UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

MINI CEX

A. Pengkajian
I. Data Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : Tamban Baru
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 01 Oktober 2018
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2018
No RM : 40xxxx

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 02 Oktober 2018 pukul 16.00 Wita, klien
mengatakan merasa kebas wajah dan nyeri kepala bagian belakang
ketika kepala menoleh dan bergerak dengan nyeri terasa seperti
berdenyut-denyut yang berlangsung menetap dan sekitar 20-30 menit
nyeri menghilang dan skla nyeri 3 (0-10)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan pada tanggal 01 Oktober
2018 sore setelah pulang kerja pukul 17.00 klien istirahat karena
kelelahan dan kemudian pada waktu sore hari pukul 19.00 hari klien
merasa bagian wajah terasa kebas. Kemudian klien dibawa oleh kakak
klien dan istri ke IGD RSUD Dr. Moch Ansari Saleh sekitar pukul 20.00
dan pada pukul 22.00 klien dirawat inap diruang Nilam.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 1 tahun yang lalu tepatnya pada bulan Januari klien
dirawat di RSUD Dr. Moch Ansari Saleh karena Hipertensi, kemudian
pada bulan Maret klien dirawat inap kembali RSUD Dr. Moch Ansari
Saleh karena Hipertensi. Pada bulan Juli klien masuk RSUD Dr. Moch
Ansari Saleh karena Gastritis dan Hipertensi. Pada bulan Agustus, klien
masuk Rumah Sakit Islam karena Hipertensi . Klien juga pernah berobat
untuk mengobati penglihatan klien yang terasa kabur jika merasa
pusing.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa orang tua dan saudara klien memiliki riwayat
Hipertensi.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien
Klien terlihat kooperatif dan tenang,dan terkadang merintih sedikit
nyeri pada kepala bagian belakang. Tinggi badan klien 167 cm, BB
klien 65 kg. Klien dapat beraktivitas tanpa dibantu dengan orang
ataupun alat. Skala aktivitas klien 0.

Ket :
Tingkat 0:Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1:Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4:Sangat tergantung total.

2. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 38,80 C
- SpO2 : 98%

3. Sistem Pernafasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung dan alat bantu nafas.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar ataupun tumor
- Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada kesulitan saat
bernafas dan tidak ada suara nafas buatan
4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungativa normal, arteri carotis teraba kuat, suara jantung klien
(S1,S2) dan CRT < 2 detik.

5. Sistem Pencernaan
Sklera normal, bibir terlihat kering dan sedikit pucat, klien merasa
sedikit kebas pada bagian mulut, abdomen normal, peristaltik usus
20x/ menit.

6. Sistem Indra
- Mata : Penglihatan mata klien normal, klien dapat melihat nama
perawat dengan jarak ± 1 meter namun klien merasa sedikit
kebas pada bagian kelopak mata.
- Hidung: penciuman klien normal, klien dapat membedakan bau
buah, dan tidak terdapat secret.
- Telinga: keadaan daun telinga klien simetris, pendengaran klien
masih bagus, bersih serta tidak ada serumen.

7. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
- Status mental baik

- GCS klien 4,5,6 dengan :

1. Eyes : 4 = spontan
3 = terhadap perintah
2 = terhadap nyeri
1 = tidak ada respon
2. Verbal : 5 = terorientasi
4 = bingung
3 = kata-kata tidak teratur
2 = tidak dapat dimengerti
1 = tidak ada

3. Motorik :6 = mematuhi perintah

5 = melokalikasi nyeri
4 = penarikan karena nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada respon

b. Fungsi Kranial Normal

- Fungsi kranial klien baik
- Saraf kranial :
1. Olfaktorius : respon dan interpretasi bau
2. Optikus : ketajaman visual dan lapang pandang
3. Okulomotor : peregerakan mata ekstraokular
4. Troklearis : pergerakan mata kebawah dan kedalam

5. Trigeminalis : sensasi pada wajah, pergerakan

untuk mengunyah
6. Abdusen : pergerakan mata ke lateral
 7. Fasiali : rasa pada lidah 2/3 anterior
8. Vestibulokokreal : pendengaran dan keseimbangan
9. Glosofaringeus : rasa 1/3 posterior lidah, reflek
tersedak faring
10. Vagus : sensasi faring
11. Asesorius spinal : pergerakan otot trapezius dan
sternokleidomastoideus
12. Hipoglosus : pergerakan lidah saat bicara,
artikulasi suara dan menelan

c. Fungsi Motorik
Skala kekuatan otot Sinistra Dekstra
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh yang dengan mengeliminasi
gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak
melawan tekanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot

8. Sistem Musculoskeletal
Bentuk kepala normal, gerakan lutut dan kaki kuat, gerakan bahu dan
tangan juga kuat.

9. Sistem Integument
Warna kulit sawo matang, distribusi rambut rapi, kebersihan kulit baik,
warna kuku transparan, bentuk cembung, CRT kembali dalam < 2 detik.

10. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, eksresi urine 2-3x sehari,.

11. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan, keadaan kandung kemih
normal dan tidak terdapat penyakit pada sistem perkemihan.

12. Sistem Reproduksi

Laki-laki : bentuk penis normal, lokasi lubang uretra normal, bentuk
skrotum baik dan tidak terdapat pembengkakan apapun.

13. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun.
IV. Analisisa Data
No Analisa Data Etiologi Problem
1 DS : Agen Cedera Biologis Nyeri Akut (00132)
 klien mengatakan merasa kebas
wajah dan nyeri kepala bagian
belakang ketika kepala menoleh dan
menggerakan leher dengan nyeri
terasa seperti berdenyut-denyut yang
berlangsung menetap dan sekitar 20-
30 menit nyeri menghilang dan skla
nyeri 3 (0-10)
DO :
 Klien terlihat sesekali merintih
sedikit nyeri pada kepala bagian
belakang.
 PQRST
P:
ketika menoleh dan menggerakan
leher
Q:
Nyeri terasa berdenyut
R:
Kepala bagian belakang diatas
leher
S:
Skala 3 dengan nyeri ringan (0-10)
T:
Menetap dan hilang sendiri 20-30
menit.

 TTV :
TD : 160/90 mmHg

 Kolaborasi : Injeksi Ketorolak

75mg (3x1)

V. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
VI. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Nursing
No. Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervensi
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan 1. Untuk
b.d agen keperawatan selama 1 x 12 pengkajian mengetahui
cedera jam satu shift dinas nyeri nyeri secara daerah nyeri,
biologis. klien berkurang, dengan komprehensif kualitas, kapan
criteria hasil: termasuk nyeri dirasakan,
- Mampu mengontrol lokasi, faktor pencetus,
nyeri (tahu penyebab karakteristik, berat ringannya
nyeri, mampu durasi, nyeri yang
menggunakan tehnik frekuensi, dirasakan
nonfarmakologi untuk kualitas dan 2. Untuk
mengurangi nyeri, faktor menentukan
mencari bantuan) presipitasi penanganan
- Melaporkan bahwa nyeri 2. Kaji tipe dan selanjutnya
berkurang dengan sumber nyeri 3. Agar
menggunakan untuk mengurangi rasa
manajemen nyeri menentukan nyeri klien
- Mampu mengenali nyeri intervensi 4. Tindakan
(skala, intensitas, 3. Ajarkan kolaborasi untuk
frekuensi dan tanda tentang teknik mengurangi
nyeri) non nyeri
- Menyatakan rasa farmakologi: 5. Meningkatkan
nyaman setelah nyeri napas dala, rasa nyaman
berkurang relaksasi, klien
- Tanda vital dalam distraksi, 6. Agar klien
rentang normal 4. Tindakan mengetahui
kolaborasi tindakan yang
5. Tingkatkan dapat dilakukan
istirahat untuk
6. Berikan mengurangi
informasi nyeri
tentang nyeri 7. Untuk
seperti mengetahui
penyebab keadaan umum
nyeri, berapa klien
lama nyeri
akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyaman
an dari
prosedur
7. Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik

Banjarmasin, 6 Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yosra Sigit Pramono, Ns.,M.Kep) (Muthaharah, S.Kep., Ns)