia
Selatan. Memang, diperkirakan bahwa India memproduksi sekitar satu juta botol antivenom setiap
tahun [107]. Meskipun volume produksi besar-besaran ini, beberapa tantangan tetap ada yang
mencegah manajemen yang tepat terhadap korban gigitan ular di Asia Selatan. Akses yang buruk ke
pusat-pusat medis yang sering tidak memadai dan memiliki staf di daerah pedesaan, biaya
pengobatan yang tinggi, dan penggunaan antivenoms yang tidak memadai adalah masalah utama
[108.109]. Perhatian dan sarana yang meningkat harus didedikasikan untuk gigitan ular yang
dicernakan oleh para peneliti, lembaga pendanaan, industri farmasi, otoritas kesehatan masyarakat,
dan organisasi supranasional, karena semua telah berkontribusi untuk menjaga masalah kesehatan
masyarakat yang penting ini sebagai penyakit yang benar-benar terabaikan.