Journal Reading

“Pengobatan Farmokologis Osteoporosis pada Usia Lanjut”

Pembimbing :
dr. Agung Nugroho, Sp.PD

Disusun oleh :
Sofni Rohmania
1102014256

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS Umum dr. Dradjat Prawiranegara Serang
Periode Maret – Mei 2019
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad
SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-
Nya, penulis dapat menyelesaikan Journal Reading yang berjudul ”Pengobatan Farmokologis
Osteoporosis pada Usia Lanjut” Penulisan journal reading ini dimaksudkan untuk memenuhi
tugas dalam menempuh kepanitraan klinik di bagian departemen Ilmu Penyakit Dalam di
RSUD dr. Drajat Prawiranegara.

Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan Journal Reading ini tidak terlepas
dari bantuan dan dorongan banyak pihak. Maka dari itu, perkenankanlah penulis
menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu,
terutama kepada dr. Agung Nugroho, Sp.PD yang telah memberikan arahan serta bimbingan
ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau.
Penulis menyadari penulisan Journal Reading ini masih jauh dari sempurna mengingat
keterbatasan ilmu yang penulis miliki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik
yang bersifat membangun demi perbaikan penulisan presentasi Journal ini. Akhir kata penulis
berharap penulisan presentasi jurnal ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Serang, April 2019

Penulis

2
 Pengobatan Farmokologis Osteoporosis pada Usia Lanjut

Abstrak: Kejadian patah tulang pada osteoporosis meningkat dengan bertambahnya usia.
Akibatnya, prevalensi fraktur osteoporosis secara global akan meningkat dengan bertambahnya
populasi. Di usia tua, osteoporosis dikaitkan dengan beban substansial dalam hal morbiditas
dan mortalitas. Namun demikian, osteoporosis di usia lanjut kurang terdiagnosis dan diobati.
Ini mungkin, setidaknya sebagian, dijelaskan oleh fakta bahwa bukti kemanjuran antifraktur
dari perawatan osteoporosis terutama berasal dari uji coba terkontrol secara acak pada wanita
pascamenopause dengan usia rata-rata 70-75 tahun. Namun, dalam beberapa tahun terakhir,
analisis subkelompok dari uji coba tengara ini telah diterbitkan untuk menyelidiki kemanjuran
dan keamanan pengobatan osteoporosis pada orang yang sangat tua. Berdasarkan bukti ini,
ulasan naratif ini membahas manajemen farmakologis osteoporosis pada usia tertua (≥80
tahun). Karena tingginya prevalensi kalsium dan / atau kekurangan vitamin D di usia tua,
suplemen ini sangat penting dalam pengelolaan osteoporosis pada orang tua. Menambahkan
perawatan antiresorptif atau anabolik atau kombinasi, karenanya, mengurangi risiko patah
tulang belakang bahkan lebih, setidaknya pada orang tua dengan osteoporosis yang
terdokumentasi. Pengurangan risiko patah tulang pinggul dengan perawatan antiresorptif
kurang meyakinkan, yang dapat dijelaskan oleh kekuatan statistik yang tidak memadai di
beberapa subanalisis dan / atau dampak yang lebih tinggi dari faktor risiko nonskeletal dalam
terjadinya patah tulang pinggul. Dibandingkan dengan individu yang lebih muda, pengurangan
risiko absolut yang lebih besar diamati pada orang tua karena risiko patah tulang awal yang
lebih tinggi. Karena itu, lansia akan mendapat manfaat lebih banyak dari perawatan. Selain itu,
terapi osteoporosis saat ini juga tampaknya aman pada orang tua. Meskipun penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk lebih memperjelas efek obat osteoporosis pada orang tua, terutama
yang berkaitan dengan patah tulang pinggul, saat ini ada cukup bukti untuk memulai
pengobatan yang tepat pada orang tua dengan patah tulang osteoporosis dan osteoporosis.

3
Osteoporosis dan patah tulang osteoporosis di usia tua: sebuah tantangan
Seiring dengan penuaan populasi, kejadian kondisi terkait usia meningkat, dan lebih
banyak perhatian dan sumber daya diperlukan untuk pengelolaan gangguan ini pada lansia.
Osteoporosis adalah penyakit kerangka sistemik yang ditandai dengan massa tulang yang
rendah dan kerusakan mikroarsitektur dari jaringan tulang, dengan konsekuensi peningkatan
kerapuhan tulang dan risiko patah tulang. Insiden patah tulang osteoporosis meningkat seiring
bertambahnya usia, dan osteoporosis pada usia tua merupakan tantangan karena luasnya
masalah dan beban yang signifikan dalam hal morbiditas, mortalitas, dan biaya ekonomi. Saat
ini, insiden kumulatif fraktur pinggul pada wanita berusia 80 tahun adalah ~ 30% . Fraktur
vertebra bahkan lebih umum, dengan prevalensi ~ 20% pada wanita berusia >75 tahun dan
>40% pada wanita berusia >80 tahun. Selain itu, jumlah fraktur nonvertebral nonhip seperti
fraktur humerus proksimal meningkat secara dramatis seiring bertambahnya usia, terutama
pada wanita berusia >80 tahun. Wanita berusia >80 tahun merupakan >30% dari semua patah
tulang osteoporosis dan bahkan >60% dari semua fraktur nonvertebral.
Usia adalah salah satu penentu utama tidak hanya risiko fraktur tulang absolut, tetapi
juga jenis fraktur tulang osteoporosis. Antara usia 55 dan 75 tahun, wanita postmeno-pausal
lebih berisiko mengalami patah tulang belakang daripada jenis fraktur tulang lainnya, tetapi
pada usia >75 tahun, mereka menjadi semakin berisiko mengalami fraktur tulang pinggul dan
fraktur non-vertebral lainnya.
Beban osteoporosis hanya akan meningkat di masa depan karena penuaan populasi.
Di Belgia, diharapkan bahwa dalam 10 tahun ke depan, jumlah patah tulang osteoporoik akan
meningkat dengan 25%, dari ~ 80.000 per tahun menjadi >98.000 per tahun.

Orang lanjut usia dengan patah tulang osteoporosis lemah

Pasien usia lanjut dengan patah tulang osteoporosis bukanlah lansia “rata-rata” tetapi harus
dianggap sebagai lanjut usia yang lemah, dengan prevalensi tinggi komorbiditas yang
mendasarinya. Memang, pada usia tua, patah tulang osteoporosis dan osteoporosis cenderung
terjadi pada subset populasi yang sangat lemah. Kelemahan ini akan tercermin dalam hasil
pascafraktur yang buruk, seperti kematian, penurunan fungsional, dan hilangnya kualitas
hidup. Misalnya, dalam 1 tahun setelah patah tulang pinggul, 40% pasien tidak dapat berjalan
secara sendiri, 33% dari mereka benar-benar tergantung atau di panti jompo, dan mortalitas ~
20% . Pengamatan serupa ditemukan, untuk sampai batas tertentu, pada lansia dengan jenis
fraktur nonvertebral lainnya dan bahkan dengan fraktur vertebra. Pada pasien dengan fraktur
panggul, mortalitas berlebih ini tidak hanya diamati pada tahun pertama setelah fraktur tetapi
terus diamati pada tahun-tahun sesudahnya karena penyebab yang mendasari. komorbiditas
pada lansia yang lemah ini

Kegagalan diagnosis dan pengobatan osteoporosis di usia tua

Meskipun semakin banyak bukti untuk prevalensi tinggi dan tingkat keparahan osteoporosis
pada orang tua, osteoporosis terus kurang terdiagnosis dan diobati di usia tua. Bahkan pada
orang yang lebih tua dirawat di rumah sakit dengan fraktur yang didokumentasikan, dokter
terus menggunakan opsi pengobatan yang tersedia, terutama pada wanita berusia <80 tahun.

4
Karena orang tua dengan osteoporosis merupakan bagian dari populasi yang lemah, ada
persyaratan mendesak untuk pilihan perawatan yang mudah dengan kemanjuran dan keamanan
yang terdokumentasi. Perawatan osteoporosis yang tersedia harus terbukti efektif pada orang
tua, tidak hanya terhadap patah tulang belakang tetapi bahkan lebih terhadap patah tulang
nonvertebral, karena ini merupakan penyebab sebagian besar morbiditas dan mortalitas yang
terkait dengan osteoporosis pada usia tua. Opsi pengobatan juga harus terbukti aman pada
lansia yang lemah, dengan komorbiditas yang mendasari, dan pada risiko yang meningkat dari
efek samping.

Pengobatan osteoporosis pada lansia

Pada bagian berikut, bukti yang ada tentang kemanjuran dan keamanan pilihan pengobatan
yang tersedia saat ini untuk osteoporosis pada usia tertua (≥ 80 tahun) dievaluasi. Dari catatan,
intervensi nonfarmakologis seperti strategi pencegahan jatuh memainkan peran penting dalam
pengelolaan osteoporosis, juga pada orang tua, tetapi berada di luar ruang lingkup naskah ini.

Suplemen kalsium dan vitamin D di usia tua

Salah satu penentu utama kehilangan tulang dan risiko patah tulang di usia tua adalah
kekurangan kalsium dan vitamin D; Oleh karena itu, suplementasi gabungan kalsium dan
vitamin D telah menjadi salah satu komponen utama untuk mengurangi keropos tulang dan
risiko patah tulang di usia tua.
Kekurangan vitamin D umumnya didefinisikan sebagai tingkat serum 25-hydroxyvitamin D
(25OHD) <20 ng / mL, dan meskipun ada banyak kontroversi tentang ambang batas ini, jelas
bahwa tingkat rendah 25OHD terjadi pada semua kelompok umur . Di negara-negara Eropa,
misalnya, 2% -30% orang dewasa memiliki tingkat serum 25OHD <10 ng / mL, tetapi ini dapat
meningkat menjadi >80% pada lansia yang dilembagakan. Bahkan, penurunan bertahap
terhadap 25OHD diamati dari orang dewasa yang sehat di atas lansia mandiri ke orang yang
dilembagakan dan pasien dengan patah tulang pinggul. Meskipun pengamatan bahwa
penyerapan usus vitamin D3 dan metabolisme menjadi 25OHD dan metabolit aktif secara
biologis 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 (OH) 2D3 ) diawetkan dengan baik pada lansia tanpa
penyakit hati atau gagal ginjal, orang-orang ini beresiko hipovitaminosis D karena asupan
makanan rendah vitamin D dan penurunan kapasitas kulit untuk menghasilkan vitamin D3,
bersama dengan lebih sedikit aktivitas luar ruangan dan paparan sinar matahari. Oleh karena
itu, tidak mengejutkan, orang tua dan terutama di lembaga memiliki kadar 25OHD yang lebih
rendah daripada orang muda dari wilayah geografis yang sama. Hypovitamin-osis D
menurunkan penyerapan kalsium usus dan mengarah ke keseimbangan kalsium negatif, yang
dapat ditingkatkan dengan asupan kalsium makanan yang tidak mencukupi. Ini merangsang
sekresi hormon paratiroid (PTH; hiperparatiroidisme terkait usia), yang meningkatkan
pergantian tulang, memajukan osteoporosis, dan meningkatkan risiko patah tulang. Status
vitamin D yang buruk juga dapat meningkatkan risiko patah tulang dengan meningkatkan
risiko jatuh pakaian dengan cara berpengaruh pada kekuatan otot.

Status vitamin D yang memadai karena itu penting dalam pencegahan jatuh serta keropos
tulang dan patah tulang osteoporosis. Untuk mengurangi risiko jatuh, asupan harian 800-1.000

5
IU vitamin D direkomendasikan. Memang ada banyak bukti tentang efek suplementasi vitamin
D dengan dosis 800-1.000 IU pada penurunan musim gugur. Oleh karena itu, International
Osteoporosis Foundation dan American Geriatrics Society merekomendasikan suplementasi
vitamin D setidaknya 1.000 IU pada lansia yang tinggal di komunitas dan terlembagakan. Pada
orang dewasa yang lebih tua, 800-1.000 IU vitamin D adalah perkiraan rata-rata untuk
mencapai tingkat serum 25OHD 30 ng / mL (75 nmol / L), yang diperlukan untuk mengurangi
risiko jatuh dan cedera terkait jatuh. Dosis yang lebih tinggi yang dapat dipertimbangkan
hingga 4.000 IU per hari akan diperlukan untuk memastikan bahwa hampir semua (92%) orang
dewasa yang lebih tua mencapai tingkat 30 ng / mL. Namun, kemanjuran dosis >1.000 IU per
hari untuk yang jatuh belum ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT). Sebagai
contoh, pada pasien dengan patah tulang pinggul, asupan harian 2.000 IU vitamin D tidak lebih
efektif dari 800 IU per hari untuk mencegah jatuh. Sebaliknya, baru-baru ini ditunjukkan bahwa
dosis vitamin D yang sangat tinggi secara intermiten seperti itu. sebagai dosis oral tunggal
500.000 IU per tahun meningkatkan risiko jatuh, terutama dalam 3 bulan pertama ketika kadar
serum 25OHD meningkat menjadi >45 ng / mL (112 nmol / L). Selain itu, percobaan baru-baru
ini menunjukkan bahwa dosis tinggi vitamin D bulanan (60.000 IU per bulan) meningkatkan
risiko jatuh dibandingkan dengan 24.000 IU per bulan. Oleh karena itu, pada saat ini, masih
terlalu dini untuk merekomendasikan asupan >1.000 IU vitamin D per hari untuk semua orang
dewasa yang lebih tua untuk mencegah jatuh. Ada banyak kontroversi tentang tingkat ambang
serum 25OHD untuk kesehatan tulang dan, dengan demikian, asupan vitamin D yang optimal
untuk mencegah keropos tulang dan patah tulang osteoporosis. Institute of Medicine
merekomendasikan asupan harian 800 IU vitamin D untuk mereka yang berusia ≥71 tahun
untuk mencapai tingkat serum 25OHD minimal 20 ng / mL (50 nmol / L) karena memenuhi
persyaratan setidaknya 97,5% dari populasi. Sebaliknya, dalam pedoman 2011, Gugus Tugas
Masyarakat Endokrin merekomendasikan level serum 25OHD >30 ng / mL. Namun, level
serum 25OHD >20 ng / mL cukup untuk menormalkan pengganti. titik akhir kesehatan tulang
seperti 1,25 (OH) 2D3, PTH, penyerapan kalsium usus, dan kepadatan mineral tulang (BMD).
Tidak ada bukti yang meyakinkan tentang manfaat tambahan pada kesehatan tulang dengan
tingkat serum 25OHD >30 ng / mL.
Selain itu, ada perdebatan yang terus-menerus apakah vitamin D, dalam kombinasi
dengan kalsium, memang mengurangi risiko patah tulang osteoporosis. Namun, meskipun jelas
bahwa vitamin D saja tidak mengurangi risiko patah tulang, bukti ilmiah yang kuat mendukung
efek yang menguntungkan dalam kombinasi dengan kalsium. Selain dosis yang tidak memadai
dari suplemen kalsium dan vitamin D serta ketidakpatuhan terapeutik, yang mungkin setinggi
40% -60% bahkan dalam studi yang relatif sehat peserta, alasan lain mengapa RCT individu
dan meta-analisis gagal untuk menunjukkan pengurangan risiko patah tulang dengan kalsium
dan vitamin D mungkin kurangnya menargetkan populasi dengan risiko keseimbangan kalsium
negatif dan / atau kekurangan vitamin D. Memang, suplementasi kalsium dan vitamin D perlu
diarahkan kepada orang-orang yang terdokumentasi atau berisiko kekurangan kalsium dan /
atau vitamin D, yang sangat lazim pada orang berusia ≥75 tahun dan dalam institusi. orang
yang terkurung. Sebuah meta-analisis baru-baru ini, misalnya, menemukan bahwa vitamin D
yang mengandung coadmin dengan kalsium mengurangi risiko patah tulang pinggul di
institusi, tetapi tidak pada lansia yang tinggal di komunitas.

6
Dalam beberapa tahun terakhir, pertanyaan keamanan telah diajukan tentang penggunaan
kalsium tambahan dengan dan tanpa vitamin D, karena potensi peningkatan risiko
kardiovaskular dengan suplemen kalsium. Saat ini, tidak ada bukti konklusif bahwa suplemen
kalsium meningkatkan risiko kardiovaskular. Namun demikian, tampaknya tepat untuk
memperbaiki kekurangan kalsium lebih disukai dengan meningkatkan asupan makanan dan
mengarahkan suplementasi ke subkelompok yang disebutkan yang akan paling diuntungkan
dari suplementasi. Namun, individu yang tidak mendapatkan asupan kalsium yang cukup
sebaiknya tidak disarankan untuk menghindari suplemen kalsium karena kekhawatiran tentang
peningkatan risiko kardiovaskular.

Dengan demikian, suplemen kombinasi kalsium dan vitamin D telah menjadi komponen
penting untuk mengurangi kehilangan tulang dan risiko patah tulang pada orang tua. Namun,
pengobatan osteoporosis, di atas kalsium dan vitamin D, harus dipertimbangkan pada orang
tua dengan osteoporosis dan patah tulang osteoporosis. Pada bagian berikut, bukti tentang
kemanjuran (Tabel 1) dan keamanan (Tabel 2) dari perawatan osteoporosis yang tersedia saat
ini di yang tertua dibahas.

7
8
9
10
Pengobatan farmakologis osteoporosis di usia tua

Khasiat obat osteoporosis

Alendronate
Kemanjuran alendronate sebagai agen antiresorptif didirikan oleh Fracture
Intervention Trial (FIT). FIT Vertebral Fracture Arm (FIT-I) termasuk wanita pascamenopause
dengan fraktur vertebra yang umum, sedangkan FIT Clinical Fracture Arm (FIT-II) termasuk
wanita postmenopause dengan T-score ≤ -1.6 di leher femoral (usia rata-rata = 70,8 tahun dan
67,7 tahun). Analisis FIT ketiga menyelidiki efek alendronat pada wanita pascamenopause
dengan fraktur vertebra yang ada atau dengan skor-T ≤-2,5 di leher femoral, tetapi tanpa fraktur
vertebral (usia rata-rata = 69,9 tahun) .
Analisis post-hoc dari FIT-I oleh Ensrud et al telah mengevaluasi kemanjuran
antifracture alendronate pada wanita pasca-menopause dengan risiko patah tulang tertinggi.
Analisis ini mencakup subkelompok pasien yang berusia ≥75 tahun (kisaran = 75-82 tahun) .
Setelah 3 tahun, alendronate secara signifikan mengurangi risiko patah tulang belakang sebesar
38% (risiko relatif [RR] = 0,62; interval kepercayaan 95% [CI] = 0,41-0,94) pada wanita
berusia ≥75 tahun, dibandingkan dengan 51% pada populasi yang lebih muda (RR = 0,49; 95%
CI = 0,35-0,68). Untuk mencegah satu patah tulang belakang baru, 8 wanita berusia ≥75 tahun
perlu dirawat dengan alendronate dibandingkan dengan 9 wanita berusia 75 tahun.

Analisis post hoc dari FIT-I oleh Ensrud dkk diikuti oleh analisis berdasarkan data yang
dikumpulkan dari kedua kelompok FIT. Tujuan analisis ini oleh Hochberg et al adalah untuk
menghitung tingkat fraktur spesifik usia oleh kelompok perlakuan. (yaitu, 55 hingga <65 tahun,
65 hingga <70 tahun, 70 hingga <75 tahun, dan 75-85 tahun). Pengurangan RR untuk pinggul
(RR = 0,47; 95% CI = 0,27-0,81; P, 0,01) dan vertebral (RR = 0,55; 95% CI = 0,37-0,83; P,
0,01) patah tulang adalah konstan di antara kelompok umur, dengan bahkan pengurangan risiko
absolut yang lebih besar seiring bertambahnya usia. Pengurangan risiko absolut yang lebih
besar ini dijelaskan oleh peningkatan risiko fraktur terkait usia pada kelompok plasebo

Akhirnya, penelitian yang sangat baru oleh Axelsson et al menunjukkan bahwa pengobatan
alendronate pada pasien dengan usia rata-rata 82,4 ± 8,3 tahun dengan patah tulang sebelumnya
dikaitkan dengan pengurangan risiko patah tulang pinggul (rasio hazard (HR) = 0,72; 95% CI
= 0,61-0,85; P, 0,001) . Pengurangan risiko patah tulang pinggul dipertahankan di semua kuartil
usia, dan pengurangan risiko absolut pada 5 tahun meningkat secara substansial pada kuartil
usia.

Hasil ini menggambarkan bahwa alendronate adalah pengobatan osteoporosis yang efektif
pada lansia dengan pengurangan fraktur tulang belakang dan pinggul yang terbukti dan juga
menunjukkan bahwa lansia yang memiliki risiko patah tulang awal yang lebih tinggi mendapat
manfaat lebih banyak dari perawatan osteoporosis daripada orang yang lebih muda.

11
Risedronate
Pada tahun 1999 dan 2000, uji coba Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT)
(VERT - Amerika Utara [VERT-NA] dan VERT - Multinasional [VERT-MN]) menunjukkan
kemanjuran risedronate untuk mencegah fraktur vertebral dan nonverte-bral pada
postmenopause wanita dengan satu atau lebih patah tulang belakang yang lazim (usia rata-rata
= ~ 70 tahun) . Pada tahun 2001, uji coba Program Intervensi Hip (HIP) menyelidiki efek
risedronate pada risiko patah tulang pinggul di dua lengan yang berbeda, di mana lengan
pertama termasuk wanita pascamenopause dengan usia rata-rata 74 tahun.

Kelompok kedua dari percobaan HIP termasuk 3.886 wanita, berusia ≥80 tahun (usia rata-rata
= 83 tahun), dengan setidaknya satu faktor risiko nonskeletal untuk patah tulang pinggul
(misalnya, gaya berjalan yang buruk atau kecenderungan untuk jatuh) atau BMD rendah di
femoralis. neck.51 Setelah 3 tahun, tidak ada pengurangan yang signifikan dalam risiko patah
tulang pinggul diamati (RR = 0,8; 95% CI = 0,6-1,2; P = 0,35). Dari catatan, mayoritas (58%)
dari peserta dipilih berdasarkan pada adanya faktor risiko nonskeletal, sedangkan hanya 16%
dari mereka dipilih berdasarkan BMD rendah.

Analisis kedua yang berfokus pada orang tua adalah analisis gabungan dari uji coba VERT-
NA, VERT-MN, dan HIP oleh Boonen et al. Analisis ini mencakup 1.392 wanita berusia ≥80
(usia rata-rata = 83 tahun) dengan osteoporosis (T-score , -2,5 atau setidaknya satu fraktur
vertebra yang lazim). Risiko patah tulang vertebral berkurang 81% (HR = 0,19; 95% CI = 0,09-
0,40; P, 0,001) setelah 1 tahun dan sebesar 44% (HR = 0,56; 95% CI = 0,39-0,81; P = 0,003)
setelah 3 tahun. Untuk fraktur nonvertebral, insidensi tidak berbeda secara signifikan pada
kelompok perlakuan dan kelompok plasebo (P = 0,66).

Perbedaan dalam manfaat untuk patah tulang belakang versus nonvertebral pada orang tua
dalam analisis baik McClung et al dan Boonen et al dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dampak
bifosfonat pada BMD, dibuktikan dengan pengurangan signifikan fraktur tulang belakang.
Namun, bifosfonat tidak berdampak pada faktor risiko fraktur nonskeletal seperti gangguan
gaya berjalan, gangguan keseimbangan, dan risiko jatuh. Faktor nonskeletal ini sangat penting
dalam terjadinya fraktur nonvertebral, seperti patah tulang pinggul, pada orang tua yang lebih
rentan terhadap jatuh. Sebaliknya, patah tulang belakang sering atraumatic, sehingga kurang
dipengaruhi oleh faktor risiko nonskeletal ini. Penjelasan tambahan untuk perbedaan ini antara
populasi yang lebih tua dan yang lebih muda dalam mencegah fraktur nonvertebral mungkin
tidak cukup kekuatan statistik pada kelompok usia yang lebih tua.

Asam zoledronic
Jika diberikan secara tidak tepat, asupan oral bifosfonat dikaitkan dengan efek samping
gastrointestinal yang terkenal. Selain itu, kepatuhan terhadap bifosfonat oral rendah: ~ 50%
dari pasien yang diberi terapi oral telah menghentikan pengobatan setelah 1 tahun. Faktor-
faktor ini membuat asam zoledronic parenteral menjadi pilihan yang menarik dalam
pengobatan osteoporosis, terutama pada pasien lanjut usia dan penderita cacat, gila, atau lemah
di mana polifarmasi, ketidakpatuhan, dan intoleransi paling banyak terjadi.

12
Hasil Kesehatan dan Mengurangi Insidensi dengan Zoledronic Acid Sekali Tahunan -
Percobaan Fraktur Penting (HORIZON-PFT) telah menunjukkan bahwa asam zoledronic
adalah pengobatan yang efektif pada wanita osteoporosis postmenopause (usia rata-rata = 73
tahun), dengan, setelah 3 tahun, dengan pengurangan yang signifikan dalam risiko patah tulang
belakang, pinggul, dan nonvertebral. Dalam analisis selanjutnya, Percobaan Fraktur Berulang
HORIZON (HORIZON-RFT) pada pasien dengan perbaikan bedah fraktur pinggul rendah
trauma (usia rata-rata = 74,4 tahun) ), asam zoledronic secara signifikan mengurangi risiko
patah tulang belakang dan nonvertebral baru

Pada tahun 2010, Boonen dkk menerbitkan analisis post hoc pool dari HORIZON-PFT dan
HORIZON-RFT yang berfokus pada lansia. Kriteria inklusi adalah wanita postmenopause
berusia $ 75 tahun (usia rata-rata = 79,4 tahun) dengan osteoporosis (T-score # - 2,5 di leher
femoral atau fraktur tulang belakang atau pinggul lazim ≥1). Setelah 3 tahun, insidensi fraktur
vertebral dan nonvertebral secara signifikan lebih rendah pada kelompok asam zoledronat
dibandingkan pada kelompok plasebo (HR = 0,34; 95% CI = 0,21-0,55; P, 0,001 dan HR =
0,73; 95% CI = 0,6 –0.9; P = 0,002, masing-masing). Manfaat ini sebanding dengan
pengurangan RR pada subjek yang berusia <75 tahun pada HORIZON-PFT dan HORI-ZON-
RFT, menghadirkan asam zoledronat sebagai pilihan pengobatan yang efektif untuk
pencegahan patah tulang belakang dan nonvertebral pada lansia. Namun, pada pasien berusia
≥75 tahun, kejadian patah tulang pinggul lebih rendah dengan asam zoledronic, tetapi ini tidak
memenuhi signifikansi statistik (HR = 0,82; 95% CI = 0,56-1,2; P = 0,297), bertentangan
dengan signifikansi statistik yang didapat pada pasien berusia <75 tahun. Mungkin ukuran
sampel tidak didukung secara statistik untuk mendeteksi pengurangan risiko patah tulang
pinggul pada kelompok usia yang lebih tua ini. Penjelasan alternatif adalah pengaruh yang
lebih besar dari faktor risiko nonskeletal untuk patah tulang pinggul dengan bertambahnya usia.

Denosumab
Denosumab telah ditetapkan sebagai intervensi yang aman dan efektif oleh percobaan
FREEDOM oleh Cummings et al, dengan pengurangan risiko fraktur tulang belakang, pinggul,
dan nonvertebral yang signifikan pada wanita pascamenopause dengan usia rata-rata 72,3
tahun. Analisis post hoc dari percobaan FREEDOM dilakukan oleh Boonen et al pada 2011
untuk mengevaluasi efek denosumab pada populasi berisiko tinggi, di antaranya orang berusia
≥75 tahun. Pada kelompok usia ini (usia rata-rata = 78,2 tahun), denosumab secara signifikan
mengurangi risiko patah tulang pinggul sebesar 62% (2,3% plasebo versus 0,9% denosumab;
P, 0,01). Pengurangan risiko ini pada pasien usia lanjut sebanding dengan pengurangan risiko
pada populasi penelitian keseluruhan dari percobaan FREEDOM.

Analisis lain dari percobaan FREEDOM oleh McClung et al pada 2012

mengkonfirmasi bahwa denosumab mengurangi risiko patah tulang belakang pada tingkat yang
sama pada subjek berusia ≥75 tahun (RR = 0,36; 95% CI = 0,25-0,53) seperti pada subjek yang
berusia 75 tahun (RR = 0,30; 95% CI = 0,22-0,41; interaksi nilai-P = 0,482). Lebih lanjut, efek
pada fraktur nonvertebral adalah serupa pada orang berusia >75 tahun (RR = 0,84; 95% CI =
0,63-1,12) dan <75 tahun (RR = 0,78; 95% CI = 0,63-0,96; interaksi P-nilai = 0,642).

13
 Dengan demikian, denosumab adalah pengobatan yang efektif untuk mencegah patah
tulang belakang dan pinggul pada orang tua. Hasil ini berbeda dengan bifosfonat di mana tidak
ada pengurangan yang signifikan dalam risiko patah tulang pinggul yang dapat ditunjukkan
untuk risedronate dan asam zoledronat pada orang tua, meskipun, seperti yang disebutkan, ini
mungkin dijelaskan oleh kurangnya kekuatan statistik dalam analisis subkelompok ini. Namun,
tergoda untuk berspekulasi bahwa pengamatan pengurangan fraktur panggul dengan
denosumab ini disebabkan oleh mekanisme kerjanya, yang berbeda dari mekanisme aksi
bifosfonat, dengan efek berbeda pada tulang kortikal. Porositas kortikal memang merupakan
salah satu penentu utama risiko patah tulang nonvertebral, termasuk risiko patah tulang
pinggul.

Strontium ranelate
Kemanjuran antifracture dari strontium ranelate, yang memiliki dua mode aksi yaitu
meningkatkan pembentukan tulang dan mengurangi resorpsi tulang, didirikan oleh dua
percobaan: percobaan Intervensi Terapi Osteoporosis Tulang Belakang (SOTI) (usia rata-rata
= 69,3 tahun) dan Pengobatan Osteoporosis perifer (TROPOS; usia rata-rata = 76,7 tahun) .

Analisis gabungan yang direncanakan dari SOTI dan TROPOS dilakukan oleh Seeman et al
untuk mengkonfirmasi hasil ini pada pasien berusia ≥80 tahun (usia rata-rata = 83,5 tahun).
Setelah 3 tahun, risiko patah tulang belakang berkurang 32% (RR = 0,68; 95% CI = 0,50-0,92)
dan risiko patah tulang nonvertebral berkurang 31% (RR = 0,69; 95% CI = 0,52-0,92 ). Setelah
5 tahun, risiko patah tulang belakang berkurang sebesar 31% (RR = 0,69; 95% CI = 0,52-0,92)
dan risiko patah tulang non-vertebral berkurang sebesar 27% (RR = 0,73; 95% CI = 0,57-0,95)
. Jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah patah tulang belakang dan non-
tebral lebih rendah pada wanita berusia $80 tahun dibandingkan pada wanita yang lebih muda.
Ini karena pengurangan RR yang serupa dari strontium ranelate pada kedua kelompok umur
akan mencegah lebih banyak patah tulang pada kelompok usia yang lebih tua yang memiliki
risiko patah tulang awal yang lebih tinggi. Signifikansi statistik dari pengurangan risiko patah
tulang pinggul tidak tercapai pada kedua percobaan, tetapi analisis ini tidak dirancang untuk
mengukur pengurangan risiko patah tulang pinggul. Jadi, analisis ini menunjukkan
pengurangan yang signifikan dalam risiko patah tulang belakang dan patah tulang belakang
pada orang berusia ≥80 tahun yang diobati dengan strontium ranelate.

Teriparatide
Suntikan teriparatide subkutan harian, analog PTH biosintetik, mengurangi risiko patah tulang
belakang dan nonvertebral, seperti yang ditunjukkan dalam Percobaan Pencegahan Fraktur
(FPT) pada wanita pascamenopause dengan fraktur tulang belakang sebelumnya (usia rata-rata
= 69,5 tahun) .

Analisis subkelompok yang ditentukan sebelumnya dari studi FPT dilakukan pada 2006 oleh
Boonen et al untuk menyelidiki efek teriparatide pada orang berusia ≥75 tahun (usia rata-rata
= 78,3 tahun). Dalam subkelompok ini, 5,2% pada kelompok teriparatide dan 15,1% pada

14
kelompok plasebo memiliki patah tulang belakang baru setelah 19 bulan (RR = 0,35; P, 0,05).
Interaksi pengobatan berdasarkan usia tidak signifikan (P = 0,99), menunjukkan bahwa efek
teriparatide tidak berbeda secara statistik pada pasien yang lebih muda dibandingkan pasien
yang lebih tua. Juga pada subkelompok yang lebih tua, 3,2% dari wanita lansia yang
menggunakan teriparatide dan 4,2% pada placebo memiliki fraktur nonvertebral baru (RR =
0,75; P = 0,661). Interaksi pengobatan berdasarkan usia sekali lagi tidak signifikan (P = 0,42).
Efek tidak signifikan pada risiko fraktur nonvertebral pada orang yang sangat tua dapat
dijelaskan oleh sejumlah kecil fraktur nonvertebral pada subkelompok yang lebih tua.
Akibatnya, analisis ini tidak cukup kuat untuk menunjukkan pengurangan yang signifikan
secara statistik dalam risiko patah tulang nonvertebral pada wanita berusia ≥75 tahun atau
untuk mendeteksi perbedaan kecil dalam efek pengobatan relatif pada fraktur nonvertebral
pada subkelompok yang lebih muda dan lebih tua. Kejadian patah tulang pinggul bukanlah titik
akhir utama penelitian ini. Oleh karena itu, usia tidak mempengaruhi kemanjuran teriparatide
dalam mencegah patah tulang belakang dan nonvertebral.

Keamanan obat-obatan osteoporosis

Percobaan fraktur penting yang besar telah menunjukkan bahwa, secara umum, pengobatan
osteoporosis dapat ditoleransi dengan baik, dengan efek samping yang cenderung ringan
hingga sedang. Untuk tinjauan mendalam tentang reaksi merugikan pada osteoporosis
pascamenopause, penelitian ini mengacu pada beberapa tinjauan umum baru-baru ini. Namun,
ada data terbatas tentang bagaimana ini berlaku untuk populasi yang sangat tua. Masalah
mengenai terapi obat pada manula termasuk berkurangnya penyerapan usus, metabolisme dan
ekskresi obat, gangguan bersamaan, polifaritas dan ketidakpatuhan terapeutik. Misalnya,
penuaan dikaitkan dengan penurunan fungsi ginjal. Karena ~ 50% dari bifosfonat
diekskresikan oleh ginjal, gangguan fungsi ginjal dapat mengakibatkan akumulasi bifosfonat,
yang berpotensi mempengaruhi kemanjuran dan keamanannya.

Pada bagian selanjutnya, bukti yang tersedia tentang keamanan terapi osteoporosis
farmakologis yang tersedia saat ini pada orang tua dibahas. Tabel 2 merangkum efek samping
paling relevan yang dilaporkan dalam uji klinis pada populasi ini. Terapi antiresorptif juga
dapat dikaitkan dengan efek samping yang sangat jarang tetapi parah, seperti fraktur femur
atipikal dan osteonekrosis rahang. Sepengetahuan penulis, tidak ada bukti bahwa peristiwa ini
secara independen terkait dengan usia.

Alendronate
Analisis post hoc dari FIT-I pada wanita pascamenopause berusia ≥75 tahun dan analisis
gabungan dari kedua kelompok FIT tidak melaporkan data keamanan pada orang yang sangat
tua. Dalam uji coba Axelsson et al pada wanita dengan usia rata-rata 82,4 tahun, efek samping
seperti esofagitis, dispepsia, dan asam lambung tidak lebih umum pada kuartil usia yang lebih
tinggi daripada kuartil usia yang lebih rendah.

15
Risedronate
Wanita berusia ≥80 tahun dalam uji coba HIP51 memiliki insiden kematian yang sedikit lebih
tinggi, efek samping serius lainnya, dan penarikan karena efek samping dibandingkan dengan
wanita yang lebih muda. Namun, frekuensi keseluruhan dan jenis efek samping, termasuk yang
melibatkan saluran pencernaan bagian atas, serupa pada kelompok risedronate dan plasebo,
tanpa memandang usia. Selain itu, pada wanita berusia ≥80 tahun dalam analisis gabungan dari
uji coba VERT-NA, VERT-MN, dan HIP, efek samping serupa pada kelompok risedronate dan
plasebo. Bahkan pada orang yang sangat tua dengan penyakit saluran pencernaan aktif pada
awal atau pada aspirin, obat antiinflamasi non-steroid, atau inhibitor pompa proton, kejadian
efek samping gastrointestinal atas adalah sama pada kedua kelompok perlakuan.

Dengan demikian, menurut data ini, bifosfonat oral ditoleransi dengan baik pada orang yang
sangat tua dan, bahkan pada mereka yang berisiko tinggi terhadap kejadian gastrointestinal,
tidak terkait dengan peningkatan frekuensi kejadian buruk ini dibandingkan dengan plasebo.
Namun, dalam praktik klinis, pengobatan dengan bisfosfonat oral mungkin menantang pada
orang yang sangat tua, karena instruksi asupan ketat (misalnya, untuk tetap tegak selama
setidaknya 30 menit setelah minum obat) mungkin sulit untuk lansia yang mengalami
gangguan fisik atau kognitif. Sementara, seperti yang disebutkan, data dari RCT menunjukkan
bahwa efek samping gastrointestinal dari bisfosfonat oral serupa pada orang yang lebih tua dan
lebih muda, pemberian yang tidak tepat meningkatkan risiko efek samping ini. Selanjutnya,
obat osteoporosis oral (bersama dengan suplemen kalsium dan vitamin D) meningkatkan beban
pil pada lansia, yang dapat menyebabkan kepatuhan yang lebih rendah. Bifosfonat intravena,
seperti asam zoledronat, merupakan alternatif pada orang lanjut usia yang tidak dapat
mentolerir atau mematuhi bifosfonat oral.

Asam zoledronic
Dalam analisis post hoc dari HORIZON-PFT dan RFT pada wanita berusia ≥75 tahun, kejadian
efek samping dan gejala postdosis yang terjadi dalam 3 hari studi infus obat, seperti pireksia,
mialgia, dan penyakit serupa influenza, lebih tinggi dengan asam zoledronic dibandingkan
dengan plasebo. Namun, kejadian efek samping serius dan kematian serupa pada kedua
kelompok pengobatan. Selain itu, peningkatan risiko fibrilasi atrium, disarankan dalam
HORIZON-PFT, yang bisa menjadi perhatian pada orang tua, tidak diamati pada orang yang
sangat tua dengan asam zoledronic.

Dalam analisis post hoc ini, yang mengecualikan individu dengan bersihan kreatinin <30 mL /
mnt, kejadian peristiwa ginjal, seperti peningkatan bersihan kreatinin, serupa pada asam
zoledronat dan kelompok plasebo. Tidak ada data dalam pasien dengan gangguan ginjal berat.
Karena beberapa kasus gagal ginjal akut yang sangat jarang terjadi setelah asam zoledronat,
European Medicine Agency (EMA) menetapkan bahwa terapi ini dikontraindikasikan pada
pasien dengan pembersihan kreatinin <35 mL / menit.

16
Denosumab
Secara umum, denosumab dapat ditoleransi dengan baik oleh subjek dalam percobaan
FREEDOM. Dalam analisis post hoc pada wanita berusia ≥75 tahun, tidak ada perbedaan
signifikan yang dicatat dalam profil keamanan antara subyek yang diobati dengan plasebo dan
denosumab. Insiden efek samping serupa dengan yang dilaporkan untuk keseluruhan populasi
FREEDOM. Selain itu, kemanjuran pengobatan denosumab tidak dipengaruhi oleh fungsi
ginjal; oleh karena itu, manula dengan gangguan ginjal akan mengalami kemanjuran
antifracture yang sama seperti pasien dengan fungsi ginjal normal. Namun, karena penggunaan
denosumab dikaitkan dengan tingginya tingkat hipokalsemia berat pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis lanjut, pemantauan ketat dan penggantian kalsium dan vitamin D
diperlukan untuk menghindari perkembangan hipokalsemia pada pasien ini.

Strontium ranelate
Analisis gabungan SOTI dan TROPOS yang direncanakan pada wanita berusia 80-100 tahun
menunjukkan bahwa strontium ranelate aman mengurangi risiko patah tulang belakang dan
nonvertebral selama 3 dan 5 tahun. Setelah 5 tahun, sakit kepala, kejadian tromboemboli vena
dalam, dan kejang secara signifikan lebih umum pada kelompok strontium ranelate, tetapi tidak
ada kasus reaksi alergi yang dilaporkan. Pengobatan dengan strontium ranelate meningkatkan
jumlah dan kualitas sisa tahun kehidupan. Namun, pada pasien yang lemah sesuai dengan
kriteria Fried et al, Strontium ranelate dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari efek
samping, efek samping yang serius, timbul efek samping, dan dengan penarikan karena efek
samping dibandingkan dengan peserta antara dan nonfrail. Terlepas dari usia, ini bisa
berhubungan dengan komorbiditas, polifarmasi, dan kelemahan itu sendiri.

Temuan baru-baru ini dari peningkatan risiko kejadian jantung, termasuk infark miokard, telah
membatasi penggunaan strontium ranelate pada orang yang sangat tua. Masalah keamanan ini
muncul dari data keamanan baru dari studi klinis tambahan pada osteoporosis pria dan
osteoarthritis. Analisis data kardiovaskular mengarahkan EMA untuk merekomendasikan
perubahan dalam indikasi strontium ranelate. Strontium ranelate tetap menjadi alternatif terapi
yang berguna pada pasien usia lanjut dengan osteoporosis parah yang tidak dapat mengambil
pengobatan osteoporosis lain, tetapi merupakan kontraindikasi pada mereka dengan hipertensi
yang tidak terkontrol, riwayat penyakit jantung iskemik, saat ini atau masa lalu, penyakit arteri
perifer, dan / atau penyakit serebrovaskular.

Teriparatide
Dalam analisis post hoc dari FPT pada wanita berusia ≥75 tahun, tidak ada peningkatan efek
samping pada wanita yang diobati dengan teriparatide dibandingkan dengan plasebo.
Sebaliknya, sakit punggung, katarak, dan pruritus secara signifikan lebih jarang pada mereka
yang diobati dengan teriparatide. Interaksi pengobatan per usia ( ≥75 tahun vs 75 tahun) tidak
signifikan untuk efek samping yang penting. Hanya diare yang dilaporkan lebih sering,
sedangkan katarak, tuli, pruritus, dan penurunan berat badan dilaporkan lebih jarang pada orang
yang lebih tua dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda. Dengan demikian, pada
orang tua, pro-file keamanan teriparatide mirip dengan plasebo. Dalam praktek klinis,

17
kelemahan utama teriparatide adalah biaya dan administrasi subkutan harian, yang mungkin
menjadi beban bagi pasien yang lebih tua.

Ringkasan keamanan obat osteoporosis

Data dari analisis post hoc dan yang direncanakan pada orang yang sangat tua menunjukkan
bahwa terapi osteoporosis yang tersedia saat ini relatif aman, dengan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kejadian sebagian besar efek samping pada kelompok yang diobati
dibandingkan dengan kelompok plasebo. Secara keseluruhan, kejadian efek samping pada
orang tua sangat mirip dengan yang dilaporkan pada populasi umum. Namun, dalam kehidupan
nyata, masalah spesifik seperti komorbiditas dan polifarmasi harus diperhitungkan pada orang
yang sangat tua dan dapat mempengaruhi pilihan terapi.

Kesimpulan
Osteoporosis adalah salah satu kondisi terkait usia yang paling umum dan penyebab utama
risiko patah tulang. Pada usia tua, osteoporosis dan patah tulang osteoporosis cenderung terjadi
pada subset populasi yang lemah. Pengobatan osteoporosis menjadi perhatian khusus pada
lansia karena beban substansial patah tulang osteoporosis dalam hal morbiditas, mortalitas, dan
biaya ekonomi.

Tidak pernah ada kata terlambat untuk mengobati osteoporosis, bahkan pada pasien usia lanjut
dengan tingkat osteoporosis yang paling parah dan yang sudah mengalami patah tulang
osteoporosis. Suplemen kalsium dan vitamin D merupakan komponen penting tetapi tidak
cukup untuk penatalaksanaan osteoporosis di usia tua. Menambahkan pengobatan osteoporosis
tampaknya aman dan mengurangi risiko patah tulang bahkan lebih, setidaknya pada orang yang
lebih tua dengan osteoporosis yang didokumentasikan dan untuk patah tulang belakang, dan
mungkin juga untuk patah tulang pinggul. Pengobatan osteoporosis bahkan mungkin lebih
efektif pada pasien usia lanjut yang lemah dengan osteoporosis yang terdokumentasi
dibandingkan pada pasien yang lebih muda, dengan lebih banyak patah tulang yang dihindari
dan bahkan jumlah yang lebih rendah untuk diobati, yang pada akhirnya menyebabkan
berkurangnya morbiditas dan bahkan mortalitas.

Penyingkapan
Penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini.

18