NYERI KEPALA

Type Tension Headache

Co-Assistant SMF Neurologi
RSUD Cibitung, Kabupaten Bekasi
 • Nama : An A

• Jenis Kelamin : Laki - laki

• Usia : 17 tahun

• Agama : Islam

• Alamat : Serang baru, bekasi

• Pendidikan : SMA

• Status : Belum Menikah

A. IDENTITAS PASIEN • Cekat Tangan : kanan / kiri

• No. RM :

• Tgl. Masuk RS : 12 Agustus 2019

Your Logo or Name Here 2

Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala belakang seperti ditusuk-tusuk sejak 1 bulan SMRS.

Keluhan Tambahan:
Mual

Your Logo or Name Here 3

 B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit
Sekarang Nyeri kepala berkurang Hipertensi : disangkal Keluarga Riwayat
Pasien datang ke RSUD Kabupaten apabila pasien tiduran.
Diabetes melitus : Pengobatan
Bekasi dengan keluhan nyeri kepala Pasien terdapat mual, dan
muntah tidak ada. Pasien disangkal Tidak ada.
seperti ditusuk-tusuk sejak 1 bulan Pasien memiliki kebiasaan
SMRS tetapi semakin memberat selama ini minum obat Sakit jantung:disangkal mengkonsumsi bodrex
sejak 2 minggu SMRS. Nyeri kepala bodrex dan pergi ke klinik
Traumakepala: (paracetamol dan kafein)
dari bagian depan, leher, hingga ke tetapi tidak ada perbaikan.
Kejang dan demam disangkal
pundak pasien terasa berat. Nyeri
kepala tidak diperberat oleh apapun disangkal. Riwayat trauma Kejang/epilepsi:
karena pasien merasakan terus- disangkal. Pusing seperti disangkal
menerus. berputar-putar disangkal.
Your Logo or Name Here 4
Pusing apabila terkena
cahaya disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4 M6 V5
Tanda Vital
• Tekanan darah :110/70 mmHg
• Nadi : 75x/menit
• Pernapasan : 18x/menit
• Suhu : 36,6 0C

Your Logo or Name Here 5

- Kepala : normocephal, rambut berwarna
hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat, isokor
- THT : Sekret (-/-), Deviasi septum (-/-), Mukosa
hiperemis (-/-)
- KGB : Pembesaran KGB pre/retroauricular (-/-)
- Thoraks
o Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada

STATUS
simetris, skar (-)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris

GENERALIS
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat - Abdomen
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V, pada garis Inspeksi : Perut tampak datar
midclavicula sinistra Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea Perkusi : timpani pada keempat kuadran
parasternalis dextra. Batas jantung kiri atas - Ekstremitas
pada ICS V linea parasternalis sinistra. Batas Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
sinistra Your Logo or Name Here 6
Auskultasi: Bunyi jantung reguler normal, murmur (-),
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye: 4, Verbal: 5 , Motorik: 6

Pupil Tanda Rangsang Meningeal

Destra Sinistra
Bentuk Bulat, Bulat, Dextra Sinistra
isokor isokor
Kaku Kuduk - -
Diameter Ø 3 Ø 3 mm
Brudzinski I - -
mm
Laseque - -
Reflek Cahaya + +
Langsung Kernig - -
Reflek Cahaya + + Brudzinski II - -
Tidak Langsung

Your Logo or Name Here 7

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
1. Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Daya pembau Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal
Lapang Pandang Baik Baik
Pengenalan Warna Tidak dilakukan Pemerikaan Tidak dilakukan Pemerikaan
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan Pemerikaan
Arteri:Vena

Your Logo or Name Here 8

3. Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -

Gerakan Bola Mata

 Medial
+ +
 Atas
 Bawah
Ukuran Pupil Ø 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Akomodasi + +
4. Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
+ +
Medial Bawah

Your Logo or Name Here

5. Nervus Facialis

Dextra Sinistra

Mengangkat alis Simetris Simetris

Kerutan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Simetris Simetris

Menyeringai Simetris Simetris

Daya kecap 2/3 lidah depan Tidak dilakukan Pemeriksaan Tidak dilakukan Pemeriksaan

6. Nervus Vestibulochoclearis

Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan Pemeriksaan
Past pointing Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tes bisik Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach Your Logo or Name Here 10
7. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Tidak dilakukan pemeriksaan

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan pemeriksaan
Uvula Tidak dilakukan pemeriksaan
Menelan Tidak terdapat gangguan
Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Mengangkat bahu Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak terdapat deviasi

Fasikulasi Tidak ada
Tremor lidah Tidak ada
Atrofi otot lidah Tidak ada
Your Logo or Name Here
 Anggota Gerak Atas

Dextra Sinistra

Bentuk Eutrofi

Kontur Otot Normotonus Normotonus

PEMERIKSAAN Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

MOTORIK Reflex Bisep + +

Reflex Trisep + +

Your Logo or Name Here 12

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Eutrofi
Kontur Otot Normotonus Normotonus
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Gonda - -
Hoffman - -
Tromner - -
Tidak dilakukan
Rossolimo Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan
Mendel Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Pemeriksaan
Bechterew Pemeriksaan Your Logo or Name Here 13
PEMERIKSAAN
SENSORIK

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas Bawah

Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas Bawah

Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Pemeriksaan
- Ekstremitas Bawah

Your Logo or Name Here 14

FUNGSI VEGETATIF

Miksi Defekasi
Inkontinensia urin - Inkontinensia alvi -
Retensio urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -

Your Logo or Name Here 15

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
LAINNYA
Dextra /Sinistra
Romberg Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Disdiadokokinesis +
Tes Jari Hidung +
Tes Pronasi - Supinasi Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Rebound Phenomen +

Your Logo or Name Here 16

DIAGNOSA KERJA
• Diagnosa Klinis : Cephalgia

• Diagnosa Topis : m. pericarnii, m. trapezius, m sternocleidomastoideus

• Diagnosis Etiologi : Tension Type Headache

DIAGNOSA BANDING
- Cluster Headache
- Migrain
- Vertigo

Your Logo or Name Here

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap.

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg
- Neurosanbe drip

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam

Your Logo or Name Here

Thank You
Kalle Persson
+1 23 987 6554
kalle@email.com
www.fabrikam.com
Customize this Template

Template Editing Instructions

and Feedback

Your Logo or Name Here 20