CASE REPORT

TENSION TYPE HEADACHE

Pembimbing :
Dr. Ijun, Sp.S.

Disusun oleh :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK STASE NEUROLOGI
RSUD KABUPATEN BEKASI
29 JULI 2019 – 31 AGUSTUS 2019
STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1
 STASE NEUROLOGI PERIODE 22 MEI – 30 JUNI 2018

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Aqshal
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 17 tahun
Agama : Islam
Alamat : Serang baru, bekasi
Pendidikan : SMA
Status : Belum Menikah
Cekat Tangan : kanan / kiri
No. RM :
Tgl. Masuk RS : 12 Agustus 2019

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk sejak 1 bulan SMRS tetapi semakin memberat sejak 2 minggu
SMRS. Nyeri kepala dari bagian depan, leher, hingga ke pundak pasien terasa berat.
Nyeri kepala tidak diperberat oleh apapun karena pasien merasakan terus-menerus.
Nyeri kepala berkurang apabila pasien tiduran. Pasien terdapat mual, dan muntah
sebanyak 4x. Pasien selama ini minum obat bodrex dan pergi ke klinik tetapi tidak
ada perbaikan. Kejang dan demam disangkal. Pusing apabila terkena cahaya
disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal
Diabetes melitus : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Trauma kepala : disangkal
Kejang /epilepsi : disangkal

2
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi bodrex (paracetamol dan kafein)

Riwayat Psikososial
Tidak terdapat gangguan atau kelainan

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Vital
Tekanan darah : kanan :110/70 mmHg (MABP : )
Nadi : 75x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,6 0C

D. STATUS GENERALIS
- Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
- THT : Sekret (-/-), Deviasi septum (-/-), Mukosa hiperemis (-/-)
- KGB : Pembesaran KGB pre/retroauricular (-/-)
- Thoraks
o Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada
simetris, skar (-)
Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V, pada garis midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis
dextra. Batas jantung kiri atas pada ICS V linea
parasternalis sinistra. Batas kiri bawah pada ICS VI
linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal

3
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Palpasi :
- Ekstremitas
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

E. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye: 4, Verbal: 5 , Motorik: 6
Pupil :
Destra Sinistra
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tidak Langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal :

cc Dextra Sinistra
Kaku Kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinski II - -

F. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1. Nervus Olfaktorius
Dextra Sinistra
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Daya pembau
pemeriksaan pemeriksaan

2. Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal
Lapang Pandang Baik Baik
Pengenalan Warna Tidak dilakukan Pemerikaan Tidak dilakukan Pemerikaan
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan Pemerikaan
Arteri:Vena

4
3. Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -

Gerakan Bola Mata

 Medial
+ +
 Atas
 Bawah
Ukuran Pupil Ø 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
Konsensual
Akomodasi + +

4. Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
+ +
Medial Bawah

5. Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis Simetris Simetris
Kerutan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Menyeringai Simetris Simetris
Daya kecap 2/3 lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan Pemeriksaan Pemeriksaan

6. Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan Pemeriksaan
Past pointing Tidak dilakukan Pemeriksaan
Tes bisik Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Schwabach

5
7. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus
Arkus faring Tidak dilakukan pemeriksaan
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan pemeriksaan
Uvula Tidak dilakukan pemeriksaan
Menelan Tidak terdapat gangguan
Refleks muntah Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Nervus Assesorius
Dextra Sinistra
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengangkat bahu
pemeriksaan pemeriksaan

9. Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Tidak terdapat deviasi
Fasikulasi Tidak ada
Tremor lidah Tidak ada
Atrofi otot lidah Tidak ada

6
G. PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Eutrofi
Kontur Otot Normotonus Normotonus
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Eutrofi
Kontur Otot Normotonus Normotonus
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Gonda - -
Hoffman - -
Tromner - -
Tidak dilakukan
Rossolimo Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan
Tidak dilakukan
Mendel Bechterew Tidak dilakukan Pemeriksaan
Pemeriksaan

H. PEMERIKSAAN SENSORIK
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah pemeriksaan pemeriksaan

7
 Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah pemeriksaan pemeriksaan
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Pemeriksaan
- Ekstremitas Bawah

I. FUNGSI VEGETATIF
Miksi Defekasi
Inkontinensia Inkontinensia
- -
urin alvi
Retensio urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -

J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAINNYA

Gait dan koordinasi

Dextra /Sinistra
Romberg Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Tes Jari Hidung Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Tes Tumit-Lutut Tidak dilakukan
Pemeriksaan
Rebound Phenomen Tidak dilakukan
Pemeriksaan

DIAGNOSA KERJA
• Diagnosa Klinis : Tension Type Headache episodic frequent

• Diagnosa Topis :-

• Diagnosis Etiologi :

DIAGNOSA BANDING
- Cluster Headache

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 30mg
- Neurosanbe drip

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam