Puskesmas :……………………………………………………………............................
Kabupaten :………………………………………………………………………………...
Tanggal Penyelidikan :………………………………………………………………………………...
Nama Petugas :………………………………………………………………………………...
No Telp Petugas :………………………………………………………………………………...
A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama :……………………………………………………………………….
2. NIK :……………………………………………………………………….
3. Umur :……………………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………….
5. Status Kehamilan :Hamil/Tidak Hamil
6. Pekerjaan :……………………………………………………………………….
7. Alamat :...................................................................................................
No Nama Alamat
Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan:…………………………………………………….
2. Import
-Desa :……………………………………….
-Kab/Kota :……………………………………….
-Provinsi :……………………………………….
-Negara :……………………………………….
Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous
……………………………………………………..