CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN FRAKTUR COLLUM

FEMUR SINISTRA DAN POST TOTAL HIP REPLACEMENT SINISTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
Pembimbing : dr. Komang Kusumawati, Sp. KFR

Disusun Oleh :
Galuh Imeliana P., S. Ked J510185007
Ditamas Yoga P., S.Ked J510185060

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN
CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN FRAKTUR COLLUM

FEMUR SINISTRA DAN POST TOTAL HIP REPLACEMENT SINISTRA

Diajukan Oleh :

Galuh Imeliana P., S. Ked J510185007

Ditamas Yoga P., S.Ked J510185060

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari

Pembimbing :
dr. Komang Kusumawati, Sp. KFR (………………………)

2
 BAB I

CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Alamat : Pati
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 27 November 2018
Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2018

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhannyeri di paha kirinya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien jatuh dari motor
bulan Februari 2017. Kaki pasien terasa nyeri dan tidak bisa berjalan.
Pasien mengatakan mungkin hanya keseleo biasa. Kemudian pasien
berobat ke pijat tradisional, ada perubahan menjadi bisa berjalan. Tetapi,
lama kelamaan kaki pasien mengalami penurunan fungsi, dan jalan dengan
menggunakan tongkat pada Desember 2017. Kemudian awal bulan April
pasien berobat ke RSUD Pati dan dirujuk ke RS Ortopedi DR.dr.Soeharso
Surakarta dan kontrol di poli ortho. Pasien check up setiap bulan dan
masuk ke RS Ortopedi tanggal 27 November 2018. Pasien mendapat
jadwal operasi pertama tanggal 30 November 2018, dan operasi ke 2
tanggal 13 Desember 2018.

3
 Saat ini pasien telah dilakukan post THR sinistra et causa fraktur
collum femur sinistra dan dipasang skeletal traksi seberat 12 kg selama 12
hari.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Trauma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
- Riwayat Stroke : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhan sama dengan pasien : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- hhRiwayat Jantung : Disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pekerjaan pasien adalah petani. Pasien berobat dengan menggunakan
BPJS.
6. Harapan
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan dapat beraktifitas
seperti semula.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
b. Berat Badan : 70 kg
c. Tinggi Badan : 170 kg
d. Indeks Massa Tubuh : 24.2

4
 e. VAS :3
f. Gait : Tidak dapat dievaluasi
g. Postur : Tidak dapat dievaluasi
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg3
b. Nadi : 91x/menit
c. Suhu : 36,5 C
d. Pernapasan : 18 x/menit
3. Kepala
Normocephale, Konjungtiva anemis (-/-), Sclera icteric (-/-),
Deviasiseptum nasi (-/-), bibir sianosis (-/-)
4. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, deviasi trakea (-), kelenjar
tiroid tidak membesar.
5. Thorax
Paru Hasil

Bentuk normal, pengembangan paru simetris, tidak ada

Inspeksi
retraksi dinding dada

Palpasi Fremitus raba simetris

Perkusi Sonor di paru kanan dan kiri

Terdengar suara dasar vesikular (+/+), RBB (-/-), Wheezing

Auskultasi
(-/-)

Jantung Hasil

5
 Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicularis sinistra

Batas Jantung :

Batas Kiri Jantung

• Atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Perkusi
• Bawah : SIC V linea mid clavicularis sinistra
Batas Kanan Jantung

• Atas : SIC II linea parasternalis dextra

• Bawah : SIC V linea parasternalis dextra

Auskultasi BJ I/II murni, bising (-), gallop (-)

6. Abdomen
Abdomen Hasil

Bentuk sedikit cembung, tidak ada sikatriks,warna

Inspeksi
kecoklatan

Auskultasi Suara peristaltik normal, Suara tambahan (-)

Nyeri tekan (-) di kuadran kanan atas, hepatomegali (-),

Palpasi
splenomegali (-), undulasi (-),

Perkusi Pekak beralih (-), timpani (+)

7. Ekstremitas Superior

6
 Dextra Sinistra

Gerak + +

Kekuatan Shoulder Shoulder

Fleksor :5 Fleksor :5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Abduktor : 5 Abduktor : 5
Adduktor : 5 Adduktor : 5
Elbow Elbow
Fleksor : 5 Fleksor : 5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Supinator : 5 Supinator : 5
Pronator : 5 Pronator : 5
Wrist Wrist
Fleksor : 5 Fleksor : 5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Manus Manus
Digiti I Digiti I
Abduktor : 5 Abduktor : 5
Adduktor : 5 Adduktor : 5
Oposisi : 5 Oposisi : 5
Fleksor MCP/IP : 5 Fleksor MCP/IP : 5
Ekstensor MCP/IP : 5 Ekstensor MCP/IP : 5
Digiti II-V Digiti II-V
Fleksor Fleksor
(MCP/PIP/DIP): 5 (MCP/PIP/DIP): 5
Ekstensor Ekstensor
(MCP/PIP/DIP): 5 (MCP/PIP/DIP): 5

7
Sensibilitas Normal Normal

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis +2 +2

Refleks Patologis - -

ROM Shoulder Shoulder

Fleksi : 180° Fleksi : 180°
Ekstensi : 60° Ekstensi : 60°
Abduksi : 180° Abduksi : 180°
Adduksi : 45° Adduksi : 45°
Endorotasi : 70° Endorotasi : 70°
Eksorotasi : 90° Eksorotasi : 90°
Elbow Elbow
Fleksi : 150° Fleksi : 150°
Ekstensi : 0° Ekstensi : 0°
Forearm Forearm
Pronasi : 80° Pronasi : 80°
Supinasi : 80° Supinasi : 80°
Wrist Wrist
Ekstensi : 70° Ekstensi : 70°
Fleksi : 80° Fleksi : 80°
Abduksi : 20° Abduksi : 20°
Adduksi : 30° Adduksi : 30°

8
8. Ekstremitas Inferior
Regio Femur
Dextra Sinistra

Gerak + + (terbatas)

Kekuatan Hip Hip

Fleksor :5
Ekstensor :5 TDE
Abduktor :5
Adduktor :5
Knee Knee
Fleksor :5
Ekstensor :5 TDE
Ankle Ankle
Dorso fleksor : 5 Dorso fleksor : 5
Plantar fleksor : 5 Plantar fleksor : 5
Tarsus Tarsus
Digiti I-V : 5 Digiti I-V : 5
Fleksor : 5 Fleksor : 5
Ekstensor :5 Ekstensor :5
Sensibilitas Normal Normal

Tonus Normal Normal

Trofi Normal TDE

Refleks Fisiologis + TDE

Refleks Patologis - -

ROM Hip Hip

Fleksi : 120-130°

9
 Ekstensi :30-40°
Abduksi :30-45° TDE
Adduksi : 20-30°
Endorotasi : 40-50°
Eksorotasi :30 -45°
Knee Knee
Fleksi : 120-135° TDE
Ekstensi : 0-10°
Ankle Ankle
Dorsofleksi : 20° Dorsofleksi : 20°
Plantarfleksi: 45-50° Plantarfleksi: 45-50°

D. Status Lokalis
Dextra Sinistra

Look Dalam batas normal Kaki kiri pasien sedang

dilakukan traksi
seberat 12 kg

Feel Dalambatas normal. Nyeritekan (+)

Movement ROM ROM

Fleksi : 130° TDE
Ekstensi : 0°

Special Test

Varus Test - -

Vagus Test - -

Anterior Drawer Test - -

Posterior Drawer Test - -

10
Antropometri

Trofi Dextra Sinistra

Lingkar Paha
39 cm 39 cm
(15cm diatas tuberositas tibia)

Lingkar betis
28 cm 28 cm
(15cm dibawah tuberositas tibia)

Pengukuran : LLD (Leg Length Discrepancy)

LLD Dextra Sinistra

True Leg length 86 cm 83 Cm

Apparent leg length test 89 cm 87 cm

11
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos regio femur sinistra
SEBELUM SKELETAL TRAKSI

12
13
14
SESUDAH SKELETAL TRAKSI

15
2. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi
- Hemoglobin 11.8 g/dL 13-17
- Hematokrit 36 % 40-54
- Leukosit 10600/uL 4000 – 10000
- Eritrosit 3.8 juta/uL 4.40-5.20
- Trombosit 265000/uL 150.000 – 500.000

Imunoserologi
HbsAg Positive
Hemostasis
Prothrombin 16.2 detik 10-14
APTT 32.6 detik 15-36
INR 1.36
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 147 mg/dL <120
Ureum 53 mg/dl 13 – 43
Kreatinin 0.89 mg/dl 0.6 – 1.1
AST(SGOT) 25 u/L 6 – 37
ALT(SGPT) 29 u/L 4 – 41

Elektrolit
Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.4 mmol/L 3.5-5

3. Indeks ADL Barthel

Item Penilaian Skor

1. Mengontrol BAB 2 (kontinensia teratur)

2. Mengontrol BAK 2 (kontinensia teratur)

16
 3. Membersihkan diri (lap 1 (Mandiri)
muka, sisir rambut, sikat
gigi)
4. Penggunaan Toilet 0 (tergantung pertolongan orang lain)

5. Makan 2 ( butuh pertolongan orang lain)

6. Transfer 2 (butuh pertolongan orang lain)

7. Mobilisasi / berjalan 0 (tidak mampu)

8. Berpakaian 1 (tergantung pertolongan orang lain)

9. Naik Turun Tangga 0 (tidak mampu)

10. Mandi 0 (tergantung pertolongan orang lain)

Jumlah skor : 10 (Ketergantungan sedang)

Interpretasi Hasil :
20 : Mandiri
15-19 : Ketergantungan Ringan
10-14 : Ketergantungan Sedang
5-9 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
F. Resume
Seorang laki-laki berusia 62 tahun datang untuk memeriksakan
kaki sebelah kiri yang dirasa sakit nyeri dan pincang. Pasien memiliki
riwayat trauma 1x, yaitu 1 tahun yang lalu tetapi pasien dibawa ke sangkal
putung. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien jatuh dari motor
bulan Februari 2017. Tetapi, lama kelamaan kaki pasien mengalami
penurunan fungsi, dan jalan dengan menggunakan tongkat. Tanda-tanda
vital: Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 91x/menit, respirasi 18x/menit,
suhu tubuh 36,5 oC. Status lokalis region femur sinistra: kaki yang dirasa
nyeri dan pincang sedang dilakukan traksi seberat 12 kg selama 12 hari.

17
 Feel: nyeri tekan (+). Move: ROM hip dan knee terbatas. VAS femur
sinistra: 3-4. Berdasarkan indeks Barthel, pasien masuk ke dalam kategori
ketergantungan sedang dengan skor 10.
G. Diagnosis
1. Diagnosis klinis
Nyeri paha kiri
2. Diagnosis medis

3. Diagnosis fungsional
a. Impairment:
- Nyeri pada regio femoralis sinistra
b. Disability:
- Indeks Barthel : 10 (Ketergantungan sedang)
c. Handicap
Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti semula.
Pasien mendapatkan support dari keluarga dan lingkungannya.
Secara financial pasien tergolong cukup.
H. Permasalahan Berdasarkan International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF)
1. Body Functions
Nyeri pada pangkal paha kiri
2. Body Structures
Collum Femur Sinistra
3. Activity
Terdapat keterbatasan aktivitas
4. Participation
Pasien tetap bekerja seperti sebelumnya namun cukup kesusahan
dengan kondisi kaki yang memendek.
5. Environmental Factors
Pasien mendapat support dari lingkungan sekitar

18
 6. Personal Factor
Kecemasan terhadap sakit yang diderita.
I. Goal Rehabilitasi Fraktur
a. Mencegah disabilitas fraktur collum femur sinistra
b. Mengurangi atrofi otot
c. Memperbaiki ROM femur dan hip post THR
d. Melunakkan dan meregangkan jaringan fibrosa
e. Meningkatkan gerak sendi dan kekuatan otot
f. Mempertahankan kemampuan fungsional sebelum terjadinya fraktur
g. Menormalkan pola gait pasien
h. Meningkatkan kualitas hidup pasien
J. Program
1. Fisioterapi : TENS
General exercise:
- General ROM exercise
- Isometric exercise (muscle setting exercise, latihan stabilisasi)
- Latihan transver ambulansi
2. Okupasi terapi
- Activity daily living (ADL)
3. Ortotik/Prostetik
- Kruk
4. Psikologi
Evaluasi :
Program :
- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga agar
mentaati hal-hal yang perlu menjadi perhatian dan
menjalankan program rehabilitasi yang telah ditentukan.
- Support mental pasien dan keluarga
5. Sosial Medik
- Evaluasi status sosial ekonomi dan kondisi rumah
6. Edukasi

19
 - Apabia sudah kembali ke rumah diharapkan agar tetap aktif
untuk latihan penguatan anggota gerak bawah

Saran : Pasien harus kembali ke poli bedah/ortopedi serta rehabilitasi medis

K. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

20
 BAB II
PROYEKSI KASUS

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien jatuh dari motor

bulan Februari 2017. Kaki pasien terasa nyeri dan tidak bisa berjalan.
Pasien mengatakan mungkin hanya keseleo biasa. Kemudian pasien
berobat ke pijat tradisional, ada perubahan menjadi bisa berjalan. Tetapi,
lama kelamaan kaki pasien mengalami penurunan fungsi, dan jalan dengan
menggunakan tongkat pada Desember 2017. Kemudian awal bulan April
pasien berobat ke RSUD Pati dan dirujuk ke RS Ortopedi DR.dr.Soeharso
Surakarta dan kontrol di poli ortho. Pasien check up setiap bulan dan
masuk ke RS Ortopedi tanggal 27 November 2018. Pasien mendapat
jadwal operasi pertama tanggal 30 November 2018, dan operasi ke 2
tanggal 13 Desember 2018.
Saat ini pasien telah dilakukan post THR sinistra et causa fraktur
collum femur sinistra dan dipasang skeletal traksi seberat 12 kg selama 12
hari.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran

compos mentis, tanda vital : Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 91
x/menit, suhu 36.5oC, pernapasan 18 x/menit. Pasien memiliki berat badan
dengan IMT 24,2. Pada pemeriksaan kepala, paru, jantung, abdomen dan
ekstremitas superior pasien dalam keadaan normal. Pada ekstremitas
inferior dextra didapatkan bekas operasi ROEF tertutup elastic bandage,
udema (+) ringan, teraba hangat, nyeri tekan (+), dan ROM yang sulit
dievaluasi. VAS femur sinistra: 3-4. Berdasarkan indeks Barthel, pasien
masuk ke dalam kategori ketergantungan sedang dengan skor 10.
Setelah dilakukan ORIF, pasien membutuhkan fisioterapi
transcutaneous electrical nerve stimulation pada region femur sinistra
untuk mengurangi nyeri. Pada metode ORIF di femur dapatdilakukan 1)
General exercise berupalatihan isometric otot quadriceps dan hamstring,

21
2) Range of motion. Ortotik prostetik yang menyediakan alat bantu seperti
kruk.
Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada fraktur femur diupayakan
untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk dapat kembali melakukan
mobilisasi seperti biasa. Problem yang dihadapai pasien adalah nyeri
setelah dilakukan operasi, sehingga solusinya adalah dengan memberikan
fisioterapi transcutaneous electrical nerve stimulation dan infra Red pada
region femur dekstra. Pada metode TENS dan IR di femur dan knee joint
dextra dapat dilakukan 1) General exercise berupalatihan isometric otot
quadriceps dan hamstring, 2) Range of motion. Ortotik prostetik yang
menyediakan alat bantu seperti kruk.
Terapi yang dapat digunakan untuk melindungi dari infeksi pada
pasien ini adalah penggunaan obat golongan antibiotik berupa Cefazolin.
Untuk mengatasi nyeri pada pasien ini adalah penggunaan obat golongan
NSAID berupa antalgin atau methampiron. Selain itu pasien juga
diberikan kalsium sirup yang bertujuan sebagai asupan kalsium tambahan
untuk tulang.

Pasien tetap diberikan edukasi agar menjalankan fisioterapi dengan

ROM exercise, Quadriceps strengthening exercise, latihan mobilisasi,
Axillar cruck bilateral exc. Pekerjaan pasien adalah sebagai seorang buruh.
Pasien mengaku sehari hari melakukan aktifitas makan, minum, bab, bak
dengan bantuan orang lain. Hal yang paling penting adalah pemberian
edukasi yang tepat pada pasien agar rasa nyeri yang didapatkan dari
fraktur dapat diminimalisir. Pasien dapat diminta untuk mengurangi
kegiatan yang dapat membebani sakit pada paha kanan bawah. Pasien juga
harus diberikan pengetahuan yang baik mengenai cara melatih kekuatan
otot pasca operasi. Dapat diberikan terapi okupasi pada pasien tersebut,
yaitu ADL (activity daily living).

22